At angive retningslinjer for brug af røntgen uden for Billeddiagnostisk Afdeling og dermed sikre at lovkravene i Sundhedsstyrelsens bekendtgørelser nr. 669 om ioniserende stråling og strålebeskyttelse og nr. 671 om brug af strålingsgeneratorer overholdes.
At give et overblik over den del af kvalitetsstyringssystemet, der er fælles for alle afdelinger uden for BDA.
Personale, der betjener røntgenapparatur eller assisterer ved gennemlysningsundersøgelser, fra Anæstesiologisk-, Ortopædkirurgisk-, Kirurgisk-, Lungemedicinsk-, Nefrologisk-, og Kardiologisk Afdeling.
SIS: Sundhedsstyrelsen, Strålebeskyttelse
Medicinsk-fysisk ekspert: Fysiker indenfor diagnostisk radiologi ansat i CIMT Medico, der rådgiver om strålebeskyttelse, stråledoser og risiko, samt udfører dosismålinger og -beregninger ved behov
Alle afdelinger, der anvender røntgenapparatur skal have et kvalitetsstyringssystem, der er tilpasset art og omfang af brug og stråleudsættelse. For afdelinger udenfor BDA består kvalitetsstyringssystemet af:
Regionens dokumentsamling, hvor regionale og afdelingsspecifikke dokumenter findes. Relevante dokumenter på VIP, der gælder for alle afdelinger udenfor BDA:
Regionens apparaturregistreringssystem hvori hvert røntgenapparat er registreret under unikt apparaturnummer. Her gemmes eftersyns- og servicerapporter samt udførte modtage- og statuskontroller. Benyttes desuden til fejlmelding af røntgenapparaturet.
Regionens system til dokumentation af månedlige konstanskontroller af røntgenapparater samt registrering og årlige kontroller af blyværnemidler.
Regionens dosismonitoreringssystem af patientdoser. Benyttes til lagring og monitorering af patientdoser. Dog kun for apparatur, der sender undersøgelser i PACS.
Regionens system til tilmelding og dokumentation af undervisning. Benyttes til dokumentation af obligatorisk undervisning i strålebeskyttelse.
Opbevares på VIP, lokalt drev eller andet sted, der er bekendt for strålebeskyttelseskoordinatoren og andet relevant personale.
Enhver medicinsk bestråling skal finde sted under ansvar af en klinisk ansvarlig sundhedsperson, der er speciallæge indenfor relevant speciale med supplerende uddannelse i stråling og strålebeskyttelse. Dette er for at sikre, at enhver bestråling er berettiget, dvs. at fordelene for patienten opvejer ulemperne.
Der skal findes en instruks, der beskriver hvordan der tilknyttes en klinisk ansvarlig sundhedsperson til hver undersøgelse/ behandling, hvor der anvendes røntgen.
Til hvert røntgenapparat skal der være knyttet en af SIS godkendt strålebeskyttelseskoordinator, der er ansat på den afdeling, der bruger røntgenapparatet. Strålebeskyttelseskoordinatoren skal have grundlæggende kendskab til strålebeskyttelse og praktisk erfaring med anvendelse af typen af røntgenapparatur. Strålebeskyttelseskoordinatorens opgave er at være med til at sikre strålebeskyttelsen ved at overvåge og medvirke til at afdelingens og hospitalets vejledninger omkring brug af røntgen og strålebeskyttelse bliver fulgt.
Hvis strålebeskyttelseskoordinatoren udskiftes, skal SIS straks underrettes, evt via den medicinsk-fysiske ekspert.
Alle røntgenundersøgelser skal udføres af faguddannet og instrueret personale.
Personale uden for Billeddiagnostisk Afdeling, der i forbindelse med deres funktion, kan blive udsat for røntgenstråling, eller betjener apparatur, der udsender røntgenstråler ved gennemlysning, skal have gennemgået et obligatorisk teoretisk kursus i grundlæggende strålebeskyttelse. Dvs. læger, sygeplejersker og andet personale, der deltager i teamet omkring patienten under operation, skopi, kateteranlæggelser m.m. hvor der anvendes røntgenudstyr til gennemlysning.
