Transkutan pacing, NOH

At sikre korrekt udførelse af transkutan pacing også kaldet ekstern pacing. At sikre korrekt pleje og observation under ekstern pacing.

Tilbage til top

Sygeplejersker og læger ansat på NOH kardiologisk afdeling herunder Brystsmerteklinikken i FAM.

Tilbage til top

 

Forkortelser​​​​​​

Hjerteslag pr. minut: ppm – puls per minut

Tilbage til top

Baggrund 

Tilstande der kan føre til behov for transkutan pacing:

• 3. grads AV blok Patienter med hæmodynamisk påvirkning pga. bradykardi kan have gavn af transkutan pacing, idet man vha. transkutan pacing øger cardiac output.
• 2. grads AV blok Patienter med hæmodynamisk påvirkning pga. bradykardi kan have gavn af transkutan pacing, idet man vha. transkutan pacing øger cardiac output.
• Pauser Patienter uden hæmodynamisk påvirkning, hvor der er påvist pauser og blok på skopet og transkutan pacing er påsat og holdes på stand by.
• Patienter med bradykardiudløste ventrikulære arytmier.
• Patienter med AKS hvor isoprenalin er kontraindiceret.
• Andre former for bradykardi som ikke retter sig på medicinsk akut medicinsk behandling, fx overdosering betablokker, digoxinforgiftning.

Under transkutan pacing øges cardiac output og dermed bedres perfusionen kardielt og cerebralt. Transkutan pacing anvendes i den akutte fase indtil der er taget stilling til videre behandling. Transkutan pacing anvendes i de tilfælde hvor der ikke kan opnås medicinsk respons hos patienten fx ved brug af inf. Isoprenalin eller ved nyeligt eller pågående infakt hvor anvendelsen af inf. Isoprenalin kan være kontraindicerende.

Kontraindikation for transkutan pacing

Ingen kontraindikationer 

Ordination af transkutan pacing

Transkutan pacing er altid en lægeordination.

Sker ordinationen via telefonen, kan sygeplejersken gå i gang med at påsætte og opstarte den transkutane pacing, så patienten hurtigt kommer i gang med behandlingen.

Samtidig tages lægelig stilling til og ordineres smertestillende behandling.

Påsætte transkutan pacemaker

I akutte situationer følges altid den laminerede vejledning i transkutan pacing, som ligger ved defibrillatoren.

• Fjern al beklædning, der dækker patientens brystkasse. Tør brystkassen af om nødvendigt. Hvis patienten har kraftig behåring skal dette fjernes for at sikre pads kan sidde godt fast. Dårlig tilslutning og/eller luft under pads kan medføre forbrænding af hud og kløe.
• Påsæt pads. Påsættes som ved HLR. Påsættes i en glidende bevægelse for at undgå luftlommer under Pads og dermed hudirritation eller forbrænding. BILLEDE 1.

• Påsæt EKG elektroder. EKG elektroderne sikrer at der ikke paces i den refraktære fase af T-takken som dermed kan udløse VT.

Anvendes Zoll pads til DC anvendes også EKG elektroder.

• Kontroller at EKG kabel og CPR Pads er korrekt tilsluttet bag på Zoll.
• Tænd for defibrillatoren og drej funktionsknap til PACE-mode. BILLEDE 2.  

 

 

 

 

 

 

 

• Kontroller at alle QRS-komplekser registreres af defibrillatoren, idet det ”hjerteformede symbol” blinker for hvert kompleks. Hvis ikke justeres QRS størrelsen (amplituden). Der anvendes afledning I, II eller III. BILLEDE​​​​​​
• ZOLL er forudindstillet til FR 68. Der ses pacespikes på Zoll svarende til denne frekvens.
• Indstil pacefrekvens til en værdi der er 10-20 ppm højere end patientens egen hjertefrekvens. Hvis der ikke findes egen rytme indstil til 100 ppm.
• Øg styrken (mA) indtil opnået capture, 40-80 mA er normalt for capture, men kan være højere. Øg derefter styrken med yderligere 10%. Ved capture ses pacespike før hvert QRS kompleks - elektrisk capture. BILLEDE 3.​​​​​​

