At sikre en ensartet behandling af patienter med achillesseneruptur i Region Hovedstaden planlæg-
ningsområde Nord.
Sundhedspersonale i Ortopædkirurgisk Afdeling
Achillesseneruptur er en skade, der optræder med tiltagende hyppighed i den vestlige befolkning. Inden for en 10-års periode er incidensen således ændret sig fra 2:100.000 til 15:100.00.
Dette skyldes antageligvis øget sportsaktivitet i amatør segmentet.
Skaden ses overvejende hos mænd i 40-50-års alderen, som dyrker sport med højt indhold af agility(1), excentrisk påvirkning og såkaldt plyometrisk kontraktion (2). En sport som særligt opfylder disse forhold er badminton.
Risikoen er således forhøjet ved kraftig sportsaktivitet , der kombinerer hyppige retningsskift, deceleration og acceleration (extrinsic) med aldersbetinget degeneration/mangelfuld træningstilstand (intrinsic).
Behandling med fluorquinoloner (fx Ciprofloxacin) kan øge risikoen for ruptur.
Rupturen optræder 3-6 cm proksimalt for achillessenens tilhæftning, hvor der beskrives en såkaldt ”watershed zone” med let reduceret blodforsyning og dermed nedsat ernæring.
Diagnosen kan oftes stilles blot ved palpation, hvor der bemærkes en blød defekt i senen. Undersøgelsen indledes med palpation af achillessenen på den raske side.
Palpation bør aldrig stå alene, og skal suppleres med en test af tonus. Da hviletonus ikke kan opretholdes over den læderede sene, vil der oftest ses et relativt tydeligt drop af foden. Dette ses bedst med patienten i bugleje og med 90 grader flekteret knæled. Ved samme lejlighed udføres kompression (squeese) af lægmuskulaturen (Matles Test), hvor der iagttages et reduceret plantarrespons på den læderede side.
Thomsons test foretages også med patienten i bugleje, men på strakte underekstremiteter. Ved denne test foretages ligeledes kompression af lægmuskulaturen. Testen er positiv når der ses et nedsat plantar respons. Denne test må ikke stå alene, da tolkningen kan være variabel.
I enkelte tilfælde, fx ved højt beliggende læsioner, kan ultralydsscanning være en hjælp.
Læsioner af ældre dato (> 1,5 uge) kan evt. udredes med MR-scanning, såfremt der er overvejelser omkring rekonstruktion.
Behandling
Hidtil har kirurgisk og konservativ behandling været relativt ligeværdige; hver med deres fordele og ulemper.
Den seneste litteratur viser, at konservativ behandling kombineret med tidlig indsættende dynamisk træning kan fremvise en, let reduceret komplikationsrate tillige med færre senfølger.
På denne baggrund vælges primært konservativ behandling, således:
Forløbet planlægges således, at patienten overgår til behandling hos kommunale fysioterapeuterne efter 8 uger.
Ved afbandagering 8 uger posttraumatisk, vil langt størsteparten have stor hjælp af støttestrømpe. Sygeplejersken vil opmåle, og instruere patienten i brug af strømpen.
Det kan være en fordel at fortsætte nogle få uger med krykkestokke efter afbandagering.
Det anbefales at anvende sportssko med en god stabil hælkappe. Skoene anvendes både inde og ude de første 4 uger efter afbandagering.
Genoptagelse af løb eller cykling skal først påbegyndes efter forudgående aftale med fysioterapeut.
Cykling kan normalt genoptages efter ca. 12 uger. De første uger skal pedalen placeres sv.t. mellemfoden.
(Det samme aspekt gør sig gældende ved trappegang, hvor hele foden placeres på trappetrinet, frem for forfoden).
Løb kan genoptages efter ca. 14 uger.
Kontaktsport kan genoptages efter 6-9 måneder!
Bilkørsel kan genoptages efter 10 uger (venstre ben) eller 12 uger (højre ben).
Eventuel operativ behandling forbeholdes yngre individer, raske, sportsaktive og uden misbrug (tobak).
Operationen foretages i lokalbedøvelse med patienten i bugleje. Der anvendes hurtigvirkende infiltration i feltet med lidokain 20 mg/ml.
Vasokonstriktor undlades, da dette udløser lokal vævshypoxi ca. 2 timer efter infiltration, og dermed teoretisk set en øget infektionsrisiko.
Incisionen anlægges en anelse medialt i forhold til midtlinieincision. Senen syes på nuværende tidspunkt med ORTHOCORD, som angives at bevare 90% af styrken i 12 uger postoperativt.
Som metode anvendes Krakow sutur, evt. modificeret Kessler sutur.
Det er meget vigtigt at reetablerede peritendinum, hvilket nedsætter risikoen for adhærencer mellem sene og hud. Peritendinum lukkes med Polysorb 2-0. Subcutis lukkes med Polysorb 2-0 og huden med Nylon 3-0.
Præoperativt gives antibiotika.
Efter operationen anlægges cirkulær crus gips med foden i moderat spidsfodsstilling.
2 uger postoperativt møder patienten i ambulatoriet, gipsen fjernes (suturerne fjernes kun hvis cicatricen er helet sufficient) og der anlægges Walker med hælkiler.
De første 2 uger sættes patienten tillige i blodfortyndende behandling.
De efterfølgende 4 uger fjerner patienten kilerne succesivt med 1 kile/uge.
I denne periode må skadelidte støtte efter evne.
1. Agility betyder træning, hvor man styrker kombinationen af balance, koordination, fart, reflekser, styrke og udholdenhed.
2.Plyometrisk kontraktion: kort excentrisk muskelfase (udstrækning mod modstand) afløst af en koncentrisk fase (sammentrækkende).
Patientvejledningen findes på Ortopædkirurgisk Afdelings hjemmeside: http://noh-intranet.regionh.dk/menu/Organisation/Afdelinger/KliniskeAfdelinger/OrtopaedkirurgiskAfdeling/Pjecer.htm
J Foot Ankle Surg. 2013 Sep-Oct;52(5):629-33.
Treatment of acute Achilles tendon rupture in Scandinavia does not adhere to evidence-based guidelines: a cross-sectional questionnaire-based study of 138 departments.
Barfod KW, Nielsen F, Helander KN, Mattila VM, Tingby O, Boesen A, Troelsen A.