At hjælpe kvinden til at mindske smerter i vulva, så hun vil være i stand til at have nydelse af samliv uden væsentlige smerter.
Vulvodyni defineres som en brændende og skærende smerte i vulva af mindst 3 måneders varighed hos patienter, hvor der ikke findes objektive forandringer, som kan forklare smerten.
Da mange vulvalidelser er ledsaget af smerte, skal begrebet vulvodyni afgrænses i henhold til definitionen og adskilles fra allerede kendte og veldefinerede vulva sygdomme med smerter som symptom:
Patienterne klager over en brændende, stikkende, irritation og fornemmelse af ruhed i vulva. Typisk ikke kløe.
Diagnosen vulvodyni er ofte baseret på en klassisk triade af symptomer, som har stået på i min. 3- 6 måneder:
Svær smerte i vestibulum ved berøring eller forsøg på vaginal penetration
Ømhed ved tryk på vestibulum
Erythem begrænset til vestibulum (ikke hos alle)
Potentielt associerede faktorer til vulvodyni:
Blandt kvinder med vulvodyni spiller en række psykologiske-, parforholdsmæssige og seksuelle faktorer en større rolle, enten som udløsende årsag til smerterne eller som ledsagende problem.
Grundig anamnese
Præcis hvor sidder smerten?
Hvordan føles den?
Hvor længe har tilstanden varet?
I hvilke situationer opstår smerten?
Hvor længe varer den?
Relation til cyklus, samleje, infektioner, anden aktivitet?
Nuværende behandling?
Tidligere behandlinger?
Anvendelse af sæber, vaskepulver, trusseindlæg?
Allergier?
Samlejehyppighed, -varighed, penisstørrelse?
Seksuel lyst, andre seksuelle dysfunktioner
Medicin og/eller hormonindtagelse?
Copingstrategier i forhold til smerte og seksuelle problemer indtil nu?
Symptomer på depression/angst?
Objektiv undersøgelse
Kvinder med vulvodyni kan have haft negative oplevelser ledsaget af angst omkring den gynækologiske undersøgelse og i nogle tilfælde kan det være hensigtsmæssigt at udsætte den vaginale undersøgelse. Brug af håndholdt spejl kan være en fordel. Se udredningsalgoritme i appendix.
Vulva og perineum inspiceres systematisk (2,3): mons pubis, labia majora, perineal og perianal hud undersøges. Labia minora adskilles og vestibulum inspiceres og palperes med fugtet vatpind. Pt kan kvantificere smerten med VAS under et let pres med vatpinden (q-tip test). En positiv q-tip test er ikke ensbetydende med vulvodyni, men vulvodyni kan udelukkes ved negativ test (4,5). Ved hudforandringer skal biopsi overvejes for at udelukke intraepithelial neoplasi eller anden patologi.
Bemærk om der er agglutinering/sammenvoksninger eller reduktion af vævsmasse (Lichen sclerosus eller Lichen planus).
Kig efter tegn på inflammation eller læsioner/fissurer. Erythem af vulva eller vestiblum kan observeres ved vulvodyni, men er ikke diagnostisk kriterium.
Ved indvendig vaginal undersøgelse forsøges så vidt muligt at undgå det smertefulde område i vestibulum (evt. kan appliceres topical lidokain forud og/eller brug af smalt spekulum). Vaginale mukosa inspiceres efter tegn på atrofi, inflammation og konstriktion/adhærencer (erosiv vaginitis).
Udflåd observeres, og ved mikroskopi af vaginalt udflåd kan bakteriel vaginose/ vaginitis og candida-vulvovaginitis udelukkes (6,7). Podning fra vagina anbefales generelt ikke, kun ved mistanke om seksuelt overført infektion og ved usikker diagnostik.
Med enkelt finger vurderes tonus og funktion af bækkenbundsmuskulaturen, herunder pladsforholdene, idet jo højere tonus, jo mindre plads. Under aktiv kontraktion vurderes styrken af kontraktionen, samt evnen til at afslappe musklerne efterfølgende. Ved muskulær dysfunktion kan observeres dårlig kontraktion, langsomt slip og tilbagevenden til spændt hviletonus, samt evt. ømhed af m. obturatorius internus. Palpation af spina iliaca kan forårsage smerte hos kvinder med pudendus neurologi. Ømhed under urethra eller blærehals kan være et tegn på Interstitiel cystitis. Bimanuel palpation af uterus, fornix postior og annekser udføres for at udelukke patologi i bækkenet.
Læsioner, farveforandringer, sår, skrumpninger og arvæv, blister i vulva.
Behandling
Vulvodyni kræver ofte en multidisciplinær individuel behandlingsplan.
Individualiseres afhængig af kliniske fund
Anerkend smerten og hvad den betyder for kvinden og familiesituationen.
Tal med patientens om hendes forventninger til behandling og fremtid.
Undgå sæbevask, bad i svømmehal og trusseindlæg.
Brug neutralt vaskepulver og bomuldstrusser.
Yderligere behandlinger som kan komme på tale:
Bækkenbundstræning. Biofeed-back.
Massage, akupressur af bækkenbundsmuskler ved patienten selv efter anvisning.Anvendelse af hoppebold.
”Træningsprogram for kvinder med muskeludløste underlivssmerter” Øvelserne vises og pt. prøver dem på stuen, rettes evt.
Anvendelse af mandelolie ved coitus.
Anvendelse af Hegar ved patienten selv (vaginisme).
Lokalbehandling med svampemiddel ved påvist infektion med candida (evt. Diflucanx 1 ugen i 2- 6 mdr./Nizoral).
Lokalbehandling med østrogen (længere tid end normalt 2 x dgl. i 4-8 uger).
Kortvarig steroidbehandling alternerende med neutrale salver ved Lichen sclerorus et atroficus.
Bevidstgørelse af patientens copingstrategier.
Links: ###FOLDER###, ###FOLDER###, ###FOLDER###
Appendix Udredningsalgoritme for vulvodyni
Grundet kronisk tilstand oftest uden forklarlig genese, vil behandlingen være symptomatisk og multimodal.