Pancreatitis acuta

 

At understøtte ensartet diagnostik og behandling af patienter med akut pancreatitis. 

Tilbage til top

Læger på Kirurgisk afdeling, Nordsjællands Hospital.

Tilbage til top

Atlanta kriterier: Klassifikation af sværhedsgrad af pancreatitis.

Modificeret Glasgow score: Kriterier for at bedømme alvorlighedsgrad.

Ranson score: Kriterier for at definere sværhedsgrad af pancreatitis.

MRCP: Magnetisk Ressonans-Cholangio-Pancreaticografi.

ERCP: Endoskopisk Retrograd Cholangio-Pancreaticografi - Kikkertundersøgelse af galdevejene og/eller bugspytkirtlen.

Tilbage til top

Årsager

Langt de hyppigste årsager er:

• Galdesten
• Alkohol

Andre årsager inkluderer post-ERCP-pancreatitis, medikamina, hypertriglyceridæmi, hypercalciæmi, infektiøse årsager, autoimmune sygdomme, neoplasier, genetiske mutationer og (kirurgisk) traume.

Kohorte undersøgelser viser at 80-90 % har et mildt forløb, mens de resterende 10-20 % har et svært forløb med mortalitetsrater på 20-40 %. Størst risiko hos ældre, comorbide, adipøse og septiske.

 

Diagnose

Den kliniske diagnose akut pancreatitis stilles ved tilstedeværelse af mindst to af følgende kriterier:

• Akut indsættende øvre abdominalsmerter.
• P-amylase over 3 gange øvre referencegrænse (normalinterval 25-120 U/L).
• Karakteristiske fund (ødem og manglende kontrastopladning i pancreas, tegn på peripancreatisk inflammation eller væskeansamlinger) ved CT med kontrast.

 

Sværhedsgrad (Atlanta klassifikation)

###TABEL_1###

 

Systemiske komplikationer:

1. Organdysfunktion: nyre, lever, lunge

2. Forværring af kronisk sygdom: f.eks. KOL, hjertesvigt

Lokale komplikationer:

1. Peripankreatisk ansamling

 

2. Pankreasnekroser

Andre lokale komplikationer:

3. Abdominal kompartment, tarmiskæmi, ventrikelretention, milt eller portalvene trombose og pseudoaneurisme

 

 

 

Modtagelse af patienten:

 

 

 

Scoringssystemer:

De forskellige scoringssystemer er ligeværdige med persisterende SIRS i prædiktionen af svær pankreatitis og komplikationer og det vil afhænge af lokale præferencer om nedenstående scoringssystemer benyttes.

På afdelingen benytter vi ikke fast Glasgow/Ranson score.

Glasgow score (Alvorlighedsgrad)

Glasgow score anvendes til forudsigelse af sværhedsgrad og definerer ikke sværhedsgraden.

Pt. scores indenfor 24 timer efter symptomdebut og igen efter ca. 48 timer.

Modificeret Glasgow score 

For hvert parameter opnås 1 point, maks. score er 8 points. Glasgow score noteres i journalen.

Ved Glasgow score ≥ 3: Relativ stor risiko for udvikling af svær pancreatitis. Ved begyndende organsvigt bør patienten derfor observeres i semi-intensivt eller ITA-regi.

Som supplement til modificeret Glasgow score kan C-reaktivt protein (CRP) anvendes. CRP over 150 mg/l efter 48 timer indikerer øget risiko for udvikling af svær pancreatitis.

Ranson score (Sværhedsgrad) 

Ranson score anvendes til vurdering af sværhedsgraden af akut pancreatitis. Patienten scores efter ved symptomdebut og genscores senest efter 48 timer 

 

 

Mild pancreatitis:

• Monitorering med værdier x 3 i døgnet. Daglig vægt.
• Daglig biokemi: Elektrolytter, leukocytter, CRP, ALAT, ASAT. Amylase, bilirubin, basisk fosfatase, S-calcium, LDH og BS.
• Ernæring: Fuldkost p.o. Ved insufficient peroralt indtag ernæres via nasogastrisk eller nasojejunal sonde som udgangspunkt med opstart på 3 dagen. Der er sjældent behov for parenteral ernæring.
• Smertestillende:
  • Paracetamol 1 g x 4 daglig.
  • Ibuprofen 400 mg x 3 daglig (i maks. 5 døgn).
  • Morfin 5-10 mg pn x 4-6 daglig (HUSK evt. laksans).
  • Evt. fast morfika ved intraktable smerter.

 

• Væsketerapi: Sjældent nødvendigt med iv væsker. Som udgangspunkt ikke behov for væskeskema ud over første 1-2 døgn.
• Udskrivelse: Når almentilstanden tillader det. Ved galdestenspancreatitis og indikation for cholecystektomi planlægges cholecystektomi udført ”subakut” under indlæggelsen. Ved mistænkt alkoholudløst pancreatitis specifik information om nødvendighed af alkoholabstinens.

Moderat og Svær pancreatitis:

• Monitorering med EWS minimum x 6, samt BS x 3 i døgnet, anlæggelse af KAD mhp. timediureser. Væskeskema inkl. daglig vægt. Kostregistrering og observation/registrering af mavetarmfunktion.
• Daglig biokemi: Som ved indlæggelsen. A-pkt. ved specifikt behov.
• Billeddiagnostik:
  1. CT Abdomen+Thorax med kontrast (ved klinisk mistanke om komplikationer).
  2. Rtg. thorax: På specifik indikation (pleuraeksudat obs pro). 
• Væsketerapi:
  Ringers laktat er første valg, alternativt isotonisk NaCl til diureser på over 0,5 ml/kg/time. Dvs. væskebehandling ud fra individuelt klinisk skøn.

Første døgn kan være behov for 4-6 liter, hvis vigende diureser.
Væsketerapi gives under tæt klinisk og paraklinisk monitorering under hensyntagen til alder, kardiel komorbiditet samt risiko for udvikling af abdominalt compartment syndrom (se senere).

 

• Smertestillende:   

 

• Epidural bør overvejes tidligt i forløbet. Thorakal epidural har potentielt selvstændig gavnlig effekt på mortaliteten ud fra mulig anti-inflammatorisk effekt og øget perfusion af splanknicus-gebetet.

 

• • Paracetamol 1 g x 4 daglig.
  • Ibuprofen 400 mg x 3 daglig (i maks. 5 døgn).
  • Tbl. Morfin 10 mg x 4 daglig (husk laksans).
  • Inj. Morfin 5-10 mg p.n. i.v.

 

Patienterne har ofte behov for fast morfin suppleret m. fast laksans.

• Ernæring: Tidlig enteral ernæring er vigtig. Ved insufficient peroralt indtag ernæres via nasogastrisk eller nasojejunal sonde som udgangspunkt med opstart på 3 dagen. Der er sjældent behov for parenteral ernæring. Parenteral ernæring for voksne - procedurer og forholdsregler

• Antibiotika: Gives ikke som standard!
  Opstartes ved mistanke om inficerede pancreasnekroser på baggrund af en eller flere af følgende: 1. luftudvikling i pancreasnekroser 2. positiv dyrkning ved punktur af pancreasnekrose 3. feber > 38.5 med stigende infektionstal eller organsvigt. Forhøjelse (evt. svært) af inflammatorisk parametre er oftest udtryk for SOFA (sekventielt organ svigt), og kun de færreste pt. er i denne fase inficerede. Startes antibiotisk behandling alene på klinisk mistanke om infektion, bør behandlingen seponeres ved negativt dyrkningsfund. Gives ligeledes som vanligt ved fund af anden infektion (f.eks. pneumoni, UVI, cholangit)
• Tromboseprofylakse efter vanlige retningslinjer.
• Overflytning til intensiv/intermediær/kontakt til MAT team efter gældende EWS-kriterier og ud fra en klinisk vurdering.

Galdestenspancreatitis

Til vurdering af hvorvidt der er tale om galdestenspancreatitis anvendes Ultralyd (UL) af abdomen. Ved UL uden galdesten og fortsat mistanke om galdestenspancreatitis, suppleres m. magnetisk ressonanscholangiopankreatikografi (MRCP), evt. efterfulgt af endoskopisk ultralyd (EUL).

Ved galdestenspancreatit og biokemisk/billeddiagnostisk mistanke om sten i dybe galdeveje gøres MRCP, alternativt EUL/ERCP, se nedenstående.

Ved mistanke om mikrolithiasis eller kontraindikation mod MRCP gøres EUL. Se Kompliceret galdestenssygdom, udredning og behandling

ERCP hvis:

• Cholangitis.
• Choledochussten, verificeret ved billeddiagnostik.

Anden behandling

Ved mild galdestenspancreatitis skal cholecystektomi udføres under indlæggelsen efter sikker clearing af de dybe galdeveje.

Ved verificeret moderat eller svær galdestenspancreatitis anbefales cholecystektomi udskudt 6-8 uger og efter sikker clearing af de dybe galdeveje.

Generelt bør alle patienter med galdestenspancreatitis cholecystektomeres. Hos enkelte patienter kan dette dog fraviges (f.eks. ved svær comorbiditet), diskutér med speciallæge fra øvre eller akutteam. Ved udskrivelsen skal bookes operation, efter konference med speciallæge i ovenstående teams.

Alkoholudløst pancreatitis

Alkoholudløst pancreatitis er en udelukkelsesdiagnose. Galdesten skal altid først udelukkes ved UL af abdomen, og samtidig skal der være en alkoholanamnese til stede.

Ved patienter med anamnese med alkoholoverforbrug skal der iværksættes behandling med B-combin og Thiamin for at undgå udvikling af Wernickes encefalopati. Patienten skal abstinensscores.

Kan ved udskrivelsen henvises til opfølgning i gastromedicinsk regi.

Hypertriglyceridæmi-udløst pancreatitis

Ved negativ UL tages S-triglycerid under indlæggelsen. Patienter med hypertriglyceridæmi-udløst pancreatitis skal konfereres med Nefrologisk Bagvagt, RH, mhp. akut plasmaferese.

Akut forværring i kronisk pancreatitis

Disse patienter skal behandles som ovenfor beskrevet ved akut pancreatitis. Patienterne kan indlægges i gastromedicinsk regi direkte fra Akutmodtagelsen.

Patienter som udskrives fra Akutmodtagelsen skal henvises til opfølgning i gastromedicinsk regi til udredning af endo-exokrin dysfunktion.

Ved pseudocyste udvikling skal patienten til opfølgende ambulant kontrol (ultralyd og klinisk kontrol) i gastromedicinsk regi.

Visitation

Patienter med akut pancreatitis indlægges primært i kirurgisk regi, og når galdestensætiologi er udelukket, overflyttes patienten til gastromedicinsk regi til videre udredning. Foreligger UL uden cholecystolithiasis og er anden ætiologi mere klinisk sandsynlig, kan patienten visiteres til gastromedicinsk regi fra Akutmodtagelsen.

 

Lokale komplikationer

CT viser ansamlinger

Sterile ansamlinger opstået i relation til akut pancreatitis svinder som regel spontant, og der er ikke indikation for intervention.

Indikationer for intervention ved pancreatogene ansamlinger

Infektion, obstruktion af GI kanal og/eller galdeveje, smerter, lækage/fistulering med f.eks. pancreatogen ascites.

Drænage bør om muligt afvente indkapsling af ansamlingerne, hvilket sker ca. 4 uger efter sygdomsdebut. Før forsøg på drænage skal der konfereres med højt specialiseret enhed (Gastroenheden, Hvidovre Hospital, Gastromedicinsk bagvagt) mhp. indikation for evt. endoskopisk nekrosektomi.

Intraabdominal hypertension (IAH) og abdominalt compartment syndrom (ACS)

Ved øget abdominal omfang, paralytisk ileus samt progredierende respirations- og nyreinsufficiens bør IAH/ACS mistænkes. Ved påvist IAH/ACS behandles efter selvstændig vejledning, men laparostomi/åben abdomen er sidste valg i algoritmen.

Vaskulære komplikationer

Venøse komplikationer: Hos mange patienter med svær pancreatitis forekommer trombosering af vena lienalis, vena porta og/eller v. mesenterica sup. Dette sker som følge af den inflammatoriske proces omkring karrene og kompression pga. ansamlinger. Der forekommer rekanalisering af 30 %. Venøse tromboser behandles med vanlig antitrombotisk behandling.

Opfølgning/efterbehandling

Rutinemæssig langtidsopfølgning efter akut pancreatitis anbefales ikke. Ved svær galdestenspancreatitis anbefales cholecystektomi, når det primære forløb er overstået, se ovenstående.

Recidivforebyggende samtale vedr. evt. udløsende faktorer, herunder specielt alkohol anbefales.

Der anbefales diæt og opfølgning ved egen læge eller kardiolog ved hypertriglyceridæmi.

Alle rygere skal opfordres til rygestop, idet rygning øger risiko for såvel akut som kronisk pancreatitis.

Alle patienter der skal have foretaget ERCP skal have forebyggende behandling med NSAID, se særskilt instruks.

Såfremt der ikke findes oplagt forklaring på patientens pancreatitis (idiopatisk pancreatitis) skal ambulant udredning med EUS og gastromedicinsk udredning iværksættes.

Mistanke om neoplasier i pancreas skal vurderes på LPK, RH. Pancreatitis ved IPMN er en ’worrisome feature’.

 

Tilbage til top

• Sundhedspersonale på Kirurgisk afdeling er ansvarlige for at kende og anvende vejledningen.

Tilbage til top

1. National guideline udarbejdet af, DGSH
2. Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006 Oct;101(10):2379-400.
3. Sekimoto M, Takada T, Kawarada Y, Hirata K, Mayumi T, Yoshida M, et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;13(1):10-24.
4. Blamey SL, Imrie CW, O’Neill J, Gilmour WH, Carter DC. Prognostic factors in acute pancreatits. Gut 1984 Dec;25 (12):1340-6.                                   
5. Bollen TL, van Santvoort HC, Besselink MG, van Leeuwen MS, Horvath KD, Freeny PC, et al. The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited. Br J Surg 2008 Jan;95(1):6-21.
6. Hansen BO, Schmidt PN. [New classification of acute pancreatitis]. Ugeskr Laeger 2011 Jan 3;173(1):42-4.
7. Helm JF, Venu RP, Geenen JE, Hogan WJ, Dodds WJ, Toouli J, et al. Effects of morphine on the human sphincter of Oddi. Gut 1988 Oct;29(10):1402-7.
8. Thompson DR. Narcotic analgesic effects on the sphincter of Oddi: a review of the data and thera- peutic implications in treating pancreatitis. Am J Gastroenterol 2001 Apr;96(4):1266-72.
9. Staritz M, Poralla T, Manns M, Meyer Zum Buschenfelde KH. Effect of modern analgesic drugs (tramadol, pentazocine, and buprenorphine) on the bile duct sphincter in man. Gut 1986 May;27(5):567-9.
10. Koo HC, Moon JH, Choi HJ, Hwang KH, Maeng HJ, Kim HK, et al. Effect of transdermal fentanyl patches on the motility of the sphincter of oddi. Gut Liver 2010 Sep;4(3):368-72.
11. Stevens M, et al. Transdermal fentanyl for the management of acute pancreatitis pain. Appl Nurs Res 2002 May; 15 (2):102-10
12. Eckerwall G, Olin H, Andersson B, Andersson R. Fluid resuscitation and nutritional support during severe acute pancreatitis in the past: what have we learned and how can we do better? Clin Nutr 2006 Jun;25(3):497-504.
13. Moreau JA, Zinsmeister AR, Melton LJ, III, DiMagno EP. Gallstone pancreatitis and the effect of cholecystectomy: a population-based cohort study. Mayo Clin Proc 1988 May;63(5):466-73.
14. Elmunzer BJ, Waljee AK, Elta GH et al. A meta-analysis of rectal NSAIDs in the prevention of post-ERCP pancreatitis Gut 2008; 57:1262-1267.
15. Gliem N, Ammer-Herrmenau C, Ellenrieder V et al. Management of Severe Acute Pancreatitis: An Update. Digestion 2020; May 18:1-5.
16. Alkoholabstinensbehandling - visitation, monitorering og scoring

 

 

 

 

 

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

Bilag: Ranson scoring ved akut pancreatit.doc 

Tilbage til top