Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Formål

At diagnosticere

Synlige vævsforandringer i bronkiesystemet, herunder inflammationsgrad og
Sygdomme i lungevævet vha. relevante vævsprøver (MB = mukosabiopsi, BB = børstebiopsi, TBNAB = transbronkial nåleaspirationsbiopsi, TBB = transbronkial lungebiopsi
Sygdomme i sekret vha. relevant undersøgelse (BL= bronkieskyl, BAL=Bronkioalveolær lavage).

At behandle

Drænere lungeabsces
Fjerne obstruerende sekret
Fjerne mindre fremmedlegemer

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger, sygeplejersker og lægesekretærer

Tilbage til top

Definitioner

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Indikation

Lungeinfiltrater af ukendt ætiologi
Recidiverende eller behandlingsresistente luftvejsinfektioner uden kendt ætiologi
Vedvarende atelektase
Lungeabsces
Bronkiektasier
Pneumoni hos HIV-smittede
Mistanke om TB hos ikke ekspektorerende patient
Vedvarende hoste
Uforklaret vedvarende stridor uden kendt otologisk ætiologi
Hæmoptyse
Mistanke om interstitiel lungelidelse
Pulmonale infiltrater suspekte for malignitet og samtidig relevant biopsitagning mhp. TNM-klassifikation

Kontraindikation

Indikation må opvejes mod risiko for komplikation. Biopsitagning forudsætter, at nedenstående ej forefindes, må konfereres direkte med bronkoskopør, såfremt der er afvigelser INDEN undersøgelsen.

Svær ustabil astma
Ustabil arytmi med behov for akut intervention
Lungeødem
Ustabil angina pectoris
AKS/NSTMI/AMI < 3 mdr.

Biopsitagning er kontraindiceret ved:

Svær kompromiteret koagulationstilstand (trombocytter < 40, INR > 1,7, PP <0.40))
Svær pulmonal hypertention (PAH) vurderet v. CT af thorax eller EKKO-kardiografi
Forsigtighed under respiratorbehandling, obs. risiko for pneumothorax

Relativ kontraindikation for biopsitagning:

Hb < 6.0 mmol/l
Thrombocytter < 100Mia/l
INR > 1.5, PP <0.5

Forundersøgelse

Patienten møder til forundersøgelse i Lungemedicinsk Ambulatorium i ugen før undersøgelsen. Patienten orienteres om undersøgelsen, mundtligt og skriftligt, og der indhentes særskilt informeret samtykke som noteres i journalen. Der forefindes en smartphrase .liabronkoskopiforsamtale, som med fordel kan bruges. Vigtigt er at bedømme, om der er behov for anæstesi vurdering inden (ASA score 3). (1)

For patienter indlagt i Lunge- og Infektionsmedicinsk Afdelings sengeafsnit tilses disse af en læge med kendskab til proceduren, som kort opsummerer indikation for bronkoskopi/indgrebstype/forprøver og sikrer skriftlig/mundtligt informeret samtykke, samt noterer/bestiller ordinationerne.

Forprøver:

Røntgen thorax og ofte CT-thorax, højst 7 dage gamle.
Spirometri (FEV₁ og FVC)
Hæmoglobin, trombocytter, leukocytter, CRP, ioniseret Ca , Basisk phosphatase, ALAT, LDH, Bilirubin, INR, Na, K, Creatinin,
EKG
BT, puls, RF, saturation. Er SAT < 90 %, skal A-punktur foretages, svar vurderes samme dag.

AK-behandling:

For pausering af blodfortyndende inden proceduren se vejledningen fra Dansk selskab for trombose og hæmostase. Bronkoskopi ses som en procedure med intermediær blødningsrisiko, se speciel afsnit 6 retningslinjer for regulering af antitrombotisk behandling og for de nyere præparater, s især tabel 20. (2)

Undersøgelsesdagen

Patienten anbefales at faste og tørste fra kl. 00 på undersøgelsesdagen, og skal som minimum være fastende seks timer før og tørstende to timer før proceduren.

