Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
At vejlede i diagnosticering og behandling af ascites som en del af det palliative sygdomsforløb.
Målgrupper og anvendelsesområde
Patient og/eller personalegruppe
- Patienter med malign ascites i sygdommens palliative fase
- Læger i i Onkologisk og Palliativ Afdeling
- Plejepersonale i Onkologisk og Palliativ Afdeling
Definitioner
Malign ascites er ophobning af væske i bughulen på baggrund af malign sygdom, fortrinsvis ovariecancer eller gastrointestinal cancer.
Dannelsen af ascites er associeret til peritoneal carcinose og til levermetastasering, samt til lymfeknudemetastaser med reduceret drænage af peritoneal væske.
Ascites kan påvises ved perkussion af abdomen som dekliv dæmpning eller ved abdominal UL (defineret som >100 ml intraabdominal væske).
Ascites kan udtømmes diagnostisk (ascitespunktur) eller terapeutisk (laparocentese med eller uden drænanlæggelse).
Afgrænsning: Ascites associeret med peritoneal carcinose eller ascitesvæske dannet som følge af udbredt levermetastasering med sekundær portal hypertension.
Fremgangsmåde
Indikation
Terapeutisk ascitestømning foretages hos patienter med dessimineret cancersygdom med et eller flere af følgende symptomer: abdominal trykken/udspændthed, abdominale smerter, dyspnøe/hæmmet respiration, hæmmet kredsløb, kvalme, anorexi eller træthed.
Carcinose patienter har ofte også ileus, specielt patienter med cancer ovarii, og symptomerne kan forveksles med ascite symptomer. I tvivlstilfælde bør man foretage oversigt over abdomen.
Diagnostisk ascitespunktur kan desuden foretages, hvis patienten debuterer med ovenstående symptomer og ukendt primærtumor. Ascitesvæske, mindst 100 ml, skal da sendes til patologisk afdeling mhp. fremstilling af ”koagel” således at der kan gøres tumormarkør bestemmelse for belysning af primær tumors udgangspunkt. Hvis diagnostikken alene er et spørgsmål om malign genese eller ej hos en patient med kendt cancer, vil 10 ml ascitesvæske som regel være tilstrækkelig.
Kontraindikationer
• Kendt hæmorragisk diatese. I så tilfælde bør der foreligge P-koagulationsfaktor 2,7,10 (funktionel) < 1,5 INR, B-thrombocyter > 40 x109 /l og APPT< 40 sek..
• Hvis ascites tømning ønskes foretaget, trods risiko for blødning, bør der ved APPT > 40 sek. gives to portioner FFP (frisk frosset plasma) og ved B-trombocytter < 40 x109 /l gives 1 portion thrombocyt koncentrat – 1 time før punktur.
Blodprøver:
Blodprøver, herunder trombocytter, INR og APPT, der er op til 1 måned gamle kan accepteres forud for indgrebet hvis:
- patienten ikke er kendt med hæmorragisk diatese, og der ikke er klinisk mistanke om dette
- patienten ikke for nyligt har fået kemo-stråleterapi der påvirker trombocyttallet
Hvis drænage ønskes foretaget, trods risiko for blødning, er det muligt ved APPT > 40 sek. at give to portioner FFP (frisk frosset plasma) og ved B-trombocytter < 40 x109 /l gives 1 portion trombocyt koncentrat – 1 time før punktur.
Pausering af antitrombotisk behandling (ved udførelse af procedurer med høj eller moderat blødningsrisiko):
- Lavmolekylære hepariner (tinzaparin (Innohep®), enoxaparin (Klexane®), dalteparin (Fragmin®)):
-Terapeutisk dosering (150 – 240 IE/kg): 20 -24 timers pause (undlad en dosis før proceduren).
-Høj profylaksedosis (4000 – 5000 IE): 12 timers pause.
-Lav profylaksedosis (2000 – 3000 IE): proceduren kan foretages umiddelbart efter s/c injektion
- Vitamin K antagonister: warfarin (Marevan®) eller phenprocoumon (Marcoumar®): 4 døgns pause (ellers vælges at fortsatte AK-behandling med tablet Menadion (5 mg) givet 36 timer inden undersøgelsen. INR kontrolleres på undersøgelsesdagen). Behandling genoptages i sædvanlig dosis om aften på undersøgelsesdagen
- Acetylsalicylsyre og NSAID : skal ikke pauseres
- Dipyridamol (Persantin®) : skal ikke pauseres.
- ADP-receptor hæmmere : clopidogrel (Plavix®), prasugrel (Efient®) : 5 dages pause,
- ticagrelor (Brilique®): 3 dages pause, (genopstartes dagen efter undersøgelse). - Trombinhæmmere (dabigatran (Pradaxa®): 3 dages pause
- -ved nedsat nyrefunktion 4 dages pause (genopstartes dagen efter undersøgelse).
