Klientcentreret udredning

• Vurdering inden udgangen af andet indlæggelsesdøgn, eller snarest derefter.
• Udredning under indlæggelse: Behovet beror på, hvorvidt der er funktionsnedsættelse og klinisk relevans. Under indlæggelse vil det tværfaglige team løbende vurdere, om der opstår et behov, som initielt ikke var til stede.
• Efter udskrivelse kan patienten følges ambulant, telefonisk eller ved fysisk fremmøde jf. behovsvurdering, hvor indholdet for vurderingen er målrettet patient- og pårørendes behov.

• Pårørende inddrages under indlæggelses- og rehabiliteringsforløbet jf. vejledningen Informeret samtykke til behandling. Inddragelse af pårørende dokumenteres i SP.

Patient og pårørende involvering

• Patient og pårørende betragtes som centrale i rehabiliteringen og inddrages i det omfang, at det er muligt. Patienten understøttes til at kunne træffe beslutninger på et oplyst grundlag for indsatser og plan for forløb i samarbejde med involverede fagprofessionelle.
• Inddragelse af patient og pårørende kontinuerligt i forløbet, blandt andet i forbindelse med opsætning af tværfaglige målsætninger.
• SCA-metoden til understøttelse af kommunikation.
• Hvis pårørende ønsker at deltage og understøtte selvtræningen instrueres/forevises de udvalgte øvelser/indsatser/opmærksomhedspunkter.
• PPP ved behov.
• Udarbejdelse af eventuel GGOP sker sammen med patienten.

• Når patienten vurderes modtagelig overfor intervention og livstilsændring, gennemføres en fokuseret samtale med patienten.
• Patienten rådgives om sundhedsfremmende tiltag i relation til den aktuelle situation. Dette er rettet mod områder, der især hæmmer patientens kropsniveau, men også områder med betydning for patientens aktivitets- og deltagelsesniveau. Herunder også særlige støtteforanstaltninger, hjemmehjælp, hjælpemidler, boligændringer samt dagcenterfunktion.

• Udfærdiges tværfagligt sammen med patientog pårørende, og revideres ved behov.

• Inden udskrivelse vurderes behovet for ambulant tværfaglig behovsvurdering samt hvornår patienten kan tilbydes dette ved det tværfaglige koordineringsmøde. Vurderingen sker ud fra patientens tilstand og samlede behov. Én fra det neuroonkologiske team sikre indkaldelse ved sekretariatet.
• Der foreligger mulighed for åben indlæggelse jf. vejledningen Åben indlæggelse, Neurologisk Afdeling.
• Patient og pårørende kan ved behov henvende sig til det neuroonkologiske ambulante team – telefonisk eller med fysisk fremmøde til en tværfaglig behovsvurdering.
• Patienten rådgives om sundhedsfremmende tiltag i relation til den aktuelle situation. Dette er rettet mod områder, der især hæmmer patientens kropsniveau, men også områder med betydning for patientens aktivitets- og deltagelsesniveau. Herunder særlige støtteforanstaltninger, hjemmehjælp, hjælpemidler, boligændringer samt dagcenterfunktion.
• Fysio- eller ergoterapeut kontakter ved behov kommunale instanser (visitator, sagsbehandler, kommunale/private terapeuter, praktiserende læge). Kommunen har dog bevillingsretten til støtteforanstaltninger. Disse tiltag skal sikre patienten størst mulig grad af selvstændighed og mulighed for at tage aktiv del i hverdagslivet.
• Det tværfaglige team træffer i tæt samarbejde med patient/pårørende, repræsentant for kommunen og det øvrige neuroonkologiske team beslutning om evt. behov for hospice, alternativt palliativ behandling og støttende foranstaltninger i eget hjem.