Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Formål
At opnå optimal smertelindring af patienter med hoftenære frakurer.
Behandlingsmålet er beskedne smerter i hvile (NRS/VAS = eller under 3) og acceptable smerter under aktivitet (NRS/VAS = eller under 5).
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter i skadestuen og Ortopædkirurgisk Afdeling samt anæstesilæger og opvågningssygeplejersker på Nordsjællands Hospital, Hillerød.
Der forventes kendskab til vejledningen af fysioterapeuter, operationspersonale og radiografer, der er tilknyttet de ortopædkirurgiske patientforløb samt service-assistenter (kun om hofteseng).
Definitioner
Hoftenært brud = S72.0 – S72.2 (collum femoris (medial fractur), pertrochantær og subtrochantær femurfractur)
Fremgangsmåde
Vejledningen omfatter alle indlagte patienter med hoftenær fraktur i Ortopædkirurgisk Afdeling på NOH, Hillerød.
- Du kan få et overblik over hele smertebehandlingen ved at klikke her:
Kvikguide til smerteplan hoftenære brud 0121.docx - Du kan få et overblik over tidsforløbet i de første timer af indlæggelsen her: Flow Akut Hoftenær Fraktur 0221.pdf
Det præoperative forløb:
Smertebehandlingen påbegyndes ved patientens ankomst, hvor den ortopædkirurgiske læge udløser den smertepakke, der ligger i Best/ord.sættet for patienter med hoftebrud. Pakken indeholder paracetamol og oxycodon - tillige med ondansetron, pantoprazol, vitaminpille, kalciferol dråber (d-vitamin i støddosis), unikalk og lavmolekulær heparin (LMH) samt laksantia (post-operativt).
Den ortopædkirurgiske læge tager stilling til patientens vægt (dosis af opioid), evt. kendt nedsat nyrefunktion, evt. CAVE og patientens tidligere erfaringer med smerter og smertestillende, herunder især delir.
Patienten smertedækkes inden der tages røntgen for at verificere hoftebruddet. Eventuel ventetid til røntgenoptagelsen kan med fordel anvendes til at påbegynde udfærdigelsen af AOP, hvis patienten har et oplagt hoftebrud. Ligeledes er det hensigtsmæssigt at bestille blodprøver og lave POCTtest for COVID inden røntgen.
Den ortopædkirurgiske læge sikrer, at der er en brugbar perifer IV-adgang og helst i den af frakturen modsidige hånd.
Patienten lægges i en ”hofteseng” for at forebygge tryksår (med tempurmadras og venepude) straks efter røntgenoptagelsen, hvis hoftebrud er påvist. Den ortopædkirurgiske læge optager fuld journal og kontakter hurtigst muligt den ortopædkirurgiske mellemvagt og melder patienten. Som en service kan patientens ankomsttid til hospitalet oplyses, da mellemvagten meget gerne skulle nå at vurdere patienten indenfor 4 timer. Mellemvagten laver gennemgang på patienten.
Gennemgangen indeholder:
- Vurdering af røntgen (også rgt af thorax), blodprøver (OBS s-lactat), evt tegn på infektioner.
- Ordination af yderligere blodprøver (fx BS, infektionstal), eller andre udredende undersøgelser (fx CT-scanning)
- Vurdering af tromboseprofylakse og systemiske smertebehandling:
- Tromboseprofylakse (fx pausering af habituel AK eller NOAK-behandling, bridging og plan for genopstart af habituelle behandling)
- Gennemgang og evt justering af ordinationerne i standard smertepakken, OBS evt. nedsat nyre- eller leverfunktion
- Fastlægger behandlingsniveau, hvis dette ikke er gjort af forvagt
- Stiller operationsindikation, laver operationsoplæg og casebestilling
- "trækker" patienten op på snap-board
Herefter kontakter mellemvagten anæstesiologisk bagvagt (telefon 5803), så patienten i fællesskab kan prioriteres på operationsprogrammet. Den fælles prioritering dokumenteres i SP af mellemvagten.
