Personlige data og rejsedata

Navn, adresse, telefonnr., mobilnr.

Fødselsdag og køn

Ferieadresse, ferietelefon, rejsedatoer

Hæmodialysedata

Dialysedebut

Dialysedage, antal timer pr. dialyse, morgen/aften

Dialyseapparat, filter, blod-og dialysatflow, bikarbonat

Dialysat-calcium, Heparintype, dosis

Karadgang, nåletype

Tørvægt, vægtamplitude

Blodtryk før og efter dialyse

Laboratoriedata

Dato for seneste blodprøver, dog højst 3 uger gamle.

Hæmoglobin, leukocytter, creatinin, carbamid, kalium, natrium, calcium, fosfat

Blodtype

Kt/V, egendiurese

Dato for negative test: Hbs-antigen, HCV-antistof, HIV-antistof og podning for MRSA, samt Candida auris, højst en måned gamle

Andre kliniske oplysninger

Diagnose, CAVE

Væskebegrænsninger

Aktuelle problemer

Aktuel medicinliste

Tilmeldt Scandiatransplant, inkl. nr.