Lukning af bugvæg ved laparotomi

Læger på Nordsjællands Hospital, Kirurgisk afdeling

Tilbage til top

Ved laparotomi anvendes hyppigst midtlinieincision, idet den giver optimale oversigtsforhold til enhver intraabdominal intervention. Lukning af bugvæggen efter laparotomi er forbundet med specielt to alvorlige komplikationer: På kort sigt fascieruptur/komplet sårruptur og på lang sigt incisional hernie/arbrok.

 

Komplikationerne er forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet. Suturvalg og suturteknik er afgørende prædiktorer for forebyggelse af ruptur, infektion og herniering. (1-8)

 

Den laveste frekvens af sårkomplikationer efter lukning af midtlinieincision opnås ved at lukke fascien med fortløbende suturering (3,8), ved brug af monofil langsomt resorberbar sutur (4,8) og med suturforbrug på mindst 4 gange incisionens længde (6,8). Eksperimentelle studier tyder på at forankring af fortløbende sutur med glideknude mindsker risiko for suturbristning. (5,6)

 

Ved operation for fascieruptur, hvor det er muligt at re-suturere fascien, anbefales det at anvende mass-closure teknik (9) og supplere med MESH for at nedsætte den, i forvejen høje risiko for incisionalt hernie (10). Dog afhænger indikationen af kontamineringsgraden samt patientkategori (se nedenfor). (11)

 

Oversigt:

 

1.0 Primær lukning af bugvæg ved laparotomi

 

2.0 Lukning af fascie efter sårruptur

 

2.1 Resuturering med mass-closure teknik

 

2.2 Forsinket lukning af fascie/ midlertidigt åbent abdomen

 

2.3 Supplement med MESH ved resuturering af fascieruptur

 

1.0 Fremgangsmåde til primær lukning af bugvæg ved laparotomi

 

Operationsteknik:

 

• Fasciekanter skal kunne adapteres uden stramning

 

• Patienten skal være fuldt relakseret under indgrebet – informer anæstesien ved time-out

 

• Der benyttes langtidsresorberbar monofil sutur (150 cm), 2-0 PDS på lille nål

 

• Der startes med glideknude i fascien i incisionens ene ende

  LINK TIL VIDEO-DEMONSTRATION: http://links.lww.com/SLA/B921

 

• Derefter lukkes i øvre fascieblad med fortløbende suturering med 5-6 mm til fasciekant, og 4-5 mm afstand mellem suturer

 

• Der afsluttes med selvlåsende knude

  LINK TIL VIDEO-DEMONSTRATION: http://links.lww.com/SLA/B922

 

• Det anbefales ikke at oprense fasciekanterne

 

• Der skal være bagvagt på operationsstuen ved bugvægslukning

 

Links til videodemonstration af knudeteknikker findes i Jensen TK et al. 2020 (9)

 

OBS! I operationsbeskrivelsen skal anføres sårets længde (SL) i cm, suturforbrug (SF) i cm og SF/SL-ratioen

 

SF/SL-ratio (sutur-sårlængde-ratio) skal være over 4

 

I praksis måles incisionen og den overskydende sutur fratrækkes længden på den anvendte sutur

 

 

2.0 Lukning af fascie efter sårruptur

 

Der er sparsom evidens på området. Målet er tidlig lukning og supplement med mesh for at nedsætte risiko for incisionalhernie. Ca. 80-90 % af alle fascierupturer kan re-sutureres ved primære re-operation mens de resterende lukkes forsinket med VAC-behandling og traktionsmeshe i den mellemliggende periode (9). Som for primær lukning af bugvæg anbefales her re-suturering med fortløbende monofil sutur. Derved opnås den mest optimale trækstyrke i forhold til enkelt suturer. Spiraltrækket vil fordele tensionen over vævet på størst mulig overflade, for derved at undgå yderligere iskæmi og nekrose.

 

Primær eller forsinket suturering?

Enhver tidlig fascieruptur bør kunne re-sutureres primært. Kontraindikationer herfor er: større substanstab af fascie/bugvæg og/eller intraabdominalt ødem eller tilstand som ikke muliggør bugvægslukning uden stramning. Sen fascierupturer er en relativ kontraindikation for primær suturering. Her må der anvendes forsinket luknings-strategi med VAC-behandling og evt. traktionsmesh. Ved få sene rupturer kan bugvægslukning / rekonstruktion være risikabel og der kan anvendes konservativ strategi med heling af cicatrisen fra bunden og planlagt ventralhernie med evt. huddække.

 

2.1 Re-suturering af fascieruptur med mass-closure teknik

 

Fremgangsmåde

 

• Patienten skal være fuldt relakseret under indgrebet - informer anæstesien ved time-out

 

• Der benyttes monofil lang sutur på stor nål eks. PDS loop 1(opklippet) eller PDS-0-CTX (begge 150 cm lange)

 

• Der startes med glideknude i fascien i incisionens ene ende

o LINK TIL VIDEO-DEMONSTRATION: http://links.lww.com/SLA/B921

 

• Derefter lukkes med mass-closure teknik, dvs. alle bugvæggens lag undtagen hud, med fort-løbende suturering uden stramning, med 3 cm til fasciekant, og 4-5 mm afstand mellem suturer

 

• Tilstræbes SF/SL ratio 10-15

 

• Der afsluttes med selvlåsende knude

  LINK TIL VIDEO-DEMONSTRATION: http://links.lww.com/SLA/B922

 

• Man skal adaptere fasciekanterne tensionsfrit. I operationsbeskrivelsen skal anføres sårets længde (SL) i cm, suturforbrug (SF) i cm og SF/SL-ratioen

 

• Der skal være bagvagt (Akut Kirurg hvis tilgængelig) på operationsstuen ved lukning af fascie efter sårruptur

 

Link til videodemonstration af knudeteknik og suturteknik findes i Jensen TK et al. 2020 (9)

 

 

2.2 Forsinket lukning af fascie/ midlertidig åbent abdomen

 

VAC-behandling (Vacuum Assisted Closure) med anlæggelse af traktionsnet øger sandsynligheden for forsinket primær lukning af fascien og mindsker dermed andelen af patienter med planlagt ventralhernie.(13,14)

 

Traktionsnet anlægges som regel ved 1. VAC skifte, hvis det konstateres, at der er brug for gentagne skiftninger for at opnå definitiv lukning af bugvæggen.

 

VAC-behandling af det åbne abdomen anvendes når patientens tilstand eller fasciens beskaffenhed ikke tillader primær suturering efter laparotomi:

 

• Anvendes efter sårruptur, hvor fascien ikke kan approksimeres uden stramning

• Anvendes ved traumelaparotomi og ”damage control surgery”

• Anvendes ved enhver primær/sekundær laparotomi pga. abdominalt compartment syndrom

• Anvendes til planlagt second look laparotomi

 

 

Materiale

 

VAC-systemet til behandling af åbent abdomen består af

• En perforeret plastikdug

• Svampe

• Drape til hud

• Tubing-set til sug

Tilbage til top

Fremgangsmåde

 

Planlagt åbent abdomen med traktionsnet for primær lukning af bugvæg < 14 dage

 

Operationsteknik:

 

• Der anlægges perforeret plastikdug over tarmgebet så langt ud i alle 4 kvadranter som muligt. Denne skal som udgangspunkt ikke reduceres i størrelse. Ligamentum falciforme kan deles for at give plads til dugen.

 

• Ved behov for traktionsmeshe: Traktionsnet /Polypropylene mesh syes til fasciekanter på begge sider med fortløbende monofil ikke resorberbar sutur, f.eks. Prolene 2-0. Det forebygger lateral retraktion af fascien og skal have samme tension som ønsket for vanlig approksimering af fascie. I tilfælde af ”damage control surgery” syes traktionsnet først i når patienten er fuldt resusciteret ved først kommende sårskift (typisk 2nd look operationen)

 

• Fasciediastase måles i cm og journalføres, når nettet er placeret. Der måles fra fasciekant til fasciekant, hvor afstanden er størst, under indgrebet, hvor patienten er under fuld neuromuskulær blokade.

 

• 2 stk sort svamp anlægges henover den perforerede plastikdug og eventuelt ud under fascie/peritoneum. OBS: Hele tarmgebetet skal dækkes af den perforerede plastikdug og må ikke komme i kontakt med svampe. Ved anvendelse af mesh anlægges svampene ovenpå denne

 

• Vanlig drape og tubing-set anlægges med 125 mmHg sug

 

• Plan for sårskift planlægges ved bagvagten

 

• Ved 1. sårskift klippes meshen op i midtlinjen, abdomen gennemgås og der skylles med NaCl i alle 4 kvadranter, og meshen re-sutureres henover nyanlagt perforeret plastikdug med yderligere traktion. Tilstræbes et træk der reducerer fasciediastasen ca 4 cm ved hver skiftning

 

• Ny fasciediastase måles i cm og journalføres

 

• Stiler mod lukning af bugvæg med endelig fascielukning i mass closure med fortløbende PDS 0 sutur i SF/SL ratio 10-15 efter 3-4 skift < 14 dage

 

• I operationsbeskrivelsen skal anføres sårets længde (SL) i cm, suturforbrug (SF) i cm og SF/SL-ratioen

 

• Der skal være bagvagt (Akut Kirurg hvis tilgængelig) på operationsstuen ved anlæggelse af VAC, ved VAC-skift samt ved forsinket re-suturering af fascien

 

• Endelig lukning af fascien følger principperne som beskrevet ovenfor ved primær lukning af fascieruptur

 

• Bagvagt (Akut Kirurg hvis tilgængelig) vurderer indikation/kontraindikation for anlæggelse af supplerende mesh, profylaktisk for herniering, ved den definitive lukning i mass closure

 

• I tilfælde af at forsinket fascielukning ikke kan opnås, vurderet efter ca 10-14 dage skal bugvæggen så vidt muligt rekonstrueres evt med” lateral release” og / eller mesh

 

 

2.3 Supplement med MESH ved re-suturering af fascieruptur

 

Har patienten ingen kontraindikationer (se herunder) bør man som udgangspunkt supplere med mesh ved resuturering af fascieruptur. Dette også gældende ved forsinket lukning af fascie med forudgående behandling med intraabdominal VAC og traktionsmesh. Der anvendes polypropylen mesh (letvægt, makropore). Meshen anlægges onlay med et overlap på 3 cm langs incisionen. Derfor oprenses fascien, forud for suturering, 3-4 cm bilateralt. Bevar perforanter om muligt. Meshen fikseres med monofil, ikke resorberbar sutur, f.eks. Prolene 2-0 enkeltknuder til fascien (langs meshens kant) med en afstand på 2-3 cm. Er der moderat kontaminering i feltet kan man fortsat anvende mesh, men udskyde definitiv suturering af hud, anvende subkutan VAC til såret er rent og der ses granulationsvæv, typisk 2-3 skift før endelig lukning af hud.

 

Absolutte kontraindikationer for mesh:

 

• Forventet kort restlevetid

• Børn (<18år)

• Forventning om fremtidig graviditet

 

Relative kontraindikationer

 

• Fækal peritonit er i sig selv ikke en kontraindikation for mesh. Foretager man primær resuturering med massclosure bør der som udgangspunkt anlægges onlay mesh og VAC behandles ovenpå denne indtil begyndende granulering i et rent felt. Herefter kan gøres forsinket suturering af hud under vanlig antibiotika-dække.

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

1. Muysoms FE et al. European Hernia Society guidelines on the closure of abdominal wall incisions. Hernia. 2015 Feb; 19(1):1-24

 

2. Harlaar JJ et al. A multicenter randomized controlled trial evaluating the effect of small stitches on the

incidence of incisional hernia in midline incisions. BMC Surgery 2011, 11:20

 

3. Diener MK et al. Elective midline laparotomy closure: the INLINE systematic review and meta-analysis.

Ann Surg. 2010 May;251(5):843-56

 

4. Seiler CM et al. Interrupted or continuous slowly absorbable sutures for closure of primary elective

midline abdominal incisions: a multicenter randomized trial (INSECT: ISRCTN24023541).                  

Ann Surg 2009,249(4):576-582

 

5. Israelsson LA et al. Suture length to wound length ratio and healing of midline laparotomy incisions.  

Br J Surg 1993, 80(10):1284-1286

 

6. Aanning HL et al. Running sutures anchored with square knots are unreliable.                                                       

Am J Surg2 012;204:384-8

 

7. Israelsson LA. Prevention of Incisional Hernias How to Close a Midline Incision.                            

Surg Clin Nam 2013;1027–1040

 

8. Tolstrup MB et al. Reduced Rate of Dehiscence After Implementation of a Standardized Fascial Closure

Technique in Patients Undergoing Emergency Laparotomy. Ann Surg 2017;821-826

 

9. Jensen TK et al. Standardized Surgical Primary Repair for Burst Abdomen Reduces the Risk of Fascial

Redehiscence. Ann Surg 2020; Epub ahead of print, Vol.274 (6), p.e115-e1118

 

10. López-Cano M et al. EHS Clinical Guidelines on the management of the abdominal wall in the context of the open or burst abdomen. Hernia 2018 22:921-939

 

11. ###NAVN### JS. CDC guideline for prevention of surgical wound infections. Infect Control 1985;7:193-200

 

12. Rink AD et al. Negative Side-effects of Retention Sutures for Abdominal Wound Closure. A Prospective Randomized Study. Eur J Surg 2000; 166:932-937

 

13. Rasilainen SK et al. Vacuum and mesh-mediated fascial traction for primary closure of the open abdomen in critically ill surgical patients. Br J Surg 2012; 99:1725-1733

 

14. Acosta S et al. Multicentre prospective study of fascial closure rate after open abdomen with vacuum and mesh-mediated fascial traction. Br J Surg 2011;98: 734-743

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top