Formål

Målgrupper og anvendelsesområde

Definitioner

Fremgangsmåde

Anatomi

M. sphincter ani externus er en muskelcylinder der omslutter de nederste 2 cm af analkanalen. Musklen består af tre konfluerende dele.

Den subcutane del er let palpabel og beliggende lige under huden omkring anus.
Den superficielle del ligger proximalt og lateralt for den subcutane del, og fletter sig fortil ind i centrum tendineum perinei.
Den profunde del ligger tæt på m. puborectalis (den nederste mediale del af levator pladen) og udfor m sphincter ani internus

M. sphincter ani internus er en fortsættelse af tarmens længdeforløbende muskellag, og består af en 3-4 cm lang fortykkelse af dette. Den interne sphincter er 3-7 mm tyk og har et øget kollagen indhold, som giver den en hvidlig farve.

I centrum tendineum hæfter ud over sphincteren endvidere mm transversus perinei, m.m. bulbocavernosi og den rectovaginale fascie. Mm. transversus perinei er en parret muskel der består af en profund og en superficiel del. Den profunde del udspringer fra rami ossium ischiorum og flettes i midtlinien sammen med den modsidige, mens den superficielle del udspringer fra tuber ischadicum og insererer i corpus perineale.

Mm bulbocavernosi er også parret og udspringer fra centrum tendineum og bageste del af diafragma urogenitale. De insererer med dybe fibre omkring bulbus vestibuli og med superficielle fibre omkring dorsum clitoris.

Septum rectovaginale er en fortætning af den endopelvine fascie som nedad insererer i corpus perineale og opad er forbundet til de cardinale og de sacrouterine ligamenter.

Baggrund

I 2020 på Nordsjællands Hospital var hyppigheden af sphincterruptur blandt kvinder der fødte vaginalt 3,1% for alle fødende.
På landsplan var andelen for førstegangsfødende der føder vaginalt 4,4% i 2018.
Siden midten af 2012 har incidensen været faldende.

Kvinder med en tidligere sphincterruptur har ved vaginal fødsel en risiko for gentagen sphincterruptur på 5.8% ved et internationalt gennemsnit men på 7.1% i en dansk population 2010-17. De danske tal er formentlig nu lavere pga. diverse tiltag for at forebygge sphincterruptur.

Risikofaktorer
Se Sphincterruptur - forebyggelse.

Anbefalinger i forhold til profylakse mod sphincterruptur
Se Sphincterruptur - forebyggelse.

Fremgangsmåde ved diagnostik og behandling af sphincterruptur

Diagnostik og behandling (se skema)

Skema

Skal varetages af speciallæge eller superviseres af denne. Man skal have opnået kompetence D i diagnosticering og suturering af m. sphincter ani, før man kan foretage dette indgreb alene. Yderligere viden kan findes på ###FOLDER###, password fås ved kontakt til afdelingsjordemode###NAVN### eller ###NAVN###

Optimale forhold er vigtige for ordentlig diagnostik og behandling. Dette indebærer:

Suturering af sphincterrupturskal foretages under mest optimale operationsforhold, typisk på operationsstue, hvor mulighederne for bedøvelse, lys, assistance og lejring er optimale.
Suturering af sphincterruptur kan dog, efter aftale med bagvagt, foregå på fødestue, såfremt tilsvarende gode forhold kan sikres.
Smertefri patient (saddelblok, epidural, spinal eller UA nødvendig for at få afslapning af sphinctermuskelen).
Kvinden i GU-leje med optimale lysforhold - suturering på OP anbefales. For at bedre oversigten i feltet kan man på OP med fordel anvende ”Lone-star”.
De nødvendige instrumenter, bl.a. 6 Allis tænger (”Sphincterbakke”).
Bristninger i m. sphincter ani diagnosticeres ved inspektion og rektaleksploration, hvor det vurderes om rektalslimhinden, interne og eksterne sphincter, samt den rectovaginale fascie er intakt.
Ved uoverskuelig anatomi standses eventuel blødning, der pålægges tør forbinding og suturering kan foretages, når man har tilkaldt assistance – evt. næste dag. Der gives da antibiotika med det samme uanset rupturgraden.
Det anbefales at bruge standardtekst i SP ”Procedurenotat”, men med tydelig tilføjelse af de anatomiske skaders omfang.

