Præeklampsi og hypertension hos gravide

At sikre korrekt, evidensbaseret behandling af gravide med præeklampsi og hypertension.

Tilbage til top

Læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter på Gynækologisk-Obstetrisk, Anæstesiologisk Afdeling, relevante samarbejdspartnere på øvrige afdelinger samt i almen praksis.

Tilbage til top

Forkortelser

Forkortelser

AT-III: Antitrombin III

TD: timediurese

UACR: urin albumin-creatinin ratio

 

HYPERTENSION (hvis én af følgende tilstande er tilstede)

• Konsultations BT ≥ 140 mmHg systolisk og/eller ≥90 mmHg diastolisk (ved mindst 2 lejligheder med mindst 4 timers mellemrum efter 20. uge hos en kvinde med tidligere normalt blodtryk)
• Hjemme BT ≥ 135 mmHg systolisk og/eller ≥ 85 mmHg (ved mindst 2 lejligheder med mindst 4 timers mellemrum efter 20. uge hos en kvinde med tidligere normalt blodtryk)
• Ved BT ≥ 160 mmHg systolisk og/eller ≥ 110 mmHg diastolisk kan hypertension bekræftes indenfor kortere interval (minutter) for at facilitere relevant anti-hypertensiv behandling

Før målingerne bør kvinden have været i hvile i 5 minutter.

Se KONSULTATIONSBLODTRYK.pdf

Se noh_gynobs_hjemmeblodtryksmål_Print.pdf

Se BTSkema.pdf

 

I forbindelse med håndteringen af kvinder med mild hypertension debuterende i graviditeten anbefales at diagnosen hypertension bekræftes af målinger af blodtrykket hjemme for at undgå at behandle kvinder med white coat hypertension.

 

###TABEL_1###

 

KLASSIFIKATION AF HYPERTENSIVE LIDELSER I GRAVIDITET

###TABEL_2###

 

Tegn til organdysfunktion

• Subjektive symptomer og objektive fund (vær primært OBS på svære cerebrale symptomer)

CNS: Alm. hovedpine alene er ikke nok. Såfremt hovedpine betragtes som cerebralt symptom, bør der være tale om svær hovedpine (ofte frontal) og man bør gøre en indsats for at udelukke forekomst af spændingshovedpine. Der skal være tale om fx ændret eller sløret sensorium som ”osteklokke” fornemmelse, at ”man er ved siden af sig selv” eller præsenterer neurologiske udfald, absencer, synkope, hyperrefleksi, clonus, fokale eller generaliserede kramper (eklampsi), stroke  eller synsforstyrrelser såsom persisterende flimmerskotomer og nedsat syn

Kredsløb: Dyspnoe, trykken for brystet (lungestase, lungeødem)

Lever: Smerter i epigastriet, kvalme, opkastninger (HELLP)

Ømhed ved palpation af leveren, bælteformede smerter, epigastrielle smerter (HELLP)

•  Påvirket paraklinik

Lever: Udtalt forhøjede leverenzymer (ASAT/ALAT > 70 U/L), s-bilirubin forhøjet (>24 µmol/l)

Nyrer: Oliguri < 400 ml/24 timer, UACR>2000 mg/g, eller svær proteinuri (> 3 g/24 timer), P-Urat > 45 mmol/l, fordobling af P-kreatinin værdi, P-kreatinin > 110 µmol/l

Koagulation: Trombocytter < 100 x 10⁹/l, dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) (APTT >1,5 x udgangsværdien, AT-III < 70), hæmolyse (LDH> 600 U/L og/eller haptoglobin < 0,3 g/l,) 

Tegn til utero-placental dysfunktion  

• IUGR svt. en UL estimeret vægt mindre end -15% dvs svt. 10% percentilen og flowforandringer, eller intrauterin død

 

HELLP

Hemolysis (mikroangiopatisk hæmolyse): haptoglobin < 0,3 g/l eller LDH > 600 U/l, Elevated Liver enzymes: forhøjede transaminaser ASAT og/eller ALAT > 100 U/l, Low Platelets: Trombocytter < 100 x 10⁹/L

Ofte præget af kvalme/opkastninger og smerter svt epigastrie/lever/ryg/skulderblad

Hos 15 % af patienterne er der ikke hypertension eller signifikant proteinuri.

2/3 af tilfældene opstår ante partum, 1/3 post partum.

 

Eklampsi

Tonisk klonisk universelt krampeanfald hos en kvinde med præeklampsi.

Tilbage til top

 

1. MAGNYL PROFYLAKSE TIL RISIKOGRUPPER

 

MAGNYL PROFYLAKSE TIL RISIKOGRUPPER

Tbl. magnyl 150 mg dgl. (til natten) bør opstartes efter nakkefoldsscanning og før 16 fulde uger og gerne så tidligt som muligt til følgende risikogrupper:

• Tidligere svær præeklampsi eller early-onset præeklampsi (<34+0)
• Behandlingskrævende kronisk/essentiel hypertension
• Kronisk nyresygdom
• Autoimmun sygdom så som SLE eller antiphospholipid syndrom (ved antiphospholipid syndrom allerede fra erkendt graviditet)
• Prægestationel diabetes type 1 eller 2 og samtidig nefropati, behandlingskrævende hypertension, tidligere præeklampsi eller mikroalbuminuri

Kan ligeledes overvejes ved 2 af følgende risikofaktorer:

• 1. gangs gravide (ikke tidligere fuldført en graviditet)
• > 35 år
• > 10 år siden sidste graviditet
• BMI ≥ 30
• Familiær præeklampsi anamnese (mor eller søster)
• Flerfoldsgravide
• Ægdonerede 

Ved tidligere IUGR (uden samtidig præeklampsi) kan 100 mg acetylsalicylsyre anvendes til forebyggelse.

Uden samtidig præeklampsi er der ikke indikation for acetylsalicylsyre ved tidligere:

• senabort og intrauterin fosterdød
• tidligere abruptio placentae
• spontan præterm fødsel

Magnyl seponeres uge 37 + 0 eller før, hvis præterm forløsning bliver aktuel.

Tilbage til top

2. UDREDNING

Kvinder, som henvises på mistanke om hypertensiv sygdom skal som minimum have målt blodtryk og foretaget urinstix.

 

Hvis følgende betingelser er opfyldte, er der ingen grund til yderligere udredning:

• Normalt blodtryk
• Blank urinstix
• Fravær af subjektