Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Definitioner
Tarmiskæmi inddeles overordnet kirurgisk i 2 kategorier:
1) Mekanisk obstruktion af tarm/krøs medførende lokal tarmiskæmi.
2) Underliggende vaskulær årsag medførende tarmiskæmi, f eks arteriel/venøs trombose eller intestinal angina/kronisk iskæmi
Symptomer
Som ved ileus. Typisk pludseligt indsættende, svære abdominalsmerter (kolikagtige til mere konstante), kvalme og/eller opkastning, evt. flatus/afføringsstop, evt. øget abdominalomfang.
Diagnose
CT Abdomen med iv kontrast incl arteriel fase er diagnostisk førstevalg. Ved klinisk ustabil/septisk patient med peritoneal reaktion kan eksplorativ laparotomi uden forudgående billeddiagnostik være indiceret.
Fremgangsmåde
Ved mistanke om tarmiskæmi igangsættes AHA-protokol.
Akutte højrisiko abdominal-kirurgiske (AHA)
Der findes et best-ord sæt på ordinationer.
Præoperativt
● Faste og tørste
● 2 PVK
● Analgetika: initialt p.n. Morfin 2,5-10 mg i.v.
● Antibiotikaprofylakse: Piperacillin/Tazobactam 4g/0,5g i.v. samt
Metronidazol 1,5g i.v.
Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer. (1)
● Væsketerapi (inden prøvesvar 1-2 l Ringer i.v.)
● Ilttilskud ved behov (SAT >93% perifert) (2)
● Præoperative prøver: væske- og infektionstal, koagulationsstatus, type og BAS-test. A-punktur hos den respiratorisk påvirkede patient eller septisk chockerede patient.
● Nasogastrisk sonde anlægges til svagt sug.
● Kateter à Demeure anlægges mhp. timediurese monitorering.
● CT Abdomen angiografi (hvor kontraindiceret: CT uden kontrast)
Hvis mistanke om underliggende malign sygdom suppleres med CT thorax
Skriv sufficient indikation/oplæg til radiolog
● Operationsindikation stilles af erfaren kirurg/ bagvagt
● Ved operationsindikation og planlagt åbent indgreb er der indikation for anlæggelse af epiduralkateter, som udgangspunkt præoperativt men må ikke forsinke det operative indgreb. Aftales med Anæstesiologisk bagvagt. Ved hyperakut kirurgisk behandlingskrævende lidelse kan EPI anlægges postoperativt.
Trombosebehandling: Hvis præ,- eller intraoperativt konfirmeret trombose : Konferér med karkirurgisk afdeling, RH om der findes indikation for karkirurgisk intervention førend opstart behandlingsdosis Innohep 175IE/kg. Ingen kontraindikationer for almindelig tromboseprofylakse Innohep 3.500 som éngangsdosis (3)
● Bilateral stomi-markering ved erfarent plejepersonale.
Intraoperativt: AHA Operativ Strategi ved Tarmiskæmi
Laparoskopi kan anvendes hvis der forventes primær definitiv strategi under hensyntagen til tidligere operationer/cicatriser, dilatationsgrad af tarmgebet og ved forventet indgreb uden tarmresektion.
Laparoskopi kan anvendes i de tilfælde, hvor man forventer mekanisk strangulation af tarm uden forventet behov for resektion. Laparoskopi kan også anvendes, hvor der foreligger mistanke om strangulation / iskæmi, men årsagen er ukendt eller til at be/afkræfte mistanken om iskæmi af ikke-reversibel karakter.
Laparotomi. Alle tilfælde, hvor man forventer resektion indledes med laparotomi.
Primær definitiv strategi: Intraoperativt tager operatør stilling til om iskæmi skyldes strangulation/mekanisk obstruktion eller om der foreligger underliggende vaskulær problemstilling.
Hvis strangulation/mekanisk obstruktion er årsag til iskæmi kan der planlægges anastomosering enten ved primær laparotomi – såfremt patientens fysiologi og komorbiditet tillader det – eller ved re-laparotomi, hvis der anvendes damage control principper.
Hvis patientens fysiologi ikke er derangeret, der foreligger sikkert ophævet strangulation og ingen mistanke om central vaskulær årsag kan definitiv strategi planlægges. Der må anlægges primær anastomose, hvis forholdene tillader. Der tilstræbes håndsyet end-end anastomose am Davos, men anastomose-teknik er afhængig af operatørs præference og de intraoperative muligheder.