 

 

 

 

 

• Kontroller mekanisk eller elektrisk at der er capture.
• Den elektriske stimulation vil aktivere al muskulatur omkring sig og derfor kontrolleres den mekaniske puls ved palpere pulsen i hø. radialis eller hø. bracialis eller i lysken. For at undgå, at muskelreaktioner på pacing stimuli forveksles med arterielle pulsslag bør palpering af puls kun foretages i lyske - mekanisk capture.
• Hvis patientens tilstand tillader det indstilles pacefrekvensen til en lavere værdi end patientens egen rytme. Derved undertrykkes pacing, medmindre patientens egen rytme falder til under den indstillede pacefrekvens (pacing on demand).
• Asynkron pacing vælges kun i specielle tilfælde. Disse kan være hvis man ikke kan påsætte EKG elektroder eller hvis EKG overfladesignalet er forstyrret. Asynkon pacing kaldes fixed pacing og tager ikke hensyn til en evt. egen rytme hos patienten. 
• Pacing i længere tid (mere end 30 minutter) kan medføre forbrændninger. Undersøg huden jævnligt.
• Pads skiftes efter 8 timers kontinuerlig pacing. Ved stand by må pads maximalt sidde i 24 timer, før de skiftes. 
• 4:1 knappen nederst til højre kan bruges hvis der er behov for, under transkutan pacing, at kontrollere patientens underliggende rytme. 3-4 pacekomplekser udebliver og man kan på skærmen se patientens underliggende rytme.

Standby pacing - pacing om demand

• Den mest normale form for pacing. Anvendes ved risiko for bradykardi og hvor der ønskes pacing under bradykardi perioder.

Asynkron pacing - fixed pacing

• Asynkron pacing bør kun anvendes i nødstilfælde og hvor der ikke er andre muligheder. Asynkron pacing anvendes hvis der ikke er EKG elektroder eller hvis EKG elektroderne ikke kan anvendes. 

Fejlfinding

• OneStep Pads er ikke connected
• Kabel er defekt
• Pads er ikke connected til OneStep kabel
• Dårlig hudkontakt mellem Pads og patient.
• Output er stillet for lavt.

 

Eksempler

Bradykardi FR 28 – den mest anvendte

Indstil pacefrekvens til 50

Øg mA til capture

Papler sikker puls i lysken

Øg mA med 10 %

Sæt straks pacefrekvensen til den ønskede FR fx 30-40

 

Intermitterende AV blok med hæmodynamisk påvirkning – smertefuldt for patienten indtil capture er sikret da der indtil da paces over patientens frekvens fx 90-100

Indstil pacefrekvens til 20-30 bpm over patientens egen frekvens fx 70-80 til 90-100

Øg mA til capture

Palper sikker puls i lysken

Øg mA med 10 %

Sæt straks pacefrekvensen til den ønskede fx 30-40 ppm

 

Pauser med behov for pacing – øget brug af mA, kan evt. reguleres ind under pacing med risiko for at tabe capture og dermed pacing

Indstil pacefrekvens til det ønskede fx 30 eller 40 ppm

Øg mA til 100

Under pausen papler sikker puls i lysken

 

Takybrady - øget brug af mA, kan evt. reguleres ind under pacing med risiko for at tabe capture og dermed pacing

Indstil pacefrekvens til det ønskede fx 30 eller 40 ppm

Øg mA til 100

Under pausen papler sikker puls i lysken

 

Lægelige handlinger

• Transkutan pacing bør kun gøres kortvarigt.
• Der skal hurtigt tages stilling til temporær pacing/permanent system.
• Der tages kontakt til kard. BV 5990 i dagstiden eller hjemme i vagten. Herefter stillingtagen til kontakt til GEH kard. BV ###TELEFON### mhp. akut overflytning til GEH.

