Patient:

Cpr nr:

Ansvarlig for oplæg: Hvilken læge er ansvarlig for oplægget?

Diagnose: Angiv den kliniske diagnose og diagnosedato/år

Tidligere neoadjuverende behandling: Ja/Nej

Operation: Angiv type og operationsdato/år

pTNM stadium: Angiv pTNM stadiet

Radikal operation: Ja/Nej – Hvis Nej angives årsagen

Tidligere adjuverende behandling: Er der givet adjuverende behandling?

Patientens almentilstand: Beskriv almentilstanden mhp. egnethed til behandling.

CEA: Angiv udgangsværdien, de efterfølgende værdier og datoen for den sidste måling.

Henvisningsindikation: Angiv indikationen for at henvise patienten til kolorektalcancer konferencen

Ønskes revision af MR/CT: Ja/Nej - Hvis Ja angives begrundelsen.

Oplæg:

Patienten informeres: Svarmuligheder: telefonisk, ved brev, i amb., andet

Ved nydiagnosticeret c. recti anføres yderligere følgende:

Rektoskopisk afstand fra anus: cm

Tumor fikseret: Ja /Nej

MR afstand fra anus: cm

Tumors længde på MR: cm

Mistanke om ekstramural venøs invasion: Ja/Nej/Ikke anført

Afstand til fascien: >5mm/<5mm, målt fra tumor/lymfeknude/emvi/ikke anført

Tumors placering på MR: Forvæg/højre side/bagvæg/venstre/hele omkredsen/ikke anført eller som på en urskive.

mrT stadium: T0/T1/T2/T3/T4

Indvækst i naboorgan/strukutur: Ja/Nej – hvis Ja anføres organet/strukturen

mrN stadium: N0/N1/N2

ctM stadium: M0/M1 – Hvis ctM1 anføres det hvor der er metastaser.