Ved aktiv blødning- (gaskir regi)
- Anlæggelse af 2 PVK'er mhp volumenkorrektion, senere med blodprodukter, stile mod en Hct på 35-40 (sv.t. Hb ca. 5.0 mmol/l). Frie luftveje sikres, ved encefalopati, evt intubation.
- Vasoaktiv behandling terlipressin 2 mg hver 4. time i op til 48 timer (Terlipressin) startes tidligst muligt efter modtagelse af patient med mistænkt variceblødning.
- Antibiotika gives Ciprofloxacin 500 mg x 2 (quinoloner); det første døgn intravenøst, herefter peroralt ialt 7 dage.
- Endoskopi hurtigst muligt, afhængigt af sværhedsgrad af blødning (max 12 timer). I forbindelse med endoskopi udføres banding/ligering; ved svigt heraf kan sklerosering overvejes.
- Ved fortsat blødning trods endoskopisk og farmakologisk behandling kan anvendes Ella-Danis stent eller Sengstaken sonde. Ella Danis stent bør foretrækkes. Henvisning til TIPS bør overvejes.
- Ved manglende blødningskontrol overvejes fornyet endoskopisk behandling, samt henvisning til afdeling, der varetager TIPS.
- Ved blødning fra gastriske varicer har endoskopisk injektion med vævslim effekt på blødning.
- Child B patienter og Child C (score < 14) med aktiv blødning ved endoskopi bør overvejes konfereret mhp TIPS. (Link til Child pugh score: https://www.mdcalc.com/calc/340/child-pugh-score-cirrhosis-mortality).
###TABEL_1###
Flowskema:
- Der stiles mod en Hct på 25 - 30% (sv.t. Hb ca. 5.0 mmol/l). Ved inkompenseret leversygdom med ascites og ingen hæmodynamisk påvirkning erstattes Krystalloid og NaCl med Glucose
- Frie luftveje sikres. Ved encefalopati, evt intubation og overflytning til ITA
- Nasogastrisk sonde mhp. aspiration og observation af blødning. Gennemskylles hvert kvarter med 50 ml Glucose 10% så længe der er frisk blod i sonden
- Initiel dossering Terlipressin (Glypressin, Variquel) 2 mg (1 mg ved vægt < 50 kg) startes straks ved mistanke om variceblødning.
- Efterfølgende dosering 1-2 mg hver 4. time de første 48 timer eller indtil klart/kaffegrumslignende aspirat. Ved iskæmisk hjertesygdom kun 1 mg.
- Herefter lavere dosering 1 mg hver 4. time indtil 12-24 timer efter ophør af blødning eller max 5 dage. Bivirkninger er sjældne og relaterer sig til vasokonstriktion: bleghed, hovedpine, blodtryksstigning, mavekramper (intestinalt iskæmi), iskæmi af ekstremiteter samt angina pectoris. Ved angina pectoris kan gives nitroglycerin po eller iv. 40 µg/min
- Antibiotika i 7 døgn. Første døgn Ciproxin 400 mg x 2 iv. Herefter snarest tbl. Ciproxin 500 mgx 2 i 6 dage.
- Pantoloc 80 mg x 2 iv
- Tiamin 400 mg iv (bolus). Herefter 200 mg x 2 iv. B-combin 2 ml x 3
- Lactulose 30 ml x 4
- Supplerende bolus Sandostatin 50 µg, og herefter infusion 50 µg/time ved blødning > 1000 ml på én time eller tranfusion af > 1 SAGM/ time i 3 på hinanden følgende timer
Endoskopi foretages akut hvis der er hæmodynamisk instabilitet ellers inden for 12 timer .
Øsophagusvaricer:
Banding fortrækkes. Er dette ikke teknisk muligt, da sclerosering med 1% Aethoxysklerol i 1-2 ml depoter (max 20 ml). Start distalt. Ved fortsat ukontrollabel blødning anlægges Ella-Danis stent (se video: https://www.youtube.com/watch?v=1rbYext0cvg eller som sidste udvej en Sengstakensonde
Gastriske/fundus varicer:
- Injektion med histoacryl har vist bedre effekt på hæmostasen end ligering. Komplikationer til Histoacryl er typisk tromboemboliske (lungeemboli, cerebral trombose og coronarinfakt).
- Ved manglende blødningskontrol kan det overvejes at anlægge Ella-DANI Stent eller Sengstakensonde med opblæst ventrikelballon.
- Kontakt RH afd CA mhp. TIPS (bør kunne afklares indenfor 24-48 timer) ved fortsat blødning trods Terlipressin (Glypressin, Variquel) og én endoskopisk procedure ved gastriske/fundus varicer to endoskopiske procedurer ved øsophagus varicer.
Blødning fra PHG:
Forebyggelse af blødning – (gasmed regi)
Efter 1. blødning fra oesophagusvaricer (sekundær profylakse)
• Patienten får udleveret patientinformation
• Tbl Carvedilol 3,125mg x 2. Startes dag 4-6 efter blødning. Dosisjustering hver uge indtil behandlingsmålet, 25% pulsreduktion, eller max dosis 6,25mg x 2 dgl. Dog således at pulsen > 54 slag/min og systolisk BT > 89 mmHg.
Bivirkninger: Træthed, svimmelhed, søvnforstyrrelser, mareridt og depression, impotens (sjældent). Se i øvrigt Lægemiddelkataloget
• Endoskopi:
- Banding med 10-14 dages mellemrum indtil varicerne er så små, at de ikke kan ligeres
- Kontrolskopi hver 6. og senere hver 12. måned
Efter 2. blødning fra oesophagusvaricer (sekundær profylakse)
• Propranolol og banding: Sikre at ovenstående behandlingsforløb har været fulgt
• TIPS kan overvejes, men der er stor risiko for hepatisk encephalopati
Inden 1. blødning (aldrig har blødt) fra oesophagusvaricer (primær profylakse)
- Patienten får udleveret og gennemgået patientinformation
- Tbl Carvedilo 3,125mg x 2. Dosisjustering hver uge indtil behandlingsmålet, 25% pulsreduktion, eller max. dosis 6,25mg x 2 dgl.
- Dog således at pulsen > 54 slag/min og systolisk BT > 89 mmHg. Bivirkninger: Træthed, svimmelhed, søvnforstyrrelser, mareridt og depression, impotens (sjældent). Se i øvrigt (https://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/3974)
- Endoskopisk: Der er ingen dokumentation for effekt af profylaktisk banding. Nogle centre bander, hvis patienten ikke tåler medicinsk behandling.
Tilbage til top