Knoglemarvsundersøgelse, udførelse af

 

Målgrupper Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
og anvendelsesområde
Definitioner
 

 Formål

 

•     Diagnostik.

•     At sikre korrekt udførelse af knoglemarvsundersøgelse

•     At forebygge komplikationer og øge patientsikkerheden hos patienter, der skal have udført knoglemarvsundersøgelse

•     At sikre korrekt forsendelse af udtagne prøver

 

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Sundhedsfagligt personale på Nordsjællands Hospital

 

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Indikationer:

Diagnostik og kontrol af sygdomme i knoglemarven (fx cytopeni, cytose, uafklaret M-komponent, langvarig feber af ukendt årsag, visse infektioner f.eks. TB)

Kontraindikationer:

• INR > 3,0
• Trombocytttal <  20 mia/l.

• Infektion i indstiksområdet.

Ved trombocyttal < 20(bortset fra ITP- og TTP-patienter) gives  pt. trombocyt-koncentrat umiddelbart før undersøgelsen.

 

Bestilling af knoglemarvsundersøgelse på Nordsjællands Hospital

 

Bestilles med henvisning gennem SP

 

Visitationskriterier:

Henvisende afdeling sørger for at:

• Informere patienten mundtligt og skriftligt om formålet med indgrebet samt at indhente patientens samtykke til undersøgelsen.
• Give tid til svar efter 10-14 dage
• At skrive oplæg i journalen (skal indeholde indikation for undersøgelsen, komorbiditet samt hvilken sygdom man mistænker. Evt. blodfortyndende medicin)
• Pausere med blodfortyndende behandling iht. skema nedenfor.

Blødningsrisikoen ved knoglemarvsbiopsi betragtes som lav.  Antitrombotisk behandling i forbindelse med elektiv knoglemarvsbiopsi pauseres således efter nedenstående retningslinier.  Se også Antikoagulationsbehandling med Vitamin K-Antagonister (VKA-behandling)

Husk kontakt til kardiolog før indgreb ved behov for eller tvivl om behov for heparinbridging.

###TABEL_1###

Lægens opgaver

Visiterende læge tager stilling til om indikationen er tilstede og om der er indikation for supplerende undersøgelse i form af

• Kromosomanalyse (mistanke om akut leukæmi eller myelodysplasi)
• Flowcytometri (mistanke om lymfom eller leukæmi)

 

Før undersøgelsen sikrer udførende læge følgende:

• Patientens identitet
• At der fortsat foreligger relevant indikation
• At kontrollere på ny om der er indikation for supplerende materiale til knoglemarvsundersøgelse eller flowcytometri
• At forprøverne er i orden og der ikke er kontraindikation for undersøgelsen.
• At blodfortyndende behandling er pauseret korrekt iht. ovenstående skema.
• At afklare om patienten har allergier overfor de elementer der anvendes ved indgrebet
• At patienten informeres påny om
  • Indikationen for undersøgelsen.
  • Indgrebets udførelse og mulige ubehag ved anlæggelse af lokalbedøvelse i form af trykken og smerte og kortvarende jag ned i benene ved marvaspiration
  • Lille risiko for ømhed og smerter ved punktursted de nærmeste dage.

Sygeplejerskens opgaver

Når patienten er visiteret til knoglemarvsundersøgelse, sørger sygeplejerske ved lunge- og infektionsmedicinsk afdeling for at bestille forprøver og informere henvisende afdeling om tidspunkt, så denne kan sikre relevant tid til svar på undersøgelsen. Der fremsendes indkaldelse og informationspjece til patienten.

 

Før selve udførelsen af indgrebet skal sygeplejersken sørge for at følgende remedier er forberedt

 

Udstrygningsglas og glas til knoglemarv og biopsi

På alle glas skrives med blyant cpr.nr,  og henholdsvis ”M ”for marv, ”I” for imprint og ”P” for perifert blod.

Der laves 8 marv glas, 2 imprint glas og 2 perifert blod glas.

På 2 formaldehydglas sættes patientlabel og skrives henholdsvis ”knoglebiopsi” og ”knoglemarv”.

Evt. heparinglas og seddel til kromosomundersøgelse

Evt. EDTA glas og seddel til flowcytometri

Anlæggelse af lokalbedøvelse:

•  farvet klorhexidin 0.5 % og sterile vatpinde
•  lidokain 20 mg/ml med adrenalin i 10 ml sprøjte
•  lang grøn i.m. kanyle(evt lumbalkanyle ved tykt lag subcutant fedtvæv)

Selve prøvetagning af marv og biopsi:

• sterile handsker
• evt sterilt hulstykke
• engangsstiklagen
• spidst skalpelblad
• knoglemarvspunktur sæt ”Traplok” (almindelig længde eller ekstra lang)
• 20 ml sprøjte
• 3 objektglas med runde kanter til udstryg
• 12 objektglas til imprint og udstryg
• 2 formaldehydglas til koagel og biopsi
• Evt. heparinglas til kromosomanalyse
• Evt. EDTA glas til flowcytometri
• Plasterforbinding(gazeforbinding og meporeplaster)

Prøvetagning af perifert øre blod:

• spritswap
• lancet
• vattampon

 Praktisk udførelse:

Patienten lejres i sideleje med fleksion i hofte- og knæled. Spina iliaca  posteriorsuperior (SIPS) lokaliseres og markeres. Der desinficeres x 2 med klorhexidinsprit 0,5 % ca 5 cm omkring afmærkningen.

