Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og sygeplejersker på FAM, sengeafdelinger, operationsgang og ambulatorier på Ortopædkirurgisk Afdeling
Fremgangsmåde
Klassifikation af malleolfraktur
###NAVN### (SU, SA, PU, PA), mhp. at vurdere evt. ledsagende ligamentlæsioner og dermed vurdere stabiliteten af den samlede fraktur- og ligament-læsion.
Konservativ behandling af stabile frakturer
Aircast® eller velcrostøvle i 4-6 uger med fuld belastning.
Udislocerede SU2 frakturer med mistænkt medial ligamentskade (hævelse ømhed, misfarvning) behandles med Aircast® eller velcrostøvle og ambulant kontrol efter 5 - 10 dage, hvor der tages vægtbelastet CT af begge ankler (PedCat-scanning)
Viser disse kongruent ankelled, uden øget afstand medialt, fortsættes konservativ behandling med Aircast® eller velcrostøvle i 6 uger i alt.
Præoperativ CT-scanning
Bagkantsfraktur (med mindre den er meget lille)
Pronationsfrakturer
Komminutte eller atypiske frakturer
Operationsindikation
Hovedregel:
- Instabile frakturer (SU3+4, SA2, PA2+3, PU2+3+4)
- Dislocerede frakturer. Oftest accepteres max. 2 mm (hos yngre)
- Mediale frakturer
- Åbne frakturer. sårene vaskes og skylles med store mængder saltvand IKKE højtryksspuling. Dækkes med steril kompression. Husk antibiotika.
Hos ældre og hos diabetikere eller andre med angiopati og/eller neuropati skal konservativ behandling overvejes også ved instabile eller dislocerede frakturer.
Tromboseprofylakse
Alle patienter der indlægges skal have vanlig tromboseprofylakse indtil udskrivelse.
Efter udskrivelse skal patienter der ikke må støtte have tromboseprofylakse indtil fuld støtte tillades. Højrisikopatienter (fx. tidligere DVT/ lungeemboli) skal have tromboseprofylakse i hele immobiliseringsperioden uanset støtte-regime.
Ødemprofylakse
Der foretages som minimum elevation af extremiteten. Om muligt anlægges flowtron og især patienter med øget risiko for sårhelingsproblemer skal have flowtron (fx. grovreponerede frakturer, DM, rygere, alkoholikere eller andre med nedsat blodforsyning).
Et svært disloceret/luxeret ankelled skal AKUT reponeres (før røntgen).
Hvis repositionen ikke kan holdes tilfredsstillende i gipsskinne, er AKUT operation indiceret (førlighedstruende indikation – fasteregler bortfalder).
Reponerede frakturer prioriteres generelt højt på operationsprogrammet, da der ofte kommer stort hæmatom og hævelse/bullae.
Ved kraftig hævelse og især ved bullae-dannelse er intern fixation kontraindiceret (dog kan fibula marvsøm overvejes).
Spændte bullae punkteres ellers lades de urørte. Der anlægges tør sårforbinding uden klæber (fx Vliwasorb®) og kompression med Coban2 Lite® og/eller Flowtron® for at opnå hurtig opheling.
Operationsmetode
Generelt: Hos yngre patienter (<60 år) tilstræbes der anatomisk reposition og absolut stabilitet (kompression over frakturen). Skånsom bløddelshåndtering er meget vigtig.
Eksempel 1 - SU4
Lateralt:
LAG-skrue (kortikalis-skrue 3,5 mm).
Drittelrørs-skinne placeret lateralt (neutralisations-princip) eller posterolateral placering (buttress-princip).
Alternativt kan ved lang spiralfraktur osteosynteres a.m. Wiberg Cedell (cerclager og Wiberg krampe)
Medialt:
LAG-skruer (spongiosaskruer 3,5 mm med kort gevind – evt. 4,5 mm kanyllerede skruer) - ekstra lange korticalis-skruer der går gennem laterale cortex af tibia kan bruges for at få mere kompression.
Ved lille fragment kan overvejes tension-band (k-tråde og cerclage).
Posteriort:
Ved større fragment (mere end ca. 10% af tibias ledflade), foretages CT scanning.
Et større disloceret fragment kan reponeres åbent fx via posterolateral adgang og buttress-skinne eller LAG-skrue(r) isættes. Igennem samme adgang kan laterale malleol også osteosynteres (posterolateral skinneplacering).
OBS: TEST altid stabiliteten af syndesmosen. I sjældne tilfælde kan syndesmosen være gået ved en SU-fraktur.
Test fx med knoglekrog eller lus i fibula og/eller ved udadrotation af fod – se i gennemlysning om afstanden i syndesmosen øges/mediale gap øges.
