STAN-overvågning under fødsel

Gravide med GA 36+0 med mistanke om ELLER risiko for asfyksi under fødsel.

Jordemødre, læger og social- og sundhedsassistenter på fødegangen.

Tilbage til top

STAN anvendes på gravide GA 36+0 med mistanke om ELLER risiko for føtal asfyksi under fødsel

• CTG med afvigende eller patologisk mønster
• Højrisiko-graviditeter: IUGR, tilstand hos mor med potentiel påvirkning af placentagennemblødning (præeklampsi, hypertension, graviditas prolongata (42+0)
• Højrisiko-fødsler: igangsættelse af fødsel, langvarig vandafgang, feber under fødsel, maekoniumfarvet fostervand, tidligere sectio, syntocinon-drop.
• Dårlig signalkvalitet ved ekstern registrering (uro, adipøse).

Der skal IKKE rutinemæssigt STAN-overvåges ved:

• Pp.med. med angusta pga. molimina, hvor der ikke skønnes føtal eller maternel risiko (f.eks. bækkenløsning, tidligere sphincterruptur). Disse skal altid konfereres med afdelingsjordemoder ifht. indikation for STAN-overvågning.
• Pp.med. på indikationen svangerskabslængde 41+5, hvor man alene anvender primær HSP og hvor fostervandet er klart.

Ved STAN registreringens start

1. Hvis betingelserne for at opstarte STAN er til stede, startes STAN-registreringen så tidligt i udvidelsesfasen som muligt, på et tidspunkt hvor fosteret stadig har ressourcer i behold.
2. Ved patologisk CTG skal der indledes med skalp-pH.
   Det er for sent at påsætte STAN i den aktive presseperiode, da ressourcerne på dette tidspunkt kan være få og hurtigt opbruges og STAN derfor ikke er validt
   Man kan således ikke påsætte STAN i presseperioden – trods normal scalp-pH. Fødslen skal derfor overvåges med CTG og om nødvendigt scalp-pH Scalp-pH, måling af
3. Kontrollér at foster-EKG’et er normalt føtalt (ikke maternelt eller abnormt).
4. Kontrollér at signalkvaliteten er i orden.
5. Kontrollér at basislinie T/QRS er valgt (markeres i hændelsesloggen)
6. Kontrollér at ve-registreringen er god.

Kortvarige eller længerevarende stigninger i T/QRS-basislinien og ændringer i ST segmentets udseende fremkommer på STAN-apparatet som et EVENT. Events kan først registreres, når ”basislinie T/QRS er valgt”.

 

Særlig opmærksomhed

1. Hvis et CTG med ét patologisk mønster ændres til ét andet patologisk mønster (overvej at supplere med en skalp-pH)
2. Bifasiske events kan skyldes andet end hypoxi, f.eks. præmaturitet, føtal infektion, hjertemisdannelser, diabetes og UK. Vær derfor altid opmærksom på bi-fasiske events trods normal CTG.

 

Ved vurdering af signalkvalitet gælder:

1. Der skal være minimum 10 krydser på 10 minutter.
2. Der må maximalt være 4 minutter i træk uden krydser.
3. Man kan altid regne med eventuelle events, da en event altid er reel
4. Hvis ikke signalkvaliteten er sufficient kan man kan ikke stole på, at STAN kan fremkomme med event.
5. Såfremt CTG er patologisk og signalkvalitet ikke er sufficient bør man altid vurdere fosterets tilstand ved at tage en skalp-pH. Scalp-pH, måling af

 

Ved event (bilag 2) Forenklede kliniske retningslinier for STAN.doc

1. CTG klassificeres som normalt, afvigende, patologisk eller præterminalt.
2. Et event klassificeres som signifikant eller ikke-signifikant i forhold til CTG

Alle events skal tolkes på det tidspunkt de opstår, dvs. udfra det aktuelle CTG (dvs. indenfor de sidste 20 minutter) – ikke udfra tidligere eller senere CTG-klassificeringer.

Ved normalt CTG skal der ikke reageres på eventuelle events.

Ved afvigende eller patologisk CTG skal der altid reageres på signifikante events.

Ved præterminalt CTG kan man ikke forvente events, det er for sent at påsætte STAN og der bør forløses umiddelbart (se bilag 2).