Palliativt definitivt indgreb: Tyndtarmsresektion med primær anlæggelse af terminal enterostomi anvendes, hvis ikke det forventes at patientens fysiologi kan genoprettes indenfor få dage og / eller som en definitiv palliativ strategi. Peroperativt noteres længde på tilbageværende/funktionelle orale tyndtarm inklusiv mulighed for sufficient ernæring.
Damage control kirurgi anvendes ved usikkerhed om tarm-vitalitet:
Tyndtarmsresektion med afstapling/blindlukning af tarmender anvendes, hvis det forventes at patientens fysiologi restoreres indenfor 12-24 timer.
Ved planlagte re-laparotomi besluttes om anastomosering er en mulighed eller om definitiv kirurgi består i anlæggelse af enterostomi.
Hvis der påvises/mistænkes underliggende vaskulær årsag til iskæmi og der anvendes damage control principper, skal patienten have foretaget CT angiografi før re-laparotomi, hvis scanning ikke allerede foreligger.
Hvis der påvises/mistænkes central vaskulær okklusion, skal der konfereres med RH karkirurgisk om mulighed for evt re-vaskularisering før definitiv abdominal kirurgi.
Postoperativ dokumentation:
For at ensrette operationsbeskrivelser anvendes skabelonen ”.NOHAHAOP” i Sundhedsplatformen.
Når patienten er afklaret abd,- og karkirurgisk set, tages stilling til postoperative som nedenfor
Smerteplan:
Epiduralkateter. Hvis Epiduralkateter er kontraindiceret, da
Malfin 20 mg x 2 dagligt, justeres ud fra patientens smertescore.
Tbl. Magnesia 1 g x 2 dagligt til sikker tarmfunktion
Pamol 1 g x 4 p.o.
Ibuprofen 400mg x 4 p.o. (obs. kontraindikationer)
Tbl. Morfin 5-10mg p.o. p.n. x maks. 6
Inj. Morfin 2,5-5mg i.v. p.n. x maks. 6
Tromboseprofylakse: standardregime eller behandlingsregime 175IE/kg
Diverse ordinationer
Tbl. Imozop 7,5mg p.n. til natten
Inj. Ondansetron 4-8 mg i.v. x 4 før måltider
Sonder/dræn/KAD
Nasogastrisk sonde bør seponeres så tidligt som muligt og gerne ved operationens afslutning eller på Opvågningen. Ved svær tarmdilatation og tvivl om, hvorvidt patienten kan beskytte sine luftveje mod aspiration, kan sonde dog bibeholdes og seponeres på Opvågningen efter ekstubation eller i de første dage postoperativt. Der skal dagligt tages stilling til mulighed for seponering.
Kateter à Demeure bibeholdes som udgangspunkt til efter epidural kateter er seponeret. Visse forhold postoperativt (svær sepsis, svært delirøs patient, urinretention) hvor nøjagtig registrering af diureser vurderes essentielt, kan nødvendiggøre forlænget brug af KAD. Der skal dagligt tages stilling til mulighed for seponering.
Kriterierne for seponering af dræn stilles altid af primære operatør og bør følges. Daglig stillingtagen til fortsat drænbehandling.
Væsketerapi og væskebalance
Som udgangspunkt bør patienten inden for 1-3 døgn kunne varetage egen hydrering. Indtil da er intravenøs væsketerapi indiceret. Der er behov for væskeskema, daglig vægt og væsketal postoperativt.
Væsketerapien skal individuelt vurderes og justeres dagligt evt. gange 2 i døgnet. GluKaNa (”Basisvæske”) erstatter som udgangspunkt de normale fysiologiske tab men anden IV væske kan være indiceret. Ved anlæggelse af ileostomi/jejunostomi med stor produktion er tabet oftest NaCl og bør erstattes af isotonisk NaCl.
Ernæring
Såfremt patienten 72 timer postoperativt ikke er begyndt at spise (protraheret paralyse) bør der overvejes alternativ ernæringsvej (parenteral eller sondeernæring).
Der vil være behov for Kostregistrering
Samt Tilsyn ved diætist og evt. CVK-anlæggelse
Mobilisering
Patienten skal mobiliseres fra 1. Postoperative døgn og mobilisering skal generelt være stigende fra dag til dag.
Lungefysioterapi
Udover mobilisering er lungeøvelser vigtige i profylakse mod pulmonale komplikationer. Alle AHA-opererede patienter tilbydes
PEEP-fløjte og træning med denne efter separat instruks
Tilsyn ved lungefysioterapeut