Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Fremgangsmåde
Tromboseprofylakse til gravide.
Her er ikke medtaget udredning og behandling ved nyopstået DVT eller LE.
Definition, forekomst, klinisk problemstilling
I forbindelse med graviditet, fødsel og puerperium øges risikoen betydeligt for venøs trombo-embolisk sygdom (VTE). Ca 1-2/1000 graviditeter får påvist VTE. Tidlig risikoopsporing og forebyggelse er derfor essentiel.
Forskellige faktorer øger risikoen for VTE under graviditet og barsel, eksempelvis, højt BMI, høj alder, langvarigt sengeleje, operativ forløsning, blødning, sepsis, dehydrering og flerfoldsgraviditeter. Desuden har gravide, der tidligere har haft VTE, en estimeret risiko for recidiv under en efterfølgende graviditet på mellem 5-10 %, og risikoen for langtidsfølger, som posttrombotisk syndrom, angives at ligge i størrelsesorden 35 %.
INDHOLD
1. Screening og profylaktisk behandling antenatal, intrapartal og postpartum
2. Ambulant kontrol i graviditeten
3. Profylakse til gravide under indlæggelse
4. Profylakse til behandling under fødslen
5. Tromboseprofylakse i forbindelse med sectio
6. Antidoter
7. Trombofiliudredning
8. Praktiske oplysninger
9. videre kontrol
1. SCREENING OG PROFYLAKTIS BEHANDLING ANTENATAL, INTRAPARTAL OG POSTPARTUM
Alle gravide risikovurderes ved modtagelse af svangrepapirer, samt ved tilkomne risikofaktorer igennem graviditeten og postpartum. Vurderingen foretages baseret på nedenstående skema – yderligere uddybning kan læses på www.dsth.dk.
Kvinder med en på forhånd kendt øget risiko, dvs. tidligere eller aktuel venøs tromboemboli eller igangværende antitrombotisk behandling, tilbydes tid til konsultation ved obstetriker i svangreambulatoriet, så tidligt i graviditeten som muligt – i princippet lige så snart intrauterin graviditet er konstateret.
Der tilbydes som udgangspunkt tilvækst og kontrol GA 36. Her planlægges ved profylaktisk behandling, pausering i forhold til evt. igangsættelse og fødsel.
Såfremt den gravides risikoprofil ændrer sig, i løbet af graviditet eller fødsel, skal der ved vurdering af læge, laves en ny risikovurdering og overvejelse af antikoagulerende behandling. Man kan tage udgangspunkt i sine overvejelser i ovenfor viste skema fra DSTH. Det er vigtigt at understrege at det bør være en individuel vurdering.
Innohep udleveres fra svangreambulatoriet igennem hele graviditeten og op til 6 uger postpartum.
Ved behov kontakt endelig Rie tlf.: ###TELEFON###.
Blodprøvekontrol i graviditet: Der er ikke behov for kontrol af koagulationsfaktorer som følge af Innohep-behandling i de anbefalede doser. Der foreligger ikke evidens for at dosere Innohep ud fra APTT eller Faktor 2, 7 og 10. Der er ikke evidens til at benytte analysen Anti-Xa til at styre dosering og den angiver ikke blødningsrisikoen.
Ved svær trombofili eller kompleks koagulationsproblematik skal den gravide altid tilbydes en samtale med læge i Center for Trombose og Hæmostase, Hæmatologisk klinik, Rigshospitalet.
Gravide i antikoagulationsbehandling på grund af hjertesygdom eller kunstige hjerteklapproteser skal umiddelbart konfereres med og henvises til Center for Hjertesyge på Rigshospitalet. Følgende kan kontaktes; ###NAVN### ###TELEFON### i Obstetrisk klinik, RH og overlæge, dr. med. ###NAVN### ###TELEFON### på Kardiologisk afsnit, RH.
2. PROFYLAKSE TIL GRAVIDE UNDER INDLÆGGELSE
Profylaktisk behandling under indlæggelse:
Alle indlagte, immobiliserede gravide bør have kompressionsstrømper (klasse 1, korte).
Indlagte med svær hyperemesis eller svær immobilisation over flere dage (48 timer), bør under indlæggelse have støttestrømper og medicinsk profylakse. De vil under indlæggelse på AMG blive instrueret i sengeliggende venepumpeøvelser. Ved udskrivelse til immobilisation i hjemmet, bør profylaksen fortsættes til patienten er mobiliseret. Undtaget er gravide indlagt på psykisk indikation. Øget BMI >25 øger risikoen markant ved immobilisering.
Til tromboseprofylakse -og behandling under graviditet, fødsel og barsel, anvendes primært lavmolekylært Heparin, da vitamin K antagonister passerer placentabarrieren og øger risikoen for føtale misdannelser.
Der er ikke god evidens for sikkerhed og risiko ved brug af nyere antikoagulantia (direkte trombinhæmmere eller anti-Xa-hæmmere) under graviditet og amning, hvorfor det frarådes at benytte disse præparater i behandling af gravide eller ammende kvinder.