Anlæggelse af lokalbedøvelse:

Der anlægges 5 – 10 ml lidokain med lang i.m. kanyle. Bedøv først den desinficerede hud med anlæggelse af lille intrakutant depot over planlagt punktursted. Find herefter periost og bedøv med gentagne  injektioner stjerneformet fra centrum og ud i et fem-kronestort område i periosten på SIPS. Under udtrækningen lægges en sidste ml i subcutis. Afvent effekten.

Udtagelse af perifert blod:

Imens der ventes, tages blod fra øreflip og der laves 4 objektglas med udstryg.

Marvaspiration:

Desinficer punkturstedet på ny med klorhexidin. Med skalpel laves en få mm bred incision tangentielt i huden på det ønskede punktursted. Indfør punkturkanylen gennem huden til periosten. Konstater ved at spørge patienten, at kanylen faktisk er på det bedøvede område. Med roterende, pressende bevægelser føres kanylen 1-2 cm ind i compacta til spongiosa nås, idet der sigtes mod spina iliaca anterior superior. Dette erkendes ved en knitrende fornemmelse og mindre modstand. Fjern inderstiletten i kanylen og aspirer hurtigt/kraftigt 5 ml marv i den store sprøjte. Umiddelbart herefter skal prøven udstryges på 8 objektglas og resten i formalinglas. Ved behov for kromosomundersøgelse aspireres yderligere 9 ml til dette. Ved behov for flowcytometri aspireres 6 ml. til dette ( kan gøres i samme seance som den øvrige marvaspiration. Dvs. skal alle undersøgelser udføres aspireres 20 ml). Før der aspireres adviseres patienten om, at der kan komme et kort smertejag i benene. Kanylen lades in situ, evt. blødning holdes tilbage ved at skrue den røde prop på.

Cristabiopsi

Før kanylen yderligere  ca. 2 cm ind med alternerende rotationsbevægelser så der sikres en spongiosabiopsi på ca. 1,5 cm. Længden kan evt. måles med målepinden. Biopsien frigøres ved at indsætte ekstraktionskanylen (”slæden” med den gule ende) helt i bund og herefter fjerne kanyle og ekstraktionskanyle langsomt fra patienten med alternerende rotationsbevægelse.

Knoglestykket fjernes retrogradt fra kanylen ved hjælp af målepinden eller frigøres fra ”slæden” med en kanyle og lægges på et objektglas. På objektglas laves 4 imprints ved at rulle knoglestykket over glaspladen. Herpå fikseres knoglebiopsien i formalin.

Der anlægges tør forbinding og patienten lejres på ryggen i 20 minutter til sikker hæmostase er opnået.

Lægeopgaver efter proceduren

• Udfyldelse af rekvisition i PatoWeb: markér sættet ”knoglemarv” i ”materiale” i dropdownmenuen: Scan et kodemærke for hver materialetype: ”perifert blod”, ”marvudstryg” og ”imprint”.
• Udfyldning af seddel til RH kromosomlaboratorium hvis kromosomanalyse. Glas skal mærkes med navn og cpr.nr.
• Udfyldning af seddel til Herlev hæmatologisk afdeling hvis flowcytometri.Glas skal mærkes med navn og cpr.nr.
• Information til patienten at der er svar på undersøgelsen efter ca 14 dage på rekvirerende afdeling.
• Diktering, eksempel: Knoglemarvsundersøgelse på indikationen xxx. Efter informeret samtykke og i lokal anæstesi gøres knoglemarvsbiopsi og aspiration fra SIPS. Der udtages 5 ml marv og 1,5 cm lang biopsi, samt perifert blod til udstryg. Prøverne sendes til undersøgelse i Patologiafdelingen. Ukompliceret undersøgelse. Der dikteres diagnosekode samt procedurekoderne KTNE20a og KTNE25A.

 

Sygeplejerskens opgaver

• Imprints: Den udtagne knoglebiopsi rulles på ”Imprint”glassene, evt. med et rent objektglas, og kommes derefter i formaldehydglas.
• Den udtagne knoglemarv, ca. 5 ml, tages ud via sprøjte. Der sættes en lille bloddråbe på ”marv”glassene og denne udstryges. Resten kommes i formaldehydglas
• Ved indikation for kromosomundersøgelse og/eller flowcytometri kommes marv i h.h.v. heparin- og EDTA glas før resten kommes i formaldehydglas.
• Periferet blodudstryg (udføres mens effekt af bedøvelse afventes).
• Alle udstrygningsglassene kommes i objektglasholdere, formaldehydglas i plastpose med snoretræk, og det hele samles i en stor pose og afleveres i patologikassen på klinisk biokemisk som fremsender til Patologiafdelingen.
• Efter undersøgelsen påsættes forbinding, og patienten lejres på ryggen i ca. 20  min. Forbindingen tilses herefter og skiftes ved gennemsivning. Ved blødning som ikke er selvlimiterende skal pt. ses af læge.

Svar på undersøgelsen:

Det sikres at patienten har en tid på den henvisende afdeling ca. 14 dage efter undersøgelsen.

Efter undersøgelsen:

Patienten kan opleve smerter/ ømhed i hoften eftersom lokalbedøvelsen aftager efter nogle timer og måske i dagene efter. Der kan derfor tages perifert virkende analgetika, f.eks. paracetamol efter behov.

Forbindingen kan tages af et døgn efter undersøgelsen.

Indikatorer

Andele af patienter, hvor instruksen er fulgt.

Andele af patienter, der får infektion efter indgrebet

 

ICD10-koder

Diagnosekoder : KTNE20A og KTNE25A