Læger, sygeplejepersonale og fysioterapeuter i Ortopædkirurgisk Afdeling, Nordsjællands Hospital
Anæstesiologisk Afdeling: Opvågningssygeplejersker
Epidural smertebehandling defineres i denne vejledning som epidural indgift af smertestillende via pumpe
Fokus for denne vejledning er at beskrive samarbejdet mellem Anæstesiologisk Afdeling og læger og plejen i Ortopædkirurgisk Afdeling i forbindelse med epidural smertebehandling. Rent praktisk er det opvågningssygeplejerskerne, der kommer på smertetilsyn i afdeling.
En fælles forståelse er vigtig, da Anæstesiologisk Afdeling står for selve smertebehandlingen (epiduralblanding og indløbshastighed), mens ortopædien har ansvaret for patientforløbet, det vil sige relevante observationer, pleje og behandling.
Anlæggelse af epiduralkateter foregår på opvågningen og angives på Avatar i SP og i et procedurenotat.
Sengeafsnittet skal være opmærksomme på at der tidligst må gives klexane/innohep/fragmin (> 3500 IV/40 mg sc.) 4 timer efter anlæggelse af epiduralkateter.
Sengeafsnittet sørger for at patienten har en brugbar IV-adgang, så længe patienten har epidural kateter.
Plejepersonale og fysioterapeuter er under den daglige mobilisering af patienten opmærksomme på føleforstyrrelser og motorisk blokade, der kan have sammenhæng med den epidurale smertebehandling, se også nedenstående afsnit om motorisk blokade. En motorisk blokade kan fx vise sig ved nedsat evne til at styre en underekstremit, en følelse af kraftesløshed eller en beskrivelse af "en vattet fornemmelse" (paræstesier).
Personalet i sengeafsnittet måler EWS i følge EWS algoritmen, dog minimum 1 gang i hver vagt.
Ved behov for indgift af smertestillende som bolus er det opvågningssygeplejersken, der måler blodtryk og puls umiddelbart inden bolus og 20 minutter efter bolus. Hvis der er behov for yderligere målinger aftales dette med plejepersonalet i sengeafsnittet.
Personalet i sengeafsnittet screener for smerter i hver vagt ved hjælp af NRS/VAS. Målingerne dokumenteres i SP. Patientens smerteniveau vil også ofte fremgå af notaterne i SP. Her kan lokalisation og smertens karakter med fordel beskrives, fx dunkende, jagende, borende eller brændende. Opvågningssygeplejersken spørger ved smertetilsyn tillige til smerteniveau og eventuelle smertegennembrud. Disse observationer samt relevante handlinger i relation hertil dokumenteres af opvågningssygeplejersken i Vurderingsskemaet under fanen "Epidural Smertetilsyn". Smerter dokumenteres under Smerter, postoperativ smerte.
Den epidurale smertebehandling bør reducere behovet for opioider og dermed medføre et nedsat forbrug af disse. Det er stamafdelingens ansvar at tilpasse den øvrige smertebehandling.
Plejepersonalet observerer og palperer dagligt gennem plasteret over indstiksstedet for ømhed, der kan skyldes infektion eller overfladisk hæmatom. Derudover sikres at epiduralkatetret er godt fixeret til huden, så det ikke glider ud.
Ved skift af plaster observeres for infektion (rødme, hævelse, varme, ømhed, sekret) og huden afsprittes inden ny steril forbinding anlægges. Indstikstedet må ikke berøres. Ved tegn på, eller mistanke om, lokal eller systemisk infektion kontaktes opvågningssygeplejersken.
Hvis en patient får epidural smertebehandling vil opvågningssygeplejersken af sig selv jævnligt komme på smertetilsyn.
Personalet i sengeafsnittene er altid velkomne til at ringe til opvågningssygeplejersken på telefon 4214, hvis man er usikker eller utryg ved noget og altid ved
Pludseligt opstået blodtryksfald: Blodtryksfald bør udløse overvejelser om mulig pågående blødning. Følgende handlinger kan være aktuelle i samråd med ortopædkirurgisk læge eller MAT-team:
Motorisk blokade af underekstremiteterne
Skal kun undersøges i det ikke opererede ben. Motorisk blokade skyldes delvis blokade af de motoriske nerver i det område, epiduralen påvirker. Hyppigt ses dog også nedsat motorik på grund af det kirurgiske indgreb, almen muskelsvækkelse eller træthed.
Fortolkning:
Kvalme og opkastninger
Kan have mange forklaringer og er som oftest ikke knyttet til epiduralblokaden. Det kan fx være obstipation, ventrikelretention, restsmerter, hypotension, psykisk ubehag og det kirurgiske traume. Kvalme udløst af opioidbehandling er også en mulighed. Behandling planlægges alt efter den tilgrundliggende årsag.
Se vejledningen Epidural smertelindring hvis du er i tvivl om infektion ved indstikssted, spinal hovedpine, displacering (blodkar eller spinalt), epiduralt hæmatom eller epidural absces
Bakteriefiltret fixeres med plaster fx mefix, til patientens hud, så risiko for disconnektion mindskes. Hvis epiduralkatetret bliver skilt ad ved studsen eller filtret kontaktes opvågningssygeplejersken.
Alarmerer pumpen for "højt tryk" skyldes det oftest knæk på slangen. Løs derfor plastret på ryggen af patienten. Prøv at "pifte" (skille) filter fra infusionsslangen kortvarigt - sprit af inden det samles igen. Hvis det ikke virker kontaktes sygeplejersken fra opvågningen.
Batterierne tages ud og skiftes - hvorefter pumpen kører videre uden at skulle kodes om.
Epiduralkatetret bør seponeres indenfor 3-4 dage efter anlæggelse, medmindre andet er aftalt.
OBS! Der skal gå 12 timer fra indgift af klexane/Innohep/fragmin (> 3500 IE/40 mg sc.) til epidural katetret må seponeres. Ved doser > 5000 IE dagligt, skal der gå 24 timer.
Patientens ryg krummes så vidt muligt og epiduralkatetret trækkes ud i en langsom kontinuerlig bevægelse. Det kontrolleres at den blå kateterspids er intakt. Ved modstand i katetret bør man ophøre med at trække i det og tilkalde opvågningssygeplejersken, ligeledes hvis den blå kateterspids ikke er intakt. Seponering dokumenteres i Avatar (SP)
Et evt. urin-kateter kan seponeres samtidigt eller indenfor et par timer efter fjernelsen af det epidurale kateter. Herefter observeres patienten tæt for spontan vandladning og blærescannes, hvis spontan vandladning udebliver.