Det anbefales at sy efter nedenstående principper.

Afhængig af bristningens størrelse, evt. relation til urethra og generelle ødem svt. området kan permanet katheter overvejes i 1 døgn.
Såfremt der ikke anlægges permanent katheter bør der éngangs-katheriseres efter sutureringen.
Defekter i analmucosa sutureres med Novosyn 3-0.
Knuderne kan placeres luminalt eller submucøst. Der kan sutureres med enkeltknuder eller fortløbende, sidstnævnte reducerer mængden af suturmateriale. Sårrandene inverteres i rectum. Øverste sutur sættes lidt cranielt for riften, så man er sikker på, at riften er lukket helt opadtil. Man kan med fordel lade suturen med nål ”hænge” således, at man, når sphincter er samlet, kan sætte yderligere knuder svarende til huden omkring anus.
Interne sphincter sutureres med multifilament ex. Novosyn 3-0.
Det er meget vigtigt at identificere defekter i den interne sphincter, idet disse på sigt giver inkontinens for luft og IKKE kan sutureres senere da muskelen retraheres.
Bristninger i den eksterne sphincter fattes med Allis-tænger og sutureres med end-to-end sutur. Defekten skal sutureres i hele sin bredde med enkelt knuder f.eks. Novosyn 2-0 og med 2-4 suturer. HUSK at den består af 3 dele, hvoraf den superficielle og den dybe del dækker hen over den interne sphincter. Det er vigtigt at medinddrage perimyciet (muskelfascien) i suturen.
Ved rifter, som inddrager huden omkring anus, kan det ofte lette sutureringen først at lukke huden omkring anus med knuder Novosyn 4-0 eller 3-0, inden sphincter sutureres.
Når sphincterrupturen er sutureret genopbygges perineum og vagina – efter nedenstående principper:
- Ved defekter i den recto-vaginale fascie syes disse med f.eks. Novosyn 2-0.
- Musculus Bulbocavernosus og m Transversus Perinei samles med f.eks. Novosyn 2-0.
- Endelig syes fortløbende i vagina med f.eks. Novosyn Rapid 2-0.
  Vaginalrifter syes fortløbende på vanlig vis med f.eks. Novosyn Rapid 2-0, evt. kan man ved besvær med at definere toppen af riften starte med én enkeltsutur på holdepean – derved kan der trækkes en smule ned og visualiseres.
- Vær opmærksom på ikke at gøre introitus/commisura posterior for stram.
Undersøgelser tyder på at huden i perineum ikke skal sutureres, men at sårkanterne godt må gabe ½ cm – og vil samles af sig selv når ødemet aftager.
Samler man huden i perineum gøres dette intracutant – gerne inverterede fortløbende ligeledes med f.eks. Novosyn Rapid 2-0 (15).
HUSK rectal-eksploration efter suturering, - obs. INGEN suturer i analkanalen og indtryk af substans af rekonstruerede sphincter samt den rectovaginale fascie.
Antibiotisk profylakse anvendes ved Grad IV ruptur, ved stærkt kontamineret felt eller såfremt sutureringen først foretages senere. I så fald bruges Zinacef 1,5 g i.v. som éngangsdosis. Ved store læsioner kan suppleres med Metronidazol 1 g i.v.
I ”best-ord” til sphincterruptur indgår også automatisk bestilling af opfølgning i bristningsambulatoriet ved jordemoder 7-10 dage efter fødsel, samt fysioterapeut under indlæggelse og igen 4 uger efter fødsel.
Endelig opfordres jordemoder og læge til at udfylde refleksionsarket ”Forløsning ved grad 3 og 4 bristning”.

