Opfølgningsforløb A Forløb Mamma, Onkologisk ambulatorium, NOH

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
 

Formål

At beskrive opfølgningsforløb: A forløb Mamma i Onkologisk Ambulatorium E0862, NOH

At sikre et overblik over patientforløbet for patienter med brystkræft, som kan indgå i et A forløb.  

 

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Sundhedsfagligt personale i Onkologisk og Palliativ afdeling, Nordsjællands Hospital

Kvinder med kræft i brystet i opfølgningsforløb efter år 5 12. måned og frem til år 10 12.måned.

 

Ikke omfattet af Opfølgningsprogrammet A forløb Mamma er patientgruppen:

• <40år
• Primært inoperabel sygdom
• recidiv
• BRCA positive
• Mænd
• TARGIT E

 

Anvendelsesområde: En forløbsoversigt og en arbejdsgangsbeskrivelse for de berørte faggrupper i Onkologisk ambulatorium E0862.

 

Tilbage til top

Definitioner

Opfølgningsprogram beskriver, hvorledes patienter kan følges individuelt, efter afsluttet behandling af kræftsygdommen.(2)

Sundhedsplatformen (SP): Elektronisk patientjournal og elektronisk kommunikationsvej til patienten via E-boks

Mammografi:

• Mammografiscreening: Rutinemæssig screening hvert andet år fra 50 år til 69 år. Indkaldelse sker automatisk. (5)
• Klinisk mammografi: En klinisk mammografi er en kombination af en lægeundersøgelse af brystregionen, en røntgenundersøgelse af brystet (mammografi) og ultralydsskanning eventuelt suppleret med en vævsprøve (biopsi).(4) Bestilles via Best/ord og henvisningsnotat til radiologisk afdeling (4)

 

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Læge:

Ved patientfremmøde:

• Udvælger kontrolpatienter med brystkræft år 6-10 til overgang til A forløb Mamma (Se målgruppe ovenfor for, hvilke patienter der IKKE er omfattet af opfølgningsprogrammet)
• Informerer mundtligt og skriftligt om opfølgningsprogrammet  
• Udlevere patientinformation: ”Opfølgningsforløb efter operation for brystkræft” (bilag 1.)

• Udlevere ”Din opfølgningsplan” (Obs afhængig af +/% antihormonbehandling (bilag 2. eller 3.)
• Udlever arket ”Din Sundhedsfaglige kontaktperson” (bilag 4.)

• I SP Opretter best/ord på ambulant tid om 1 år, i kommentarfelt noteres A forløb Mamma. (Se SP arbejdsgangsbeskrivelse, bilag 5.)
• I SP dokumenteres i smartphrase "ONKOAOPFLG" OBS vigtigt at skrive slut tidspunkt for opfølgningsprogram (Se SP arbejdsgangsbeskrivelse, bilag 5.)
• I SP oprettes Best/ord. på næstkommende kliniske mammografi, hvis dette er relevant (rutinemæssige screeningsmammografi bliver der automatisk indkaldt til)
• Epikrise til egen læge.
• Patienten informeres om, at gå til sekretær i skranken efter endt lægesamtale (Formål: en sikkerhedsforanstaltning af at best/ord er gået igennem) 
• Der er ved at blive rullet mammografiscreening ud for brystkræftopererede kvinder i alderen 70-79 år. Indtil kvinderne sikkert er i dette forløb skal der bestilles screeningsmammografi.

 

Administrativ håndtering af mammografisvar

• Mammografisvar elektronisk håndteres i SP 
• Mammografisvar på papir skal signeres med navn og dato og gives efterfølgende til sekretær, der scanner svar med lægesignatur ind i SP

For patienter der følges med klinisk mammografi med relevant interval iht. DBCG s guidelines.

