At identificere de patienter som er i risiko for sphinkterruptur, samt at udøve obstetrik som medvirker til at forhindre sphinkterruptur hos fødende kvinder.
Læger og jordemødre i Gynækologisk-Obstetrisk afdeling.
Anatomi/definition: Sphinkter ani externus danner en muskelcylinder (ca. 2 cm høj og 1 cm tyk), omkring den nederste del af analkanalen og den subcutane del af musklen er beliggende umiddelbart under huden perianalt.
Sphinkterrupturer udgør de sværere udrifter i perineum, hvor sphinkter er inddraget
Baggrund, risikofaktorer og profylakse
Sphinkterruptur øger risikoen for udvikling af luft og fækal inkontinens i efterforløbet eller senere i livet.
Hos førstegangsfødende er hyppigheden af sphinkterruptur 5 % og hos flergangsfødende, som ikke tidligere har haft en sphinkterruptur 1,3 %. Blandt kvinder, som tidligere har haft en sphinkterruptur, er hyppigheden som for førstegangsfødende - altså ca. 5 % (1).
I 2007 var hyppigheden af sphinkterruptur på Nordsjællands Hospital blandt førstegangs-fødende 4,9 % og blandt flergangsfødende 1,1 % (1).
Hyppigheden af sphinkterrupture er høj og formentlig er diagnosen underrapporteret. Dette kan ændres gennem øget fokus på både profylakse og diagnostik ved kvalificeret personale.
Nye skaninaviske studier har vist at øget fokus på håndgreb til beskyttelse af perineum kan reducere antallet af sphincterrupturer. Se nendenfor (7).
Risikofaktorer
Udover paritet er der følgende risikofaktorer for sphinkterruptur: alder, overbårenhed, fødselsvægt > 4 kg, lang presseperiode, uregelmæssig foster-præsentation, funduspres, instrumentel forløsning, skulderdystoci, manglende over blik over perineum og ødematøst perineum (2-5).
Anbefalinger i forhold til profylakse mod sphinkterruptur
Fødestillinger og håndgreb
Det anbefales at den fødende ligger i ryg- eller sideleje, således at perineum er synligt for jordemoderen. Perineum kan inden caput kroner med fordel opvarmes med en varm klud.
I afdelingen anbefales det at benytte "pistolgreb" også kaldet "Det finske håndgreb" til beskyttelse af perineum (7). Med dette styres hastigheden af caputs fødsel med den ene hånd. Med den anden hånd holder man samtidigt på perineum - 1. og 2. finger presser lateralt på perineum for at mindske presset på den midterste del af perineum ved caputs kroning og fødsel.
Det anbefales at kvinden ikke presser i denne fase, men opfordres til "at gispe barnet ud".
Det anbefales anvende samme håndgreb ved forløsning af skuldrene, hvis muligt i en ve-pause.
Ved caputs fødsel kan kvinden med fordel sænke benene med fødderne på lejet, hvorved en udspiling af perineum mindskes
Episiotomi
Det er vigtigt at man kun anvender episiotomi i tilfælde med risiko for asphyxi eller meget stramt perineum.
Ifølge et Cochrane Review (6) ser det ud til at episiotomifrekvenser over 30 % (hvilket svarer til 40-50 % hos førstegangsfødende) er for høje. Enkelte nye store undersøgelser med tilsvarende episiotomifrekvenser peger dog på at episiotomi har en beskyttende effekt i forhold til sphinkter ruptur (5).
I ovenfor nævnte studie (7) anbefales episiotomi hvis tegn på føtal distres, hvis perineum synes ueftergiveligt eller der er tegn til større bristning.
Presseperiode
Lange presseperioder bør undgås evt. med oxytocin-stimulation. Hos førstegangsfødende bør man ikke opfordre til at presse aktivt, før caput kan ses i introitus, og kvinden presser spontant.
Instrumentel forløsning
Instrumentel forløsning er forbundet med en stærkt øget risiko for sphinkter ruptur. Det er derfor vigtigt, at der er opmærksomhed på perineum, og at kvinden ligger ned når der foretages vacuumekstraktion. Desuden skal jordemoderen/lægen støtte perineum samtidig med at lægen styrer koppen.
Endelig anbefales det at tage koppen af når caput står i gennemskæringen, således at alene veerne medfører caputs endelige fødsel. Yderligere viden kan findes på ###FOLDER###k, password fås ved kontakt til overlæge ###NAVN### eller afdelingsjordemoder.
Forfattere: Overlæge ###NAVN###
Overlæge ###NAVN###
Landspatientregistret 1. halvår 2007.
###NAVN###. Anal sphincter Tears at vaginal Delivery: Risk Factors and Clinical outcome or Primary Repair.Obstet Gynecol 1999;94:21-8.
###NAVN###: Pushing method in the expulsive phase of labour.A randomised trial. Acta Obstet Gynecol Scand 1993 Jan;72(1) 31-5.
###NAVN###: Risk factors for third degree perineal ruptures during delivery. Br J Obstet Gynaecol 2001;108:383
###NAVN###. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3. Art No: CD 000081. DOI: 10. 1002/###TELEFON###. CD 000081.
###NAVN###, et al. Incidence of obstetric anal sphincter injuries after training to protect the perineum: cohort study. BMJ Open 2012;2:e001649. doi:10.1136/bmjopen-2012- 001649
Sphinkterruptur – diagnostik og behandling.
Sphinkterruptur – opfølgning og rådgivning om næste graviditet.
Patientinformation: ”Gode råd og øvelser til dig der har beskadiget lukkemusklen”