Undervisningen, der normalt gives af den medicinsk-fysiske ekspert, tager 1½ time og skal give personalet en grundlæggende forståelse af stråling, risiko og især de forholdsregler, der kan tages for at beskytte sig selv og andre mod utilsigtet bestråling.
Undervisningen skal genopfriskes hvert 5. år ved at gennemføre et e-learningsmodul eller ved igen at deltage i fremmødeundervisningen.
Fremmødekurser og e-learning tilmeldes via Kursusportalen. Dokumentation for obligatorisk undervisning findes ligeledes i Kursusportalen.
Fremmødekursus:
"NOH-Strålebeskyttelse og betjening af gennemlysningsudstyr uden for Billeddiagnostisk Afdeling"
E-learningsmodul:
Se envidere den regionale vejledning: Røntgenstråling med C-buer og strålebeskyttelse, undervisning for personale udenfor Afdelingerne for Røntgen og Skanning
Alt personale, der er involveret i indstilling og positionering af gennemlysningsudstyret skal have en supplerende undervisning i hvordan apparaturet fungerer, og hvordan man får det bedst mulige resultat af gennemlysningen med den mindst mulige dosis.
Ved nyindkøbt apparatur undervises udvalgt personale af en repræsentant for leverandøren.
Efterfølgende varetages undervisning og instruktionen primært som sidemandsoplæring.
Oplæringen skal dokumenteres.
Det er et ledelsesansvar at sørge for, at kun personer, der har modtaget undervisning, betjener udstyret.
Alt stråleudsat personale skal kategoriseres i forhold til deres risiko for at modtage stråledoser over fastsatte niveauer. Afhængig af kategori skal personale tilmeldes dosisovervågning hos SIS og bære persondosimeter. Kategoriseringen foretages ifølge vejledningen Kategorisering af stråleudsat personale, der arbejder med røntgenapparatur og røntgenundersøgelser
I praksis skal personer typisk dosisovervåges hvis de regelmæssigt (mere end en gang om ugen) udfører, assisterer ved eller på anden vis kræves at være til stede ved undersøgelser og procedurer i rum hvor der benyttes gennemlysning med røntgenapparatur.
Afdelingen sørger selv for tilmelding af relevant personale til dosisovervågning hos SIS og efterfølgende vedligehold og ajourføring af tilmeldingslisten.
Se endvidere vejledningen Persondosimetri - procedurer
Ved enhver brug af røntgenstråling skal både patienter og personale strålebeskyttes optimalt i overensstemmelse med de principper og retningsliner, der er gennemgået ved undervisningen i strålebeskyttelse. Dette indebærer bl.a. korte gennemlysningstider, brug af pulseret gennemlysning, indblænding af strålefeltet m.m. for at mindske dosis til patienten og personalet. For yderligere at mindske dosis til personalet bør personalet holde afstand til patienten under gennemlysningen.
Medicinsk-fysisk ekspert kan kontaktes for nærmere retningslinjer.
Se også vejledningen Strålebeskyttelse
Muligt gravide patienter: Se vejledningen Røntgenundersøgelse af kvinder i den fertile alder, henvisning, visitation og udførelse
Børn: Se vejledningen Børn til radiologiske undersøgelser
Gravide kvinder blandt personalet: Se vejledningen Gravide ansatte udsat for ioniserende stråling
Indkøb af nyt røntgenapparatur og/eller udskiftning af røntgenenheder som følge af nedbrud, kassation m.m. skal foretages i samarbejde med CIMT, herunder den medicinsk-fysiske ekspert.
Før indkøb af nyt røntgenapparatur kontakter afdelingsledelsen for afdelingen, der køber røntgenapparaturet, den medicinsk-fysiske ekspert for vurdering af behovet for korrekt afskærmning af undersøgelsesrum mm. iht. kravene i bekendtgørelserne.
Nyt eller repareret røntgenapparatur kan først benyttes i klinisk drift efter gennemført modtagekontrol, der godkendes af den medicinsk-fysiske ekspert. Modtagekontrol sikres gennemført af CIMT.
Ved nyanskaffelser skal der desuden tilknyttes en strålebeskyttelseskoordinator fra afdelingen. Denne skal godkendes af og registreres hos SIS.
Kontrol af afdelingens gennemlysningsapparatur foretages dels af CIMT eller eksternt røntgenfirma ved årlig statuskontrol og af lokalt personale ved konstanskontrol jvnf. vejledningen Kontrol og eftersyn af røntgenapparatur, udstyr og anlæg. Afdelingen skal indkøbe særligt testudstyr/ fantom for at kunne udføre konstanskontrollen.
Kontrol af blybeskyttelsesudstyr foretages jvnf. vejledningen herunder i samarbejde med BDA: Blygummimateriale, kontrol
Diagnostiske monitorer defineres som monitorer, der anvendes til billeddiagnostik inden for det radiologiske område, hvor der træffes en beslutning ud fra det betragtede, og at dette har en aktiv eller passiv konsekvens. Kontrol af diagnostiske monitorer foretages jvnf. vejledningen: Kontrol af diagnostiske monitorer til røntgen-diagnostik
Enhver drift- og funktionsfejl på røntgenapparatur skal meldes til CIMT Medico gennem registreringssystemet Medusa. CIMT Medico kontakter efterfølgende evt. autoriseret røntgenfirma for reparation m.v. - afhængig af funktionsfejlens type og alvorsgrad. Ved behov for akut hjælp ved nedbrud kontaktes CIMT, se telefonnummer her. Husk at have Medusa-nr. (hvid label på apparaturet) parat.
Når et røntgenapparatur tages permanent ud af drift, skal den medicinsk-fysiske ekspert straks kontaktes for afmelding af apparaturet til SIS. Herefter kan apparaturet bortskaffes efter hospitalets gældende regler for affaldshåndtering.
Se envidere vejledningen: Medicoteknisk udstyr, Indkøb, vedligehold og udfasning
Hvert halve år indkalder BDA til møde med alle strålebeskyttelseskoordinatorerne fra NOH. Den medicinsk-fysiske ekspert deltager også. Her vil der være mulighed for sparring og spørgsmål.
Med højest 15 måneders interval gennemfører CIMT en intern rådgivende auditering af kvalitetsstyringssystemet på afdelinger med røntgenudstyr uden for BDA. Her bliver der fulgt op på dosisovervågning, status på undervist personale, kontrol af blygummi mm. Første punkt ved auditeringen er en opsamling på eventuelle afvigelser og anbefalinger fra sidste audit.
Ved den rådgivende auditering ønskes deltagelse af strålebeskyttelseskoordinatoren samt evt. andre personer med ansvar for dele af implementering og vedligeholdelse af kravene i kvalitetsstyringssystemet.
Auditeringen varsles og auditspørgsmålene sendes til strålebeskyttelseskoordinatoren og afdelingsledelsen på forhånd.
Som afslutning på auditten udarbejdes en auditrapport, der ligeledes sendes til strålebeskyttelseskoordinatoren og afdelingsledelsen. Disse har ansvar for at videreformidle resultater til alt relevant personale i afdelingen og følge op på eventuelle fund.
Den udførte gennemlysning og evt. billedoptagelse tolkes af den ansvarlige operatør/læge. Resultatet dokumenteres i patientens journal i Sundhedsplatformen.
Medicinsk-fysisk ekspert ###NAVN###, ###EMAIL###, ###TELEFON###
Overradiograf ###NAVN###, ###EMAIL###, ###TELEFON###
Udviklings- og kvalitetskoordinator ###NAVN###, ###EMAIL###, ###TELEFON###
Chefradiograf ###NAVN###, ###EMAIL###, ###TELEFON###
Cheflæge ###NAVN###, ###EMAIL###, ###TELEFON###
Afdelingsledelserne for de afdelinger, hvor der anvendes røntgenudstyr har ansvar for at implementere denne vejledning, herunder udpege en strålebeskyttelseskoordinator, kategorisere personale og sikre at relevant personale er undervist og tilmeldt dosisovervågning, samt udføre månedlige konstanskontroller og inddrage CIMT ved nyanskaffelser, fejl- og afmelding af apparatur.
Billeddiagnostisk Afdelings ledelse har sammen med den medicinsk-fysiske ekspert ansvar for at vedligeholde dette dokument, sikre at det opfylder gældende lovgivning, samt at undervise og yde råd og vejledning ved behov.