 

 

Sekretær:

Administrativ arbejdsgang:

• Ved patient i A-forløbs fremmøde i skranken (efter lægesamtale), gives IKKE ny tid, men det kontrolleres, at der foreligger en Best /ord på A-forløb (Formål: en sikkerhedsforanstaltning af at best/ord er gået igennem)
• Behandle Best/ord fra lægen => sætte patienten på ressourcelisten: NOH HIEA0862 Admin-brev med besøgstypen Kontrol 15. Tiden for næste mammografi og år for opfølgningsprogrammets afslutning skal fremgå af smartphrase. (Se eksempel bilag 7) 

 

• Gennemgang af ressourceliste en gang ugentlig og der sendes elektronisk brev til patient (via SP). Patienten bookes til en tid 12 måneder senere (på ressourcelisten). I aftalenotat på bookingen skrives tid for næste mammografi, hvor langt patienten er i forløbet og hvornår Opfølgningsprogrammet afsluttes.

 

• Mammografisvar: 
  • Gennemgang af IMPAX liste (hvorpå svar på screenings og kliniske mammografier fremgår). Sekretær gennemgår listen for hvem der er i A Forløb => listen med makering af pt. i A forløb lægges til en læge i Mammateamet
  • Svar på papir (fra primærsektor)
    • lægges til læge i Mammateamet - på papirsvaret noterer sekretæren A forløb ( => så lægen ved at svaret skal signeres og indscannes)
    • Signeret papirsvar indscannes i SP
  • Lægens gennemgang af lister og papirsvar => Ny Bestord. herefter opfølgning på Best/Ord:  bestilling af klinisk mammografi eller 70+ mammografi

 

Ved telefonisk kontakt med patient:

• Ved telefonisk kontakt fra patienten om behov for udlevering af antihormon tabletter, bookes patienten på NOHHIEA0862 Medicinudlevering til en aftalt dato og tid.
• Ved telefonisk kontakt fra patienten om bekymringer og symptomer eller andre kliniske spørgsmål videre stilles patienten til Akutfunktionen (Akut-sygeplejersken i E0862)

 

Sygeplejerske:

• Udlevere antihormonel behandling ved fremmøde i ambulatoriet => dokumentere dette i Sundhedsplatformen
• Besvare opkald i relation til patientens bekymring og behov => henvise til læge ved sygeplejefaglig vurdering eller tvivl om symptomer på recidiv.
• De sociale, psykiske og fysiske følger af diagnosen og behandlingen af brystkræft bør i videst muligt omfang identificeres og afhjælpes.  
• Patienten bør henvises til relevant genoptræning og rehabilitering.

 

 

DBCG klinisk database:

• Der skal indrapporteres til DBCG at overgang til opfølgningsforløb. Lægen sender en best-ord på "Indberetning DBCG", som sekretæren udfører.

 

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Ledelsen i Onkologisk ambulatorium er ansvarlig for implementering af ovenstående  forløb og arbejdsgange i opfølgningsforløbet.

Implementeringsgruppen (forfattergrp.) er ansvarlig for beskrivelse af arbejdsgange, evaluering af arbejdsgange og justering af opfølgningsforløbet.

 

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

1. SST Opfølgnings for brystkræft. Feb.2015
2. SST Opfølgningsprogrammer for kræftsygdomme 
3. SST Pakkeforløb for brystkræft
4. Kliniskmammografi, Herlev Hospital
5. Mammografiscreening, RegionH

Tilbage til top

Bilag

1. Opfølgningsforløb efter operation for  brystkræft Pt.Info_ A forløb Mamma_NOH_ONKO 1.9.2017.pdf
2. Din opfølgningsplan + antihormon_NOH_9.2017.pdf
3. Din opfølgningsplan % antihormon_NOH_9.2017.pdf
4. NOH_ONKO_SFK_ambulant pt_Print.pdf
5. Læge Arbejdsgangsbeskrivelse læge. A forløb år 6-10. Arbejdagangsbeskrivelse til læge_040917 NOH.pdf
6. Præsentation Oversigt over forløb_A forløb, NOH_4.9.2017.pdf
7. Sekretær Ressource og aftalenotat. Eksempel Bilag_Eksempel på booking i SP_sekretær_ A forløb Mamma,NOH 2017.pdf
8. Undervisningsmateriale om Opfølgningsforløb A, NOH NOH_Oversigt over Opfølgningsforløb_A Mamma_ Undervisning_9.2017.pdf

 

Tilbage til top