Fremgangsmåde
Alle gravide som kommer ind med veer vurderes med
-
Anamnese
-
Objektiv undersøgelse inklusive BT, puls og rektaltemperatur, ømhed og irritabilitet af uterus, manuel vurdering af kontraktioner
-
Urinstix (midtstråle) og urin D+R, ved klinisk mistanke om cystitis tilbydes behandling, ellers afvent dyrkningssvar
-
Ultralyd af foster (for liv) og cervix (start abdominalt, en hindeblære i vagina er tydelig ved abdominalscanning)
Det skal erindres, at færre end 10% af kvinder med præterme veer og SINGLETONGRAVIDITET føder inden for 7 dage og ca 75 % først føder til termin.
GEMELLIGRAVIDE med præterme veer FØDER i CA 20 % af tilfældene INDEN FOR DE FØRSTE 7 DAGE.
Forlængelse af gestationsalderen ud over tid til lungemodning er ikke altid ønskelig, da den underliggende årsag til præterm fødsel kan være subklinisk infektion eller abruptio.
Langtidsfollow-up har vist øget risiko for cerebral parese efter antibiotika (sammenlignet m placebo) til præterme veer.
Veer uden vandafgang GA 22-22+6: skal altid konfereres med obstetrisk bagvagt.
Veer uden vandafgang GA 23+0 – 33+6:
Beslutning om behandlingsniveau træffes af obstetrisk bagvagt i samråd med forældrene og særligt for de tidlige gestationsaldre også i samråd med neonatolog (dagtid dect tlf (###TELEFON### ###NAVN### B), (###TELEFON### ###NAVN###), (###TELEFON### ###NAVN###), (###TELEFON### ###NAVN###) - aften/nat via pædiatrisk mellemvagt ###TELEFON###).
Ved primære undersøgelse skal tages stilling til behandling og evt. overflytning til Rigshospitalet ved GA <28 uger (eller mere i tilfælde af væksthæmmet barn eller særlig morbiditet hos mor). Der konfereres m vagthavende bagvagt på RH på tlf. ###TELEFON### og aftales transport og afdeling for modtagelse, overflytningsnotat i SP.
- Ved fødsel stiles mod vaginal forløsning for gestationsalder 22-24u, se DSOG 2018 Truende for tidlig fødsel før gestationsalder 25 + 0
- CTG - ved de tidligste gestationsaldre kan ultralyd af fosterhjerteaktion og doptone anvendes, se DSOG 2018 Truende for tidlig fødsel før gestationsalder 25 + 0
-
Ultralyd abdominalt for fosterpræsentation (og fosterhjerteaktion) og fostervægtestimat samt amnionmængde
-
Cervixscanning (hvis der ikke ses hindeblære i vagina abdominalt)
-
Podning fra cervix foretages ikke rutinemæssigt (overvejes særligt før evt. emergency cerclage)
VED PÅVIRKEDE CERVIKALE FORHOLD desuden:
-
Lungemodning (se nedenfor)
-
Tokolyse (se nedenfor)
-
Pædiatersamtale tilbydes efter aftale med denne (5862 mellemvagt, som orienterer neonatolog) og forældrene
-
GBS profylakse, se Forebyggelse af tidligt indsættende neonatal GBS-sygdom og opfølgning af nyfødte efter feber under fødslen.
-
magnesiumsulfat til neuroprotektion overvejes ved GA 24+0-31+6 og forventet fødsel indenfor de næste 24t (se evt VIP Magnesiumsulfat som neuroprotektion til gravide i truende præterm fødsel)
Veer uden vandafgang, GA 34+0 – 35+0
-
CTG
-
Podning fra cervix foretages ikke rutinemæssigt
-
GBS profylakse, hvis der er progression i de vaginale forhold og kvinden vurderes i aktiv fødsel, se
GBS flowchart.pdf, og for barnet se Forebyggelse af tidligt indsættende neonatal GBS-sygdom og opfølgning af nyfødte efter feber under fødslen.
Veer uden vandafgang, GA 35+0 – 36+6*
- CTG
-
Behandles som ved GA 37+0 eller derover DOG tilbydes
-
PCR-test for GBS mhp evt GBS profylakse, se
GBS flowchart.pdf og Forebyggelse af tidligt indsættende neonatal GBS-sygdom og opfølgning af nyfødte efter feber under fødslen
*ved denne gestationsalder og negativ PCR for GBS kan antibiotika undlades
Lungemodning (antenatal corticosteroid= ACS, se Antenatal corticosteroid, Sandbjerg 2018)
-
Anbefales ved mistanke om truende for tidlig fødsel inden for de nærmeste dage og GA 23+0 – 33+6, jvf dog at obstetrisk bagvagt skal ind over ved de tidligste gestationsaldre for at vurdere fordele ved udsættelse.
-
Der gives:
- 12 mg Betametason (Betapred) i.m. i alt to gange med 24 timers interval
- Særlige forhold ved Betametason (Betapred) til diabetikere
-
OBS blodsukker hos diabetikere (blodsukker vil stige efter indgiften, alligevel tilrådes behandlingen til gravide med gestationel diabetes, som kan have (øget) insulinbehov efter indgift (VIP Diabetes og graviditet - udredning og behandling (NBV)).
-
Der skal så vidt muligt ventes med evt. planlagt glukose belastning til 7-10 dage efter lungemodning.