Derudover bør non-medikamentel behandling i form af støttestrømper (korte til knæet er tilstrækkelige), fysisk aktivitet/venepumpeøvelser og optimal hydrering, iværksættes.
Profylaktisk behandling med Tinzaparin baseret på kvindens prægravide vægt. For øvrige præparater henvises til DSTH's vejledning.
Tabel 1. Dosis baseret på prægravid vægt
###TABEL_1###
LMWH i tromboseprofylaktisk dosis Inj. Innohep 4.500 IE s.c. dagligt ved selvadministration fra erkendt graviditet. Husk ændring af dosis ved prægravid vægt under 50 kg eller over 90 kg - se tabel 1.
Ved antitrombinmangel eller antifosfolipidsyndrom anbefales 2x profylaktisk dosis og ved antifosfolipidsyndrom yderligere profylakse med magnyl. Denne patientgruppe bør konfereres med Rigshospitalet - se under pkt. 4.
3. PROFYLAKTISK BEHANDLING UNDER FØDSLEN
Ved planlagt fødsel bør behandlingen pauseres 12 timer før forventet fødsel. Ved spontan vandafgang eller veer, pauseres behandlingen. Behandlingen genoptages 4-6 timer efter fødslen forudsat tilladelig blødning.
Ved planlagt kejsersnit tages sidste dosis aftenen før operationen. Der kan anlægges fødeepidural, hvis der er gået minimum 10 timer fra sidste dosis (4500 IE). Hvis dosis er mindre end 3500 IE eller mindre, er der ikke restriktioner.
Innohep-profylakse kan genoptages igen 2-4 timer efter fjernelse af kateteret.
Behandling med lavdosis ASA giver ikke anledning til restriktioner i forbindelse med anlæggelse af neuroaxial blokade. Det anbefales, at ASA seponeres minimum 3 dage før planlagt invasivt indgreb.
Forslag til fødeplan i SP
Ved profylaktisk dosering af Innohep (4500 IE): Innohep pauseres ved begyndende fødsel/vandafgang. Ved planlagt fødsel/elektivt sectio bør behandlingen pauseres 12 timer før forventet fødsel. Epidural/spinal blokade kan anlægges 12 timer efter sidste injektion af Innohep 4500 IE. Profylaktisk Innohep kan genoptages 4-6 timer postpartum ved tilladelig blødning og seponeres ved udskrivelse eller 6 uger postpartum - afhængig af plan.
Ved højdosis dosering af Innohep (>4500 IE): Innohep deles op i 2 daglige doser 3 uger før terminen. Innohep pauseres ved begyndende fødsel/vandafgang. Ved planlagt fødsel/elektivt sectio bør behandlingen pauseres 24 timer før forventet fødsel. Epidural/spinal blokade kan anlægges 24 timer efter sidste injektion af Innohep. Postpartum gives, af hensyn til blødningsrisikoen, første dosis i profylaktisk dosering på 4500 IE. 12 timer efter denne dosis gives en halv dosis af terapeutisk dosis og 24 timer efter denne dosis kan patienten genoptager vanlig dosis. Behandlingsvarighed vurderes individuellt og varetages af Tromboseklinikken.
4. PROFYLAKTISK BEHANDLING EFTER FØDSLEN
Behandling kan genoptages 4-6 timer efter forløsning ved tilladelig blødning.
Der bør gives profylaktisk Innohep ved akut sectio og ved elektivt sectio til kvinder over 35 år/BMI over 30 (se nedenfor). Desuden anbefales profylakse ved svær præeklampsi/HELLP eller post partum blødning over 1500 ml. Ved albumin <18 bør iværksættes profylakse. Ved trombocytter under 50, bør konfereres med trombosevagten på RH (tlf: ###TELEFON###). I de fleste tilfælde vil dosis halveres indtil trombocyttallet er stabiliseret og pauseres hvis de er under 25
De kvinder, der fik højdosis Innohep under graviditeten, og som skal fortsætte med Marevan, får samme dosis Marevan, som de fik før graviditeten. Hvis de ikke har fået Marevan før, skal de starte med 5 mg (2 tbl.) daglig. Marevan opstartes samtidig med første dosis innohep post partum. Første dosis innohep er i profylaktisk dosering, der gradvist øges til terappeutisk over de første 2 døgn. Der tages INR før behandlingsstart, og dagligt fra dag 5, indtil behandling er i terapeutisk niveau (INR mellem 2 og 3). Herefter længere intervaller mellem INR kontrol. Først efter at patienten er i terapeutisk niveau med Marevan, kan Innohep seponeres. Se i øvrigt under pkt 4.
5. TROMBOSEPROFYLAKSE I FORBINDELSE MED SECTIO
Følgende fødende bør altid tilbydes profylaktisk antikoagulationsbehandling med inj. Innohep 4500 IE 4 timer efter fødslen til udskrivelse ved ukompliceret forløb.