Eksempel 2 – SA2
Fibula:
Afrivnings-fraktur som osteosynteres efter tension-band princip.Ved stort fragment fx. med skinne med hook (kan evt. fremstilles af drittelrørs-skinne som afbides gennem distale skruehul).Ved lille fragment fx. med k-tråde og cerclage.
Medialt:
Mejsel fraktur som osteosynteres efter buttress-princip – fx. 2 LAG-skruer eller lille skinne (drittelrør)
Eksempel 3 - PU3/4
Fibula:
Osteosynteres hvis frakturen er i distale 1/3 – oftest med 3,5 mm skinne (drittelrør-skinne er kun stærk nok hvis der kan sættes en LAG-skrue).
Syndesmosen stabiliseres med 2 tricorticale skruer (3,5 mm corticalis skruer som POSITIONS-skruer - IKKE LAG).
Hvis mediale malleol eller bagkant osteosynteres (principper som beskrevet ved SU4) kan man evt. nøjes med én syndesmoseskrue.
Syndesmosen skal eksakt reponeres, evt. laves lille antero-lateral adgang for direkte at visualisere repositionen af syndesmosen ("Mercedes tegn"). Gennemlysning med modsatte ankel til sammeligning: Mortise view og True lateral
Eksempel 4 - PA3 (ofte komplicerede tilfælde– kontakt traumespecialist)
Typisk ses komminut fraktur i fibula (som IKKE kan osteosynteres med LAG-princip).
Fibula osteosynteres efter BRIDGING-princip - fx. 3,5 mm skinne (IKKE drittelrørs-skinne).
Syndesmosen stabiliseres med én (evt. 2) syndesmoseskruer. OBS eksakt reposition af syndesmosen (se PU3/4).
Fibula marvsøm kan overvejes.
Vanskelige tilfælde
Fx ved dårlig knoglekvalitet, komminut fraktur, dårlige bløddelsforhold, diabetes, overvægt, rygere, alkoholikere:
- Posterolateral placering af skinne på fibula
- Anatomiske skinner til fibula (fx Synthes® distal fibula plate med mulighed for større antal låseskruer i distale fragment)
- Forstærkning af fibulaosteosyntesen med supplerende K-tråde (1,6mm) op gennem fibula
- Fibula marvsøm (se nedenstående "standard-regime")
- 2 K-tråde (2,5mm) gennem calcaneus, talus og tibia til midlertidig stabilisering (kun patienter over 70 år)
- Ringfixator (Taylor® -ramme) – muligt at bruge som final behandling
- Nødramme
Fibula marvsøm
Hos ældre patienter (70+) med uni-/bi- eller tri-malleolære frakturer overvejes marvsømning. Og især ved comorbiditet (DM, rygning, dårlig blodforsyning, skrøbelige hud/bløddelsforhold) er standardbehandlingen:
- Fibulasøm inkl. 2 "syndesmoseskruer" (om muligt quadricorticale og skruehovederne må/skal ramme sømmet)
- Mediale malleol og eventuelle bagkant lades urørt.
- Postop. anlægges snarest muligt ved gipseteknikker i amb. en circulær crusgips og patienten mobiliseres med fuld støtte.
- Ambulant røntgen kontrol 2 uger postoperativt med omlægning af gips og suturfjernelse.
- Ambulant røntgen kontrol 6 uger postoperativt og evt. walker i yderligere 4 uger.
- Ambulant røntgen kontrol 12 uger postoperativt
Postoperativt regime
Ødembehandling og sårforbinding. Sårforbindingen skal være tør og uden klæber (fx Vliwasorbasorb®). Herefter anlægges kompression med Coban2 Lite®. Dette anlægges på operationslejet og er vigtig for at undgå efterfølgende sårhelingsproblemer. Endvidere flowtron til udvalgte patienter (se ødemprofylakse)
OBS: Anlæg IKKE walker-støvle umiddelbart postoperativt, idet denne nemt kan give trykskader. Patienten skal være vågen (og uden nerveblokade) når walker anlægges, så patienten kan mærke at den sidder godt uden at trykke.
Fuld vægtbæring hvis osteosyntesen skønnes belastningsstabil (god knoglekvalitet og solid osteosyntese).
Hvis syndesmosen er stabiliseret tillades typisk delvis belastning i 6 uger.
Velcrostøvle (eller crus-gå-gips) typisk i 6 uger.
Røntgenkontrol postoperativt og typisk efter 2 og 6 uger.
ALTID CT-scanning med modsidige ankel til sammenligning efter frakturer med syndesmoseruptur for at kontrollere at syndesmosen er på plads.
Syndesmoseskruer fjernes ikke rutinemæssigt. Hvis fjernelse skønnes indiceret da tidligst 12 uger postoperativt.