 

Ved signifikant event

I udvidelsesfasen har man op til 20 min. til at handle og forbedre de intrauterine forhold for fosteret ved at modvirke en årsag til CTG-forandringer. Årsager kan være maternel hypotension, maternel feber, takysystoli (vestorm) eller lignende, bradykardi som følge af blodtryksfald ved epidural.
Hvis CTG ikke ændres indenfor disse 20 minutter i en mere normal retning (feks. et CTG ændres fra patologisk til afvigende eller normaliseres på ovenstående) og/eller der er gentagende events, skal der forløses indenfor yderligere 20 min under hensyntagen til øvrige risikofaktorer (meldes som Grad 2-sectio). Hvis der der tvivl om klassifikationen, kan der suppleres med skalp-pH.

I den aktive presseperiode skal der forløses straks på hurtigst mulige måde (kop-forløsning, episiotomi eller Grad 2-sectio.
Akut sectio pga. STAN-event meldes som Grad 2-sectio, men man tilstræber at barnet er forløst indenfor 20 minutter.
Se også Instrumentel forløsning - vakuum ekstraktor og Akut sectio, grad 1, 2 og 3, Obstetrik

 

Ved ikke-signifikant event

Opmærksomheden skærpes, men registreringen kan fortsætte uden indgriben.

Ved manglende event

Ved afvigende CTG uden events er barnet ikke i fare for betydende hypoksi, og overvågningen fortsættes – (forudsat tilfredsstillende signalkvalitet).

Ved patologisk CTG > 60 min uden events skal der tages skalp-pH og plan ved obstetriker.

Ved patologisk CTG og fuldt dilateret orificium uden events bør barnet være forløst inden 90 min. og den aktive presseperiode bør ikke overstige 60 minutter.

 

Ved STAN registreringens afslutning

• Der tages altid både vene- og arterie-pH og BE (Base Excess) fra navlesnoren. Dette kan gøres på pulserende navlesnor.

 

CTG-klassificering

STAN systemet er baseret på den viden, man har erhvervet fra talrige undersøgelser på fårefostre, nemlig at ændringer i EKG’ets ST-interval hos fostre ligesom hos voksne afspejler graden af belastning og eventuel hypoksi i fosterhjertet. Disse ændringer i ST registreres og analyseres af et computerbaseret system og skal vurderes i forhold til CTG. Det er derfor nødvendigt med et meget præcist og éntydigt klassificerings-system for CTG.

Det valgte klassificeringssystem lægger sig, som det fremgår af  bilag 1CTG klassifikation.doc, meget tæt op af FIGO klassifikationen. CTG-klassifikation er revideret af den danske STAN- referencegruppe (2008), som det fremgår af nedenstående.

Det ses, at der i STAN terminologien findes 4 typer CTG:

1. Det normale CTG
2. Det afvigende CTG
3. Det patologiske CTG
4. Det præterminale CTG

 

”STAN kliniske retningslinier” angiver meget præcist, hvad der kræves, for at et givet CTG kan klassificeres i hver enkelt kategori se bilag 1 CTG klassifikation.doc.

Normalt CTG indebærer:

1. Basislinie: 110-150 slag/min.
2. Variabilitet: 5-25 slag/min. 
3. Accelerationer: 2/20 min – kurven må seponeres, når den er normal dvs. inklusiv accelerationer. Der er ikke altid accelerationer under fødsel. En kurve uden accelerationer tolkes fortsat som normal, givet at øvrige er opfyldt.
4. Decelerationer: tidlige uniforme og ukomplicerede variable med slagtab < 60 slag og varighed < 60 sek.

Afvigende CTG indebærer:

1. Basislinie: 100-110 slag/min. eller 150-170 slag/min. eller kort bradykardiepisode <100 slag/min i > 3 min. eller <80 slag/min i > 2 minutter (uden stigende tendens).
2. Variabilitet: > 25 slag/min. uden accelerationer eller < 5 slag/min. i > 40 min.
3. Decelerationer: variable ukomplicerede med varighed < 60 sek. og slagtab > 60 slag/min.
4. En kombination af flere afvigende faktorer giver et patologisk CTG.

Patologisk CTG indebærer:

1. Basislinie: 150-170 slag/min. og nedsat variabilitet (uanset varighed), eller >170 slag/min. Eller bestående bradycardi: < 100 slag/min i minimum > 3 minutter eller <80 slag/min i > 2 minutter.
2. Variabilitet: < 5 slag/min. i > 60 min. eller sinusoidalt mønster.
3. Decelerationer: variable komplicerede med varighed > 60 sek., eller tilbagevendende sene uniforme.

 

Præterminalt CTG indebærer:

Fuldstændig manglende variabilitet (< 2 slag/min) og reaktivitet med eller uden decelerationer eller bradycardi.

 

Ve-registrering

Antallet af veer har betydning for gennemblødningen i placenta og dermed fosterets ilttilførelse. I STAN-klassifikationen taler man om takysystoli, når der er mere end 5 veer på 10 minutter.