For børn gælder samme prodecure som hos de voksne dog

• Der skal anvendes børne Pads hvis barnet vejer under 25 kg
• Der er anden mA tærskel for børn

 

Sygepleje til patient ved Ekstern pacing

 

Vurderingsområder:

Respiration, cirkulation og bevidsthed

• Ved pacing forlades patienten ikke ude af opsyn.
• Brug ABCDE i vurdering af patienten og anvend EWS. Der EWS kontinuerligt og ikke efter algoritme, da patientens tilstand hurtigt kan forværres.
• Palpering af puls foretages i lysken eller i hø. radialis eller hø. bracialis.
• Der stiles mod et systolisk blodtryk over 90 mmHg, for at opretholde sufficient organperfusion.

Smerter / Lægemiddeladministration

• Patientens oplevelse af transkutan pacing er meget forskellig, hvorfor individuel vurdering er nødvendig.
• De fleste patienter har behov for enten beroligende medicin Diazepam/Midazolam IV og / eller Fentanyl/Morfin IV.
• Dosis ordineres individuelt af lægen. 

Udskillelse af affaldsstoffer

• I den akutte fase skal KAD overvejes, da patienten ikke må stå ud af sengen samt som observation af urinudskillelse mhp nyreperfusion.

Kommunikation, viden og udvikling

• Det er vigtigt at skabe rolige omgivelser omkring patienten.
• Forklar patienten og evt. pårørende formålet med transkutan pacing og at det evt. vil medføre ubehag/smerter/jag/muskelsammentrækninger omkring brystregionen.
• Forklar hvordan defibrillatoren fungerer og at den signalerer med lyde samt vigtigheden af at det kun er sygeplejersken og lægen der må betjene apparaturet.
• Personer der rører ved en patient, som transkutan paces, kan ikke få stød/elektriske overledninger, hvorfor man godt kan fx holde i hånd.

Funktion, fald og aktivitet

• Patienten skal være sengeliggende (TL) under transkutan pacing, gerne med let eleveret hovedgærde. 
• Ved behov for personlig hygiejne, skal dette udføres i sengen med hjælp af personalet.

Hud, slimhinder og sår

• Behåring fjernes så bedst mulig forbindelse mellem pads og hud opnås.
• Transkutan pacing i længere tid (mere end 30 minutter) med stærkt begrænset blodgennemstrømning kan medføre forbrændninger.
• Observer huden jævnligt og overvej i samråd med lægen en anden placering af pads, hvis der er begyndende rødme/forbrænding.
• Pads skiftes som minimum efter 8 timers kontinuerlig pacing.
• Ved stand by må pads maximalt sidde i 24 timer.

Psykosocialt

• De psykiske behov hos denne patientgruppe er meget varierende.
• Skab rolige omgivelser og vær til stede.
• De fleste vil være angste og bange for at røre sig, og urolige for hvad der sker.
• Hæmodynamisk påvirkede patienter kan være konfuse/forvirrede forårsaget af hypoxi eller hypotension. De er i øget risiko for at seponere IV adgange, pads eller evt falde ud af sengen.

Søvn og hvile

Vær opmærksom om patienten udviser tegn på konfusion/ organisk delir.

• Hjælp patienten til rette til natten (tandbørsning, toilette, ryst pude og dyne, god lejring) skab tryghed.
• Det kan være svært at sove, men hjælp dem til at slappe af - tilbyd eventuelt sovemedicin i samråd med lægen.

Tilbage til top

 

Tilbage til top

Øvrige referencer:

Zoll – R-series betjeningshåndbog / brugermanual den nyeste - kommer snarest

Link til quickguide zoll 

bage til top

Quick guide til transcutan pacing med onestep CPR A A pads.pdf

Tilbage til top