Patienten møder ambulant i ambulatoriet 1 time før undersøgelsen. Patienten anvises en seng og der måles BT, puls og SAT. Der anlægges i.v. adgang. Patienten iklædes hospitalstøj.

For indlagte patienter udføres dette i sengeafsnittet.

Præmedicin:

Der er ikke indikation for præmedicin. I meget sjældne tilfælde kan svært nervøse patienter kan få ordineret:

tabl. Diazepam 10 mg (til patienter med vægt < 50 kg eller/og alder > 80 år gives nedsat dosis: 5 mg, til patienter med respirationsinsufficiens gives ingenting, dvs. 0 mg)

Forberedelse på undersøgelsesstuen

Utensiler lægges frem se bilag Opdækning til bronkoskopi.doc

Beredskab ved interventionskrævende blødning tjekkes se bilag Udstyr ved blødning fra biopsistedet.doc

Ankomst til Undersøgelsesstuen

To sygeplejersker med kompetence i assistance til udførelse af invasiv bronkoskopi, assisterer ved undersøgelsen.

Patienten identificeres efter gældende vejledning Identifikation af patienter og Informeret samtykke til behandling

Samtidig supplerer sygeplejersken 10 min før igangsætning af bronkoskopien sedationen med: Nasal Lidokain-gel 4% (40mg/ml) indgives i begge næsebor til næseboret er fyldt (5 ml).

Sygeplejersken påsætter monitoreringsudstyr (BT-manchet, hjerterytme- og SAT-måler), BT, puls, hjerterytme og SAT kontrolleres og noteres. Sygeplejersken sætter iltkateter med 2 l ilt/min i patientens næse, SAT herefter noteres.

Når alle er klar på stuen udføres “time-out” hvor patient og procedure identificeres.

Umiddelbart før undersøgelsen gives, når lægen er til stede:

Hvis patienten skal have foretaget TBB: 1000 mg Cyklokapron i.v.

Anæstesi:

2,5-7,5mg Midazolam intravenøst, dog reduceret dosis ved påvirket almentilstand, respirationsinsufficiens, vægt mindre end 40 kg og svær imkompenseret leversygdom.

Der suppleres med Midazolam 1-2,5 mg intravenøst ved behov.

Personer med et stort daglig alkoholforbrug og patienter, som er vant til sovemedicin, skal oftest have ekstra Midazolam. Antidoten Flumazenil, som gives 0,1 til 0,2 mg langsomt i.v. skal være klar på undersøgelsesstuen, da Midazolam i sjældne tilfælde kan medføre behandlingskrævende respirationsdepression. Ruben´s ballon skal være inden for rækkevidde.

·25-100ug Fentanyl intravenøst kan gives udfra individuel vurdering. Særligt indiceret til pt. med kendt hoste (dæmper hosterefleksen) og ved behov for biopsitagning. Kan undlades ved kortvarige procedurer, fx BAL uden biopsitagning.

Personer med fast opoidforbrug og stor kropsvægt kan ventes at have behov for større doser fentanyl for at opnå samme virkning. Antidoten naloxon skal være trukket op og kan gives 0,2-0,4mg af gangen som iv. bolus.

Selve proceduren

Skopets distale del smøres med Lidokain-gel 4%. Bronkoskopet indføres transnasalt (kun yderst sjældent transoral gennem beskyttelsesring) til lige over stemmelæberne, hvor der gennem skopet appliceres solution Lidokain 40 mg/ ml, 2 ml + luft, 2 gange = 4 ml.

Herefter ventes til svælget afslappes og stemmelæberne passeres.

Efter passage til trachea suppleres med 2 ml Lidokain 40mg/ml højt i trachea og 1,5 ml Lidokain 40 mg/ml i bifurkaturen samt 1,5 ml Lidokain 40 mg/ml i hver af hovedbronkierne = 6,5 ml.