Jordemoderen skal i SP ved beskrivelse af CTG/STAN notere antallet af veer på 10 minutter.

 

Jordemoderens opgave ved STAN-forløb

Den jordemoder som passer en fødende, som overvåges med STAN, har ansvar for at beskrive CTG og STAN i journalen og at der kodes korrekt for anvendelsen. 

Jordemoderen skal beskrive CTG'et inklusiv en konklusion, dvs. NORMAL/AFVIGENDE/PATOLOGISK/PRÆTERMINALT.

Såfremt der under et STAN-forløb er afvigende eller patologisk CTG, skal jordemoderen altid være på stuen.

Afdelingsjordemoderen skal orienteres såfremt:

• Der påsættes STAN.
• Tvivl om klassifikation af CTG
• Ved signifikant EVENT i udvidelsen (vagthavende læge kaldes såfremt CTG ikke bedres efter handling)
• Signifikant event i pressefasen (afd.jdm og vagthavende læge kaldes til stuen)
• ved patologisk CTG i udvidelsesfasen > 60 min.- der lægges samtidig plan med vagthavende og suppleres med skalp-pH.
• ved fuldt dilateret orificium og patologisk CTG uden events - her bør barnet være forløst inden 90 min. og den aktive presseperiode ikke overstige 60, hvorfor afdelingsjordemoder og vagthavende læge orienteres. 

 

Tilbage til top

CTG- og STAN-certificering

Alle nyansatte læger, som ikke tidligere er CTG- og STAN-certificerede, skal indenfor den første uge af ansættelsen, via Kursusportalen tilmelde sig DSOG’s CTG-online kursus, samt Region Hovedstadens tilstedeværelseskursus i CTG og STAN (###FOLDER###).
Herefter skal den nyansatte læge sende en mail til ###NAVN### (###EMAIL###). Herefter vil den nyansatte blive tilmeldt kurset ifht. øvrige arbejdsplanlægning, anciennitet og ledige kurser.

Jordemødre tilmeldes af overordnet kollega og skemaplanlægges også derfra.
Der er tilstedeværelseskurser ca. 7 gange årligt, disse varetages centralt i Region Hovedstaden, ofte med undervisere fra NOH.
Tilstedeværelseskurset afsluttes med en multiple-choice test, denne skal bestås.

I forhold til re-certificering får man automatisk besked hvert andet år via Kursusportalen når E-learning CTG skal gentages.

 

STAN-superbrugere

Følgende ansatte i afdelingen er STAN-superbrugere og kan kontaktes i tilfælde af tvivl om håndtering af forløb, gennemgang af afsluttede STAN-cases og andre praktiske og teoretiske spørgsmål til STAN:

Overlæge: ###NAVN### (overordnede ansvar), ###NAVN###, ###NAVN### og ###NAVN###

Afdelingsjordemoder: ###NAVN### og ###NAVN###

###NAVN### og ###NAVN### er kontaktpersoner ifht. IT-afdelingen og andre interne samarbejdspartnere, samt Scan-med

 

STAN- teknisk assistance

I tilfælde af tekniske problemer med apparaterne kan afdelingsjordemoder ###NAVN### eller SOSU-leder ###NAVN### kontaktes.

Tilbage til top

Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring: a Swedish randomised controlled trial. Amer-Wahlin I et al. Lancet 2001,358:534-8.

Randomised trial of cardiotocography alone or with ST waveform analysis for intrapartum monitoring. Westgate J et al. Lancet 1992,340:194-8.

Fosterovervågning. Undervisningsbog om fosterovervågning og anvendelse af STAN. Sundström K, Rosén D, Rosén K. Neoventa.

Neilson JP. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3.

Henvisninger og links

###FOLDER###

###FOLDER###

Se også følgende VIP vejledninger

Asfyksi og hypoxisk iskæmisk encephalopati, Køling af nyfødte

Fosterovervågning med CTG og auskultation ved fødsel

Scalp-pH, måling af

Instrumentel forløsning - vakuum ekstraktor

Akut sectio, grad 1, 2 og 3, Obstetrik

ZZ2688: Monitorering med CTG og STAN

 

DO688B: Asphyxi påvist ved STAN. Ved indgreb som følge af signifikant STAN-event bruges denne kode som indikation for fx cup eller akut sectio.

NIP-indikatorer ved sectio-forløsning i forhold til melding af sectio Grad 1 og Grad 2. Se Akut sectio, grad 1, 2 og 3, Obstetrik

Tilbage til top

CTG klassifikation.doc

Forenklede kliniske retningslinier for STAN.doc

Tilbage til top