Patienten blærescannes inden hun/han forlader skadestuen, da undersøgelser har vist at omkring 82% af patienterne har urinretention. Hvis der står mere end 500 ml urin i blæren, SIK'es patienten.
Når patienten er klar, melder Akutsygeplejersken patienten til opvågningen (telefon 4214). Opvågningen bestiller selv transport. Alle patienter med hoftebrud kører fra skadestuen til opvågningen, uanset om de skal have anlagt blokade eller ej, da anæstesitilsyn og den præ-operative optimering foregår på opvågningen. Inden afgang tjekkes svar på COVID-test: Hvis det er positivt kontaktes opvågningen.
På opvågningen får patienten mulighed for at tale med en anæstesilæge (præ-operativt anæstesitilsyn), og bliver optimeret præoperativt og får anlagt ultralydsvejledt FIC blokade, alternativt epidural blokade. Hvis patienten får anlagt epidural blokade anlægges også et urin-kateter. Både anlæggelsen af det epidurale kateter og urin-KAD dokumenteres i Avatar (SP). Ordinationer i forhold til den præoperative optimering (fx væskeplan) beskrives i anæstesiskemaet. Patienten observeres på opvågningen til den ønskede smertedækning er opnået.
Hvis operation kan foretages hurtigt køres patienten direkte fra opvågningen til operationsgangen. Er dette ikke muligt, vil patienten præ-operativt befinde sig i et ortopædkirurgisk sengeafsnit.
Præoperativt i sengeafsnittet:
Det er væsentligt at plejepersonalet inden operationen
- monitorerer effekten af smertebehandlingen (NRS/VAS) og reagerer ved høj smertescore
- måler de vitale parametre i følge EWS-algoritmen
- holder øje med evt. urinretension ved at blærescanne. SIK'er ved urinmængde over 500 ml i blæren
- foretager mundhygiejne med klorhexidin til de patienter, der ikke selv kan (forebygger pneumoni)
- observerer for evt. delir (CAM-screene).
Ved præ-operative smertegennembrud i sengeafsnittet:
- Ved FICB: Suppler med konventionel smertebehandling og god lejring. Hvis der er flere smertegennembrud og der har været god effekt af det initiale FICB: Kontakt anæstesien mhp genanlæggelse af FICB (genanlæggelse bør først ske 12 timer efter første anlæggelse af FICB)
- Ved epidural blokade: Kontakt opvågningssygeplejerske på telefon 4214 med henblik på smertetilsyn.
Generelt om observationer af patienter med epidural kateter:
OBS tromboseprofylakse og epidural kateter:
- Der må tidligst gives LMH (Klexane/Innohep) 2 timer efter anlæggelse af epiduralkateter
- Der skal minimum gå 12 timer fra indgift af højdosis Innohep/ Klexane (> 3500 IE/ 40 mg sc.) til epidural kateter kan seponeres
Personalet i sengeafsnittet måler EWS i følge EWS-algoritmen, dog minimum 1 gang i hver vagt. Hvis en opvågningssygeplejerske giver smertestillende som bolus måler vedkommende selv blodtryk og puls umiddelbart inden bolus og 20 minutter efter bolusindgift.