- Akut sectio
- Elektivt sectio med BMI > 30 eller alder > 35 år
Neuroaxial blokade (epidural/spinal)
Risikoen for epidural eller spinalt hæmnatom er øget hos patienter i antikoagulerende behandling, men blødningskomplikationer i forbindelse med obstetriske indgreb er sjældne.
- Efter anlæggelse af epiduralkateter kan Innohep gives tidligst 4 timer efter anlæggelse
- Epiduralkateter anbefales fjernet tidligst 12 timer efter sidste injektion af Innohep
- Innohep kan genoptages 4 timer efter fjernelse af epiduralkateter
Neuroaxial blokade kan anlægges når nedenstående tidsgrænser overholdes:
- Ved dosering med 3.500 IE tinzaparin dagligt: ingen restrektioner
- Ved dosering med 4.500 IE tinzaparin dagligt: spinal analgesi/epiduralkateter kan anlægges 12 timer efter sidste LMWH-dosis
- Ved døgndosering med tinzaparin > 4.500 IE dagligt: spinal analgesi/epiduralkateter kan anlægges 24 timer efter sidste LMWH-dosis
6. ANTIDOTER
Innohep: Ved behandlingskrævende blødning kan i sjældne tilfælde gives Protaminsulfat (10mg/ml), kontakt dog anæstesiologisk eller medicinsk bagvagt først.
Der gives 1-5 ml i.v. i løbet af 5-10 min. Hvis dosis indgives for hurtigt, kan det udløse pludselig hypotension, dyspnoe og bradycardi. Det er dog ekstremt sjældent at Innohep, i de anførte doser, er årsag til blødning.
Marevan: K-vitamin 1-2 mg i.v. hvis INR ønskes nedreguleret under fortsat AK-behandling.
K-vitamin 5-10 mg i.v. over 1 minut hvis AK-behandlingen skal bringes til ophør. Skal anvendes i en kombination med prothrombinkompleks koncentrat eller frisk frosset plasma.
7. TROMBOFILIUDREDNING
Ved mistanke til trombofili – arvelig eller erhvervet – er det vigtigt at få denne påvist af hensyn til rådgivning senere i livet og evt efterfølgende graviditeter. Tilbud om udredning gives, så snart man opdager behovet, men bør evt gentages efter endt graviditet ved påvirkede parametre (Protein C og S er påvirket af graviditeten og bør gentages 6-8 uger post partum).
For at foretage udredningen skal udfyldes en særlig blanket (ligger i svangreambulatoriet, AMG og barselgang/neonatal) som kvinde medgives og derudover bestilles i Labka. Laboratoriet tager kun blodprøven Tirsdag til Torsdag.
Indikationer for trombofiliudredning:
- Tidligere påvist DVT eller LE.
- Påvist trombofili hos førstegradsslægtninge.
- DVT hos førstegradsslægtninge.
- Tidligere alvorlig obstetrisk komplikation:
- Betydende placentaløsning.
- Betydende placentainfarkt.
- Foetus mors.
- Svær IUGR.
- Abortus Habitualis.
- Tidligere svær præeklampsi.
Såfremt der findes trombofili skal patienten henvises til AK klinikken Nordsjællands Hospital – se nedenfor. Ved negativt svar kan sendes brev til patienten.
8. VIDERE KONTROL
AK klinikken Nordsjællands Hospital: Tromboseklinik H0841, hverdage 08.00-15.00, tlf.: ###TELEFON### og ###TELEFON###.
AK-klinikkernes opgave omfatter:
- overtagelse af ansvaret for ambulant kontrol af patienter med tromboseproblematik. Dvs hvis der er indikation for trombofiliudredning eller der er konstateret trombose i relation til deres graviditet. De kvinder der tidligere har haft trombose og er færdigudredt, behøver som udgangspunkt ikke yderligere opfølgning.
- VKA-behandling for patienter, hvor de kliniske afdelinger har påbegyndt eller videreført VKA-behandling, og hvor behandlingsansvaret ikke umiddelbart kan overdrages til praksissektoren.
Henvisningen stiles til kardiologisk ambulatorium, NOH / AK-klinik.
For patienter, som frembyder særlige behandlingsmæssige problemer i form af f.eks. ustabil VKA-behandling, behandling med invasive procedurer eller spørgsmål om valg af antitrombotisk behandling ved komplekse sygdomme, kan AK-klinikkerne og praksissektoren rådføre sig med:
Videncenter for Antikoagulant Behandling, Frederiksberg Hospital, tlf.: ###TELEFON###. E-mail: ###EMAIL###.
Patienter bosat udenfor Region Hovedstanden henvises til AK-skole i lokalområdet eller egen læge, både med skriftlig henvisning og telefonisk kontakt.
Ved udskrivelse orienteres patienten om varigheden af behandling og trombose-profylakse i en kommende graviditet samt forholdsregler af hensyn til generelle tromboserisiko.