Puerperiet

Samtale med læge umiddelbart efter indgrebet og/eller under barsel (gerne operatør). Samtalen bør optimalt foregå samme dag eller dagen efter, idet det er uhensigtsmæssigt at patienten bliver informeret af læge, efter at hun er set af fysioterapeut.
Der forefindes mappe med laminerede illustrationer af sphincter og bækkenbundsanatomi på begge barselsafsnit.
Patienterne bør informeres om at der er risiko for senfølger i form af anal inkontinens, smerter og ubehag og at det derfor er vigtigt at nedenstående anbefalinger følges, samt informere om vores tilbud om vurdering i Bristningsambulatorium 7-10 dage efter fødsel.
Medicin (i henhold til standardpakke i EPM):
Laksantia: Tbl. Magnesia 1000 mg 1 gang dagligt indtil lind afføring (i henhold til EPM), dernæst p.n. 500-1000 mg for at holde afføringen lind de første 4 uger.
Vær opmærksom på at patienten ikke får diarre, idet det formentlig også belaster sphincter.

Smertestillende: Tbl. paracetamol 1g x 4 dgl., samt tbl. ibuprofen 400 mg x 4 dgl.
Desuden kan isbind (almindelige bind med vand, som har været i fryseren eller blot vædet i iskoldt vand) anvendes de første dage ved behov - MEN først når evt. analgesi (epidural, spinal, saddelblok eller UA) er aftaget.
- Hvis patienten har mange smerter, kan det være hensigtsmæssigt, at hun aflaster mest muligt liggende de første dage.
Fysioterapi: Alle patienter med sphincterruptur tilses af fysioterapeut under indlæggelsen. Der gives i samarbejde med sygeplejepersonalet, information om hensigtsmæssig adfærd (begrænse siddende stilling (se ovenfor), amme liggende, undgå tunge løft, komme ind og ud af seng ved ”albueteknik”). Desuden øvelsesterapi i form af venepumpe- og knibeøvelser.
Patienten får ligeledes tilbudt vurdering og rådgivning hos fysioterapeut 4 uger efter fødsel.
Udlevering af pjecen ”Til dig, der har fået beskadiget lukkemusklen under fødslen”, heri noteres bagerst tider til ambulant kontrol i bristningsambulatorium ved jordemoder mhp. at identificere evt. komplikationer efter sphincterruptur.
Bookning: Når man anvender ”best.ord ”obs-noh sphincter grad 3-4” bookes patienten automatisk til opfølgning i bristningsambulatoriet.
Ved udskrivelsen skal alle patienter med Grad III og IV sphincterruptur udspørges og noteres i journalen af læge eller sygeplejerske om patienten har:
- Afføringsinkontinens eller udtalt urge for afføring – i så fald skal patienten ses umiddelbart af læge og henvises til klinisk kontrol og 3D- transanal ultralyd af sphincter (TRUS) ved overlæge ###NAVN###, ###NAVN### eller ###NAVN### - indenfor ca. 1 uge.
- Såfremt ”Sphincter-gruppen” ikke er til stede indenfor de nærmeste dage henvises til subakut vurdering den følgende hverdag på Herlev Hospital, i Urogynækologisk ambulatorium (tlf. ###TELEFON###).
Ved anal inkontinens kan muligheden for forsinket primær suturering foregå indenfor de første 2-3 uger efter fødslen. Denne foregår ligeledes på Herlev Hospital.
Alle patienter informeres om, at de skal ses 7-10 dage efter fødsel i bristningsambulatorium ved jordemoder.
Patienter som har brug for tolk - skal have denne booket.
Alle patienter informeres om at kontakte afdelingen (Ambulatoriesygeplejersken barselsafsnittet: 4829-7306), såfremt der kommer:
- fækal inkontinens, forværring af fækal urgency og/eller flatusinkontinens, tiltagende smerter eller tegn til infektion indenfor de første 3 uger, i så fald skal ”sphincter-gruppen” kontaktes.