Ring gerne til opvågningssygeplejerskerne på telefon 4214, hvis du er usikker eller utryg ved noget og altid ved
- manglende analgetisk effekt (smertegennembrud)
- mistanke om uensartet udbredelse
- accidentiel seponering
Den foretrukne epiduralblanding på sengeafsnittet består af Bubivacain 0,125 med Morfin (post-operativ infusions-hastighed: 4 ml/t). Epiduralblanding og infusionshastighed kan ændres af opvågningssygeplejersken ved smertetilsyn
- Du kan altid stoppe eller slukke for pumpen, fx hvis din patient bliver bevidsthedspåvirket og du mistænker en sammenhæng med den epidurale indgift af smertestillende
- Stop af pumpe: Hold stop/start knappen på pumpen nede indtil 3 bjælker vises i displayet
- Sluk pumpe: Hold tænd/sluk knappen på pumpen nede indtil 3 bjælker vises i displayet
- Du kan altid se hvilket præparat, der indgives med pumpen, ved at krænge tasken af pumpen. Du kan se indløbshastigheden ved at trykke på "næste" indtil antal ml/timen vises
- Antidot til bubivacain med morfin er narcanti (virkningsmekanisme: Modvirker morfinen)
Pludseligt opstået blodtryksfald: Blodtryksfald bør udløse overvejelser om mulig pågående blødning. Følgende handlinger kan være aktuelle i samråd med ortopædkirurgisk læge eller MAT-team:
- Lejring i Trendelenburgs stilling med ilt på næsekateter, evt. indgift af Efedrin 10 mg iv
- Kvantitativ erstatning af eventuel væskemangel, fx hurtig infusion af Ringer
- Opmærksomhed på evt. blødningskilde: Sivning fra cicatricer, hæmatomer eller anden blødningskilde
- Kontrol af væskestatus, elektrolytter, hæmoglobin
- Ved tvivl om blokadens udbredelse kan opvågningssygeplejerske kontaktes
Motorisk blokade af underekstremiteterne
Skal kun undersøges i det ikke opererede ben. Motorisk blokade skyldes delvis blokade af de motoriske nerver i det område, epiduralen påvirker. Hyppigt ses dog også nedsat motorik på grund af det kirurgiske indgreb, almen muskelsvækkelse eller træthed.
Fortolkning:
- Let motorisk svaghed: I samråd med opvågningssygeplejerske eller anæstesilæge kan den epidurale infusionshastighed reduceres eller infusionen kan pauseres indtil passende motorisk evne er genvundet, såfremt den motoriske svaghed antages at skyldes epiduralblokaden og forhindrer en acceptabel mobilisering
- Tiltagende motorisk svaghed stigende til paralyse, evt. med rygsmerter og føleforstyrrelser i underekstremiteterne: Pausering af infusion og akut tilsyn af anæstesilæge til vurdering af kateter displacering subarachnoidalt, spinalt/epiduralt hæmatom eller abces. Hvis tilstanden ikke regredierer indenfor få timer eller der er udtalte rygsmerter vil der være indikation for akut MR scanning
Du kan finde mere om observationer og handlinger ved epidural smertebehandling ved at klikke her Observationer og handlinger ved epidural smertebehandling
Se vejledningen Epidural smertelindring, hvis du er i tvivl om infektion ved indstiks-sted, spinal hovedpine, displacering (blodkar eller spinalt), epiduralt hæmatom og epidural absces.
Operation:
Patienten bedøves i spinal anæstesi, alternativt UA. Hvis patienten har et epiduralt kateter seponeres dette inden overflytning til opvågningen. Hvis patienten har et urin-KAD fjernes dette i opvågningen inden overflytning til sengeafsnittet.
Det postoperative forløb:
Post-operativt handler det mest af alt om at smertebehandlingen tilgodeser en hurtig mobilisering og derfor er monitorering af smerter både i hvile og ved aktivitet væsentlig. Det kan overvejes at supplere smertebehandlingen med NSAID.
Det skal tilstræbes at patienten er trappet ud af den faste behandling med opioider inden udskrivelse.
Patienten udskrives med plan for den fortsatte nedtrapning af smertestillende medicin. Evt link med nedtrapningsskema (farmaceut)
Ansvar og organisering
Overlæge ###NAVN### Anæstesilæge ###NAVN###, Afdelingssygeplejerskerne ###NAVN### (skadestuen), ###NAVN### (opvågningen) og ###NAVN### (sengeafsnit 1551) samt IFS ###NAVN###
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Flow Akut Hoftenær Fraktur 0221.pdf
Kvikguide til smerteplan hoftenære brud 0121.docx