NB: Max Lidocain dosis er 600 mg, d.v.s. højst 15 ml Lidocain 40 mg/ml.

Bronkoskopien udføres iht. relevante procedurer, se også Dansk lungemedicinsk selskab retningslinje om bronkoskopi.

Patienter, som har fået foretaget TBB under gennemlysning, gennemlyses ved afslutning af proceduren for at vurdere evt. forekomst af pneumothorax. Disse patienter skal have foretaget rtg. af thorax 2-4 timer efter afsluttet procedure, billedet skal vurderes af læge før patienten hjemgår. Ved behandlingskrævende pneumothorax lægges dræn af bronkoskopør.

Rutinemæssigt sendes materiale til D+R, cytologi og evt. us. for TB. Relevante diagnostiske biopsier tages.

Fotodokumentation kan vedlægges journalnotat. Brug procedurenotat og smartphrase: .bronkoskopi

Husk at kode den relevante ydelseskodning

Fleksibel bronkoskopi med biopsi fra trakea eller bronkie: KUGC15

Fleksibel bronkoskopi med biopsi af lunge (TBB): KUGC 18

Bronkoskopisk ultralysdsundersøgelse (EBUS): UXUC62

Bronkoskopi uden biopsi, men med BAL: KUGC 12

Prøvematerialet fremsendes i henhold til nedenstående oversigtsskema.

###TABEL_1###

I alt 2 spidsglas

###TABEL_2###

; & amp; nbsp; &am p;nb sp; ; ; & amp; n

###TABEL_3###

I alt 5 spidsglas

Komplikationer:

Der er almindeligvis ingen komplikationer i forbindelse med undersøgelsen. Letalitet = 0,01%

Larynxspasme kan opstå ved direkte irritation af larynx, trachea eller pharynxslimhinden. Grundig lokalanæstesi og afventning af effekten før passage til trachea er altafgørende.
Blødning fra biopsistedet kan bremses eller formindskes ved indgift af 5 til 10ml isvand eller at give adrenalin 0,1mg/ml 2 ml ad gangen via kateter direkt endobronkialt på blødningsstedet (max 1 mg), evt. inj. Cyklokapron i.v. i refrakte doser a 500 mg, max. 2000 mg ialt. Ved profus blødning fra subsegmentet, hvor TBB blev foretaget, dvs. fra arterielt kar perifert i lungevævet, komprimeres ved straks at indkile skopet i det relevante subsegmentostie og fastholde skopet der i minimum 5 min før evt. retrahering af skopet. Pt. lejres i sideleje på ”blødende side”. Ballon kan indlægges via skopet, skopet kan forsigtigt herefter retraheres og genisættes og koagler i resten af lungen fjernes med Aligatortang; fjern ALDRIG koaglet i det blødende subsegment, det afstødes spontant, når blødningsstedet er ophelet.
Pneumothorax: kontroller efter TBB ved gennemlysning om dette forefindes. Kræver som regel blot observation. Er der akut mistanke om pneumothorax foretages akut røntgen af thorax; ellers foretages dette rutinemæssigt 2-4 timer efter afsluttet undersøgelse før patienten hjemgår. Akut dræn anlægges på undersøgelsesstuen.

Ved behov for akut assistance grundet respirationsinsufficiens eller blødning tilkaldes MAT teamet som vanligt.

Undersøgelsens samlede varighed, dvs. incl. parametre for patientsikkerhed, rengøring og forsendelse af prøver:

1 time

Observation efter proceduren

Patienten observeres på opvågningsstuen
Bronkoskopisygeplejersker er ansvarlige for forsendelse af div. prøver
Følgende noteres og gentages efter behov: SAT, RF, BT, P og bevidsthedsniveau samt
evt. hæmoptyse (er ret almindelig og som regel selvimiterende)

Patienten skal faste og tørste i yderligere i ca. 2 timer efter undersøgelsen på grund af fortsat bedøvelse af svælget og risiko for fejlsynkning herunder.

Herefter kan ambulante patienter få: