Appendicitis acuta

At understøtte ensartet udredning og behandling af patienter med appendicitis acuta

Tilbage til top

Sundhedsfagligt personale i Kirurgisk Afdeling

Tilbage til top

Appendicitis acuta: blindtarmsbetændelse

Tilbage til top

Incidensen for appendicitis acuta (AA) på verdensplan i udviklede lande er 5-50/100.000 indbyggere per år, med højest forekomst blandt de 10- til 30-årige.

Klassisk præsentation

• Hos voksne: abdominalsmerter debuteret i højre fossa iliaca eller med tiltagende lokalisering dertil. Der kan forekomme kvalme, opkast, tynd afføring og febrilia.
• Hos børn ses oftere smertevandring fra periumbilikale smerter til højre fossa, med evt. ovenfor nævnte ledsagesymptomer.
  • Hoppetest og psoas-sign kan medtages ved klinisk undersøgelse.
  • Der skal spørges til forudgående øvre luftvejsinfektion, obs mesenteriel adenit.

 

 

Differentialdiagnoser

Voksne: Mb. Crohn, coecumcancer, divertikulitis acuta, terminal ileitis, appendagitis epiploica, pyelonefritis, urolithiasis.

Kvinder: Torkveret ovariecyste, ekstrauterin graviditet, Mittelschmerz.

Mænd: Torsio testis

Børn: Mesenteriel adenitis, obstipation, intussusception.

 

Udredning:

Appendicitis acuta er en klinisk diagnose.

Diagnosen stilles på den kliniske præsentation sammenholdt med rutinemæssig biokemi og urinstix.

• Typisk findes hos voksne let leukocytose og CRP-forhøjelse, men normale blodprøver kan også forekomme.
• U-stix: mikroskopisk hæmaturi kan forekomme, ligesom leukocyturi.
• Alle fertile kvinder skal have foretaget GU.

På børn kan der ved tvivl om diagnosen rekvireres leukocytter og CRP.

 

Scoresystemer: Anbefales ikke rutinemæssigt.

 

Billeddiagnostik:

Appendicitis acuta er en klinisk diagnose.

CT-abdomen kan anvendes differentialdiagnostisk eller ved atypisk forløb.

Ved CT-verificeret appendicitis med periappendikulær absces, hvor appendix er synlig, skal der foretages appendektomi. UL-vejledt drænage skal overvejes ved absces uden synlig appendix.

 

Præoperativt

• Patienten holdes fastende, men intraabdominal infektion giver paralyse, hvorfor faste IKKE må udskyde operation.
• Prioritering: Kirurgen beslutter om patienten kan vente og hvor længe.
• Smertestillende:
  • Supp/tbl. paracetamol 1g.
  • Inj. morfin 5 mg i.v.
• Booking af akut case efter aftale med læge på min. intro-niveau.
  • Gravide skal konfereres/tilses med bagvagt.
• Anæstesi prætilsyn.
• TED og postoperativ Innohep 3.500 IE, voksne.
• Intravenøs væske (eks. Ringer-acetat) ved langvarig faste.
• Ved verificeret appendicitis på CT eller sepsis: Opstart antibiotika efter gældende instruks.

 

Antibiotika

Antibiotikabehandling og profylakse, instruks

Ukompliceret appendicitis: Peroperativ éngangsordination

• I.v. Piperacillin/Tazobactam 4g (ved allergi Cefuroxim 1500 mg)
• I.v. Metronidazol 1500 mg

 

Kompliceret appendicitis:

Hvis patienten er septisk, har positiv bloddyrkning og/eller ikke kan indtage tabletter / optage tabletter pga eks paralyse, fortsættes intravenøs antibiotika behandling under indlæggelse.

Hvis patienten er upåvirket og kan indtage tabletter, kan der postoperativt behandles hjemme med peroral antibiotika uden yderligere blodprøvetagning.

• Tablet Bioclavid 500 mg x 3 i 3 dage (ved allergi Ciprofloxacin 500 mg x 2)
• Tablet Metronidazol 500 mg x 3 i 3 dage

 

Foreslået opstilling og procedure ved laparoskopisk appendektomi

 

VIDEO link: 1.portsætning og insufflation ved laparoskopi

1. Operatør og assistent står på patientens venstre side. Venstre arm ind til siden, hø. arm ude. På højre sides stilles monitor i øjenhøjde.
2. Lokalanalgesi anlægges subkutant supraumbilikalt. Typisk bruges ½% Marcain.
3. Pneumoperitoneum via supraumbilikal adgang med 12 mm port (ved børn kan benyttes 5 mm port). Anden port, 5 mm, sættes suprapubisk. Tredje port, 5 mm, sættes i venstre fossa lateralt for rektusmusklen (obs: a. epigastrica inf.). I alt bruges 20 ml lokalanalgesi fordelt på tre porte.
4. Mesoappendix indeholdende a. appendicularis fridissekeres og deles med diatermi.
5. Basis af appendix fridissekeres og inden deling sikres det, at basis er uden svær inflammation eller perforation. I sjældne tilfælde kan det være nødvendigt at afstaple en del af coecum for en sikker lukning. Appendix deles med Endo-GIA (blåt magasin), alternativt endoloop (der findes en 5 mm endobag) eller Hem-o-lok clips. Appendix fjernes i EndoBag og udtages gennem 12 mm porten.
6. Blakket væske eller pus opsuges. Der gøres ikke rutinemæssigt peritoneal lavage.
7. Fascien sv.t. 12 mm porten lukkes med langtidsresorberbar, og huden sv.t. alle tre porte lukkes med resorberbar eller ikke-resorberbar sutur.

NB: Ved fund af normal appendix gennemgås de intraabdominale organer systematisk med specielt fokus på øvre abdomen, genitalia interna, colon og terminale 100 cm ileum (obs. Meckels divertikel), mesenteriel adenitis til afklaring af sygdomsårsag.

 

Inddeling

Makroskopisk (ved laparoskopi) inddeles appendicitis acuta i:

• Normal appendix (1): Overvej andre årsager til patientens symptomer. Ved normal diagnostisk laparoskopi (uden anden patologi), anbefales det at appendektomere, da der er dårlig korrelation mellem makroskopisk vurdering og histopatologisk appendicitis.
• Ukompliceret appendicitis (2): Suppurativ/phlegmonøs appendix uden perforation, gangræn eller abscedering.
• Kompliceret appendicitis (3): med gangræn, perforation eller absces samt fækal/purulent peritonitis.

1.  2.  

3. 

Postoperativt

Analgetika (husk recept ved udskrivelse):

• Tabl. Panodil 1 g x 4 i 5-7 dage
• Tabl. Ibuprofen 400 mg x 3 i 5-7 dage
• I tillæg Tramadol eller Morfin p.n.

Antibiotika (se ovenfor)

Ingen løfterestriktioner efter laparoskopi.

Kost efter evne.

Udskrivelse når velbefindende, patienten har fri vandladning, mobiliseret og smertedækket med acceptabel postoperativ ømhed. Der skal ikke afventes mavetarmfunktion før udskrivelse finder sted.

 

Kontrol

Ingen rutinemæssig kontrol på afdelingen.

Ved drænage af absces på patienter >40 år, skal der planlægges koloskopi og CT/MR abdomen efter 4 uger (pakkeforløb).

 

Egen læge: Suturfjernelse ved non-resorberbar sutur..

Alle patienter informeres om at søge læge ved feber, tiltagende smerter eller tegn til sårinfektion efter udskrivelsen.

 

Komplikationer

Sårinfektion er sjælden.

Absces skal tidligst mistænkes på 5. postoperative dag.

• Der opstartes antibiotika og i samråd med radiolog besluttes om der skal/kan dræneres UL-vejledt.

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

8. Di Saverio S et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. WJES (2020) 15:27

Tilbage til top

 

Tilbage til top