-
Uanset gestationsalder er der ikke evidens for at give dobbeltdosis på én gang, eller for at fremskynde 2. dosis, selvom fødslen forventes indenfor 24 timer.
-
Ved tidligere lungemodning og fornyet truende for tidlig fødsel: Overvej at behandle med rescue ACS (Betapred til indgift intramuskulært over 2 døgn, to doser á 12mg (3 ml) ad gangen med 24 timers interval) ved truende for tidlig fødsel før 34+0 forudsat:
1) at der er givet ACS* 1 gang tidligere mindst 14 dage før og inden uge 30+0
2) at fødslen ikke er umiddelbart forestående og ikke forventes inden for 24 timer
3) herunder specifikt at orificium er <3 cm dilateret
4) at der ikke er mistanke om chorioamnionitis
Tokolyse
Anbefales ved:
-
GA 23+0-33+6 ved veer og påvirkede cervikale forhold
-
der benyttes oxytocinantagonist Tractocile (se evt DSOG 2018 Tokolyse)
- Atosiban (Tractocile) Er førstvalgs præparat på grund af de meget få bivirkninger.
- Anvendes til både singleton og gemelli-gravide
- Tractocile administreres i.v. i 3 trin:
-
Trin 1: Bolus 0,9 ml (=6,75 mg) gives i.v. over 1 minut
Trin 2: I.v. infusion med 24 ml/t gennem 3 timer
Trin 3: I.v. infusion med 8 ml/t gennem 24 timer
-
-
Ampuller atosiban findes aktuelt som
-
ampuller a 5 ml = infusion
-
ampuller a 0,9 ml = bolus
-
-
Infusionsblandingen består af:
90 ml Nacl (100 ml Nacl. hvoraf 10 ml aspireres og kasseres) tilsat 10 ml (=75 mg) Tractocile.
Samlet behandlingsvarighed er oftest 24-48 timer. Behandlingen gentages som hovedregel ikke, da formålet med tokolyse er at vinde tid til at opnå Celestondækning.
Under tokolyse køres kontinuerlig, evt. intermitterende CTG til ophør af kontraktioner.
CAVE klinisk mistanke om abruptio placentae eller chorioamnionitis
Primære mål er at opnå lungemodning m steroid før fødslen
NSAID præparater
Kan anvendes ved truende ekstremt for tidlig fødsel (fra 22 uger til 28+0) og hindeblære (cervixinsufficiens) hvor abruptio med rimelig sikkerhed kan udelukkes. Ved behandling over 48 timer følger en reduktion i fosterets urinudskillelse og deraf nedsat fostervandsmængde, som bør monitoreres med ultralyd efter ordination af føtalmediciner, ligesom der kan ses forskellige grader af lukning af ductus arteriosus. Præparaterne bør derfor ikke vælges til mere end enkeltdosering ud over gestationsalder 28 uger.
Antibiotika
Der anbefales GBS profylakse, hvis tilstanden udvikler sig til igangværende aktiv fødsel (orificium 4cm og til fødslen er overstået) se VIP Gruppe B Streptokokker (GBS) i graviditet og fødsel herunder at subgruppen GA 35+0-36+6 ved negativ PCR for GBS kan undlade GBS profylakse.
Ved klinisk mistanke om chorioamnionitis er der behov for en mere bredspektret antibiotisk behandling, se VIP Feber under fødslen
Rutinemæssig antibiotika pga. præterme veer anbefales IKKE før aktiv fødsel.
Efterbehandling med progesteron
I hht DSOGs vejledning fra 2013 om progesteron til at forebygge for tidlig fødsel kunne progesteron anvendes (se evt. DSOG 2013 Progesteron og præterm fødsel).
I hht NFOGs vejledning fra 2019 iværksættes behandling kun før hhv 24 og 25 fulde uger (se evt. NFOG 2019 Progesterone for prevention of preterm birth).
Kvinden skal informeres om, at der er tvivl om hvorvidt forlængelse af gestationsalderen bedrer udkomme for barnet, jvf NFOG vejledning om progesteron til forebyggelse af præterm fødsel.
Indlæggelse
Ved primære undersøgelse skal tages stilling til behandling og evt. overflytning til Rigshospitalet ved GA <28 uger (eller mere i tilfælde af væksthæmmet barn eller særlig morbiditet hos mor). Der konfereres m vagthavende bagvagt på RH på tlf. ###TELEFON### og aftales transport og afdeling for modtagelse, overflytningsnotat i SP, se iøvrigt nedenst.
Ved truende for tidlig fødsel indlægges direkte på fødegangen, ellers til observation på akut modtagelse for gravide og plan for videre forløb.
* ved denne gestationsalder og negativ PCR for GBS kan antibiotikaprofylakse intrapartum undlades
###TABEL_1###
ICD10-koder
DO 470: plukkeveer før 37 uger
DO 472: truende for tidlig fødsel
DO 343A: klinisk cervixinsufficiens
DO 348G: ultralyd påvist kort cervix
BKHA1: særlig kode til anvendelse hos patienter, som får behandling m progesteron for afkortet cervix påvist før 25 uger eller efterbehandling indledt før 32 uger efter truende spontan præterm fødsel (koden skal bruges mhp påvisning af evt. ukendte langtidsbivirkninger hos fostre født af mødre, der har fået progesteronbehandling i graviditeten)