- Factor Xa hæmmere (rivaroxaban (Xarelto®), apixaban (Eliquis®): 2 dages pause,
- ved nedsat nyrefunktion 3 dages pause (genopstartes dagen efter undersøgelse).
Rekvisitter
Rekvisitter klargøres af sygeplejerske forud for det aftalte tidpunkt for asicitespunkturen. jf. Utensilier_ascites.pdf
Procedure (ref.1):
1. Patienten (med tømt blære) lejres i rygleje, en smule på venstre side med svagt eleveret hovedgærde (se figur 1.)
2. Vurdering af indstikssted og mængde af ascites gøres ultralydsvejledt hos kræft patienter, pga risiko for indstik i tumorvæv. Indstiksstedet lokaliseres i venstre nedre kvadrant af abdomen, typisk 2/3 mellem spina iliaca anterior superior og umbillicus, (3 cm over og medialt for spina iliaca anterior superior, hvor bugvæggen er tyndest, anbefales anlæggelse hos især adipøse patienter). Ultralydsvejledt kan drænet også lægges i højre nedre kvadrant.
3. Huden desinficeres.
4. Lokalnanæstesi anlægges med lidokain trinvis i hud, muskulatur og bughinde. Aspirer intermitterende til ascites fremkommer. Lokalanæstesi lægges i hud, muskulatur og i peritoneum under aspiration ved indførsel af kanylen.
5. Huden desinficeres på ny. Evt påsætning af sterilt hulstykke (for at lette udførslen af det sterile indgreb) og undgå kontaminering.
6. Sterile handsker påføres.
7. Med skalpel anlægges et lille snit i huden, for at lette indførsel af kateteret.
8. Grisehalekateteret indføres ved fast tryk ind i bughulen i samme retning som kanylen. Når peritoneum perforeres mærkes mindsket modstand. Nålen trækkes let tilbage i kateteret for at undgå tarmperforation og kateteret føres videre ind over nålen, som fjernes.
9. Grisehalekateter fastgøres til huden med hertil særligt Drainfix® plaster og opsamlingspose påsættes.
10. Når udtømning er færdig, trækkes kateteret ud i en hurtig og præcis bevægelse, og indstiksstedet komprimeres med steril forbinding.
11. Grisehalekateteret kan evt blive liggende til næste dag, og må maksimalt ligge i 24 timer, pga risiko for infektion.
12. Ved tapning ud over 5L ascitesvæske, kan der afhængig af patientens kliniske tilstand og se-Albumin, gives infusion af 100ml 20% Humant Albumin i.v., for hver 2 liter yderligere der tappes. Hos cancerpatienter er det sjældent nødvendigt at supplere med albumin, medmindre patienten har lavt albumin. Ved se-Alb < 30 mg/L kan gives 100ml 20% Humant Albumin.
Hvis der opstår symptomer på hypovoluminæmi pauseres tømningen. Hvis patienten er dehydreret kan der behandles med i.v. væsketerapi efter vanlige retningslinier (3).
Ref.: 1
Opfølgning af patienten
Hos patienter med stor ascites produktion og derfor gentagne ascites tømninger er der mulighed for at lægge et permanent dræn i l.a.(4), evt. med subcutan tunnelering for at mindske infektionsrisikoen. Drænet lægges ved mavetarmkirurgisk afdeling.
Behandling af ascites med kemoterapi:
Benyttes ikke p.t. i DK.
ICD-10 koder
DC786A Ascite, malign uden specifikation
Procedurekoder
KJAA00A Perkutan drænage af peritonealhulen, ascitestømning med drænanlæggelse
KTJA10 Laparocentese, ascitestømning uden drænanlæggelse
KTJA10A Ascitepunktur, diagnostisk
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1. Dansk Selskab for Hepatologi. Ascitepunktur. Ugeskr. Laeger. 2003:165;4658-59
2. Keen A, Fitzgerald D, Bryant A, Dickinson HO. Management of drainage for malignant ascite in gynaecological cancer. Cochrane Database
Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):
3. Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: systematic review and
guideline for treatment. Eur J Cancer. 2006 Mar;42(5):589-97. Epub 2006 Jan 24. Review.
4. Chung M, Kozuch P. Treatment of malignant ascite. Curr Treat Options Oncol. 2008 Jun;9(2-3):215-33. Epub 2008 Sep 6. Review.
5. Ginès P, Cárdenas A, Arroyo V, Rodés J.Management of cirrhosis and ascite. N Engl J Med. 2004 Apr 15;350(16):1646-54. Review. No
abstract available.
Bilag
Utensilier_ascites.pdf