Enzymsubstitution hos patienter med pancreas-cancer

 

 At sikre ensartet udredning, diagnosticering og behandling af cancerpatienter med pancreasenzym-insufficiens.

Sundhedspersonale med ansvar for iværksættelse af enzym-substitution i Onkologisk og Palliativ Afdeling, Nordsjællands Hospital

 

Introduktion til problematik

Pancreas producerer dagligt 1,5-3L pancreassaft med fordøjelsesenzymer, hvoraf de vigtigste er Amylase- der fordøjer kulhydrat, trypsin– der fordøjer protein og lipase- der fordøjer fedtstoffer. Lipase produceres kun her.

Hos patienter med pancreascancer kan denne enzymudskillelse være mangelfuld afhængig af tumors størrelse og placering. Mangelfuld enzymsekretion kan skyldes enten aflukning af ductus- og eller vævsdestruktion, hvilket medfører vægttab og fejlernæring grundet malabsorption. Sekretionen af pancreasenzymer bliver dog ikke påvirket før 60 % af den totale længde af ductus er ramt af sygdom (1).

Kliniske symptomer som steatoré optræder først når enzymudskillelsen svarer til 5-10 % af det normale (2). Normal exokrin pancreas funktion er > 200 µg elastase/gram afføring.

Forekomst

Incidensen af pancreas-enzymmangel hos patienter med pancreascancer er ukendt, men formodes at være underdiagnostiseret.

Efter total pancreatoduodenectomi(Whipples operation) er fedtabsorptionen nedsat med mere end 50-60 % (3). Malabsorptionen afhænger af operationens art og varierer fra patient til patient. 25 % af de Whipples opererede har malabsorption (4).

Symptomer

Stort vægttab, der ikke kan forklares af lavt kalorieindtag.

Steatoré: forøgelse af fedtindholdet i afføringen, der bliver mere voluminøs, lysere/kitfarvet og glinsende. Derudover er afføringen ofte grødet, ilderlugtende, flyder ovenpå og kan være vanskelig at skylle ud.

Abdominalt ubehag (oppustethed, smerter efter måltider, øget flatulens, øget ructus)

 

Diagnosticering

Ved diffuse symptomer på exokrin pancreas dysfunktion kan mangel af pancreasenzymer påvises ved en fækal elastase test. Dette er en non-invasiv undersøgelse, der undersøger koncentrationen af fækal elastase i en enkelt afføring. Koncentrationen korrelerer med koncentrationen af duodenale enzymer(5). Patienterne kan op til prøven spise som vanligt, herunder indtagelse af Creon. Testen detekterer moderate til svære tilfælde af malabsorption, hvorimod milde grader af enzymmangel ofte ikke giver sig til udtryk i resultatet.

 

Kriterier for anvendelse af elastasetest

Patienter med uforklaret vægttab.

Patienter med abdominalt ubehag.

Kriterier for opstart af enzymsubstitution uden elastasetest

Klinisk steatoré (6)

Stort vægttab, der anses forårsaget af exokrin pancreasinsufficiens

Bestilling af elastasetest

Der laves best/ord: fæelas (Pancreaselastase). Prøven bestilles som "tages af rekvirenten", så PTB kan printes ud. Afføringsglas kan udleveres til patienten eller tages med det samme, og hvis prøven er bestilt ved ambulant besøg, kan pt selv aflevere prøve og PTB med påført dato på klin. biokemisk afd. Prøven skal være min. på størrelse med en hasselnød. Prøven skal ikke opbevares på køl.

Behandling af exokrin pancreas insufficiens:

Enterokapsel Creon indeholder amylase, lipase, protease.

Virkninger

• Nedsætter fedtekskretion

• Nedsætter afførringshyppighed

• Fastere konsistens af afføring

• Nedsætter abdominalsmerter

• Mindre flatus

• Reducerer fejlernæring og vægttab(6)(7)

 

Formål med behandling

Reduktion af subjektive symptomer, herunder mindske vægttab og øge AT. Hos patienter med pancreascancer og moderat til svær fedt-malabsorption (defineret som <90 % fedtabsorption) havde 50 % effekt af Creon-behandling. Hvorimod patienter med mild fedt-malabsorption ingen effekt havde af enzymsubstitution(3).

 

Initial dosering

• 50.000 til hvert hovedmåltid, 25.000 til mellemmåltider (7,8,9)

• Dosis justeres efter klinisk effekt.

• Ved manglende effekt forsøges med 75.000 til hovedmåltider og 50.000 til mellem måltider (1)

• Maximale dosis er 2.500 IE /kg kropsvægt/måltid (1)

• Kapslen indtages sammen med måltidet ved første mundfuld, ved indtag af flere kapsler til et måltid bør de fordeles igennem måltidet.

 

Behandlingsvarighed

Effekten vurderes efter 14 dages behandling, såfremt der ikke vurderes at være effekt, seponeres behandling.

Såfremt der er effekt af behandlingen, fortsættes denne. Ved pallierende og terminale patienter må behandlingen vurderes i forhold til kostindtag.

Bivirkninger

• Abdominalsmerter,

• obstipation,

• diarré

• Allergiske hudreaktioner.

 

Kontraindikationer

Hypersensitivitet overfor griseprotein

 

Tilskud

Alle patienter med c. pancreatis er berettiget til økonomisk tilskud. Ansøgning om ”enkelttilskud” til Lægemiddelstyrelsen. Det er vigtigt at anføre diagnose og ikke kun symptomer. Blanket findes på Lægeforeningens hjemmeside eller på afdelingerne.

 

1. Venugopal Damerla, Vladimir Gotlieb et.al. Pancreatic Enzyme Supplementation in Pancreatic cancer. www.supportiveOncology. Vol.6.nr.8 nov/dec 2008

2. ###NAVN### J, ###NAVN### P. Human pancreatic exocrine response to nutrients in health and disease, Gut An international Journal of Gastroenterology and Hepatology. Vol.54. July 2005

3. Maldigestion associated with exocrine pancreatic insufficiency: Am J of Gastroent, vol 90, issue 9, sept 1995.

4. Niel M. Ellison, Eric Chevlen et. al. Supportive care for patients with pancreatic adenocarcinoma:symptom control and nutrition. Hematology/onkology clinics of north america 16. 2002 p.105-121

5. John G Lieb, Peter V Draganov: Pancreatic function testing: Here to stay for the 21^st century: World J Gastroenterol 2008; 14(20):3149-3158.

6. Safdi M et al: The effects of oral pancreatic enzymes on steatoré;Pancreas 2006 Aug; 33(2): 156-62

7. Whitcomb DC et al, Pancrelipase Delayed-Release Capsules for exocrine Pancreatic Insufficiency: Am J Gastroenterol 2010 May 25

8.Roberts el al; Enzyme replacement improves survival among patients with pancreatic cancer: Results of a population based study. Pancreatology 2019; 19; 114-121

9. Hendifar el al; Pancreas-Associated Weight Loss, The Oncologist 2019; 24; 691-701. Side 695

Renata Dobrilia, Tina Guina and Zeljoko Krznaric. Nutritional and Pharmalogic Support in Patients with Pancretic Cancer Coll. Antropol. 32.(2008) 2:505-508

Marcus E.Martignoni, Helmut Friess et.al.Enteral Nutrition Prolongs Delayed Gastric Emptying in Patients after whipple operation. The amarican journal of surgery. Vol.180.july 2000.

Tilbage til top