Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger og plejepersonale i akutmodtagelsen og på de medicinske afdelinger NOH.

Tilbage til top

Definitioner

ATIN

ALAT

CNS-deprimerende stoffer

hepatisk encephalopati grad II

INR

NAPQI

NAC

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Baggrund

Paracetamol optages næsten fuldstændigt efter peroral indgift, og 80-90% metaboliseres i leveren til atoksiske metabolitter. En mindre andel metaboliseres til en potentielt toksisk metabolit: N-acetyl-p-benzoquinonimin (NAPQI), som forårsager levercelleskade og levercellenekrose. NAPQI kan inaktiveres af gluthation, Hovedprincippet i behandlingen af paracetamolforgiftning er at tilføre leveren en gluthationkilde i form af N-acetylcystein (NAC).

Klinik

Initialt (0-12 timer efter indtag) kan der være kvalme opkastning, madlede. Selv efter indtagelse af meget store doser paracetamol vil patienten ofte i første døgn fremtræde upåvirket med stort set normale biokemiske parametre.

Efter den initiale fase følger ofte en symptomfri periode.

Efter 12-48 timer kan der optræde tegn på toxisk hepatitis: enzymstigning, faldende PP/stigende INR, ikterus, smerter under højre kurvatur, kvalme, træthed.

I svære tilfælde ses på 2.-5. dagen tegn på leversvigt med encephalopati, hypoglykæmi, blødningstendens og acidose. ATIN, pancreatitis og myokardienekrose kan forekomme.

Indledning af behandling

Ved mistanke om akut forgiftning (>6 gram, voksne) eller længerevarende overdosering (> 4 gram/døgn) indledes behandlingen umiddelbart. Behandlingen må aldrig forsinkes af anamnese / eller blodprøvetagning
Ved risikopatienter som fx kroniske alkoholikere, leversyge, malnutrierede, patienter i behandling med cytokrom P450-inducerende lægemidler fx carbamazepin, phenytoin og phenobarbital er grænsen for påbegyndelse af NAC behandlingen lavere (>4 gram paracetamol
NAC-infusion påbegyndes straks
Ventrikeltømning med aspiration: hvis der er et kort interval fra indtagelse (< 1 time) og bevaret bevidsthed
Aktivt kul: (0.5 g/kg i 300 ml vand), hvis der er et interval fra indtagelsen på < 4 timer.

Blodprøver ved start og efter 16 timer

S-paracetamol, hæmoglobin, leukocyter, thrombocyter, kreatinin, natrium, kalium, total CO2, amylase, glukose, ALAT, basisk fosfatase, bilirubin og koagulationsfaktorer/INR. A-punktur kontrolleres x 1 dgl ved leverpåvirkning

Ved påvirket ALAT/INR gentages blodprøver som ved start hver 8. time

NB! Acetylcystein kan i sig selv inducere (en måleteknisk) lav PP/høj INR (i størrelsesorden PP fra 0.95 til 0.62).

NAC-behandling

Dosering 1: Bolus over 4 timer: 200 mg NAC/kg legemsvægt

NAC stamopløsning (200 mg/ml) tilsættes i en mængde på 1 ml/kg legemsvægt til isotonisk glukose (alternativt natriumklorid). Samlet volumen 500 ml (husk at fratrække et volumen der svarer til det volumen NAC stamopløsning der tilsættes). Infusionshastighed 125 ml/t

Dosis ved vægt > 110 kg er som ved vægt = 110 kg.

Dosering 2: Efterbehandling over 16 timer: 100 mg NAC/kg legemsvægt

NAC stamopløsning (200 mg/ml) tilsættes i en mængde på 0,5 ml/kg legemsvægt til isotonisk glukose (alternativt natriumklorid). Samlet volumen 1000 ml (husk at fratrække et volumen der svarer til det volumen NAC stamopløsning der tilsættes). Infusionshastighed 63 ml/time.

Stopregel 1 (se forløbsskema)

Hvis der i blodprøverne efter 16 timers NAC-behandling ikke er tegn på hepatocellulær skade (P-ALAT < 70 U/L), samt en P-paracetamol < 0,150 mmol/L, stoppes behandlingen med NAC (efter i alt 20 timers behandling).

Hvis der efter 16 timer er tegn på hepatocellulær skade (P-ALAT > 70 U/L) og/eller en P-paracetamol > 0,150 mmol/L fortsættes behandlingen med NAC ved gentagelsen af Dosering 2. Blodprøver (samme som ved behandlingsstart) måles hver 8. time.

Stopregel 2 (se forløbsskema)

Når der i 3 på hinanden følgende blodprøver (med mindst 8 timers interval) er stigende koagulationsfaktorer (faldende INR) eller stationært niveau, og samtidig normal eller faldende P-ALAT, kan behandlingen stoppes.

Kontakt til hepatologisk specialafdeling, medicinsk afd. A, RH (hepatologisk bagvagt tlf: ###TELEFON###) mhp evt plasmaferese/levertransplantation hvis blot èn af følgende betingelser er til stede:

- Hepatocellulær skade (høj ALAT) og kritisk påvirkede koagulationsfaktorer (INR > 1,6)
- S-creatinin > 300 mikromol/ml
- Metabolisk acidose
- Encefalopati

Hos patienter, der progredierer til hepatisk encephalopati grad II eller mere, er overlevelsen 50%. Ved arteriel pH < 7.3 eller PP < 0.1 (INR > 4) sammen med s-creatinin > 300 mikromol/ml og comagrad III-IV findes mindre end 20% overlevelse. Blod lactat > 3.0 mmol/l forudsiger fatalt spontanforløb.

Anafylaktoid reaktion på NAC

Ved udløsning af en anafylaktoid reaktion med urticaria, kløe, rødme og blodtryksfald under NAC-behandlingen anbefales:

Pausering af NAC-infusionen
inj Tavegyl 2 mg i.v.
inj Solumedrol 80 mg i.v.

Genoptagelse af NAC-infusionen efter 10-15 min

Ved svær anafylaxi, der ikke kuperes med ovennævnte behandling, anbefales peroral Methionin 2.5 mg x 4 dgl. Behandlingen fortsættes styret af INR efter samme kriterier som ved NAC-behandling.

Anamnese

Journalen bør indeholde oplysninger om

Tidspunkt for indtag
Indtaget mængde (retardpræparat?)
Sidemisbrug (f.eks. alkohol)
Evt opkastning
Begyndende symptomer og anden sygdom
Tidsrum fra tabletindtagelse til opstart i antidotbehandling
Samtidig indtagelse af CNS-deprimerende stoffer
Evt risikofaktorer
Intenderet/uintenderet overdosering (ved intenderet: affekt eller suicidalforsøg?)
Vurdering af suicidalfare og behov for fast vagt

Øvrigt

Efterkontrol er ikke nødvendigt
Psykiatrisk tilsyn udføres under indlæggelsen
Alkoholindtag frarådes indtil normalisering af transaminaser
Børn behandles som voksne, dog bruges mindre væskemængde til opblanding (se guideline på dsgh´s hjemmeside)
Gravide behandles som andre, dog under obstetrisk kontrol pga risiko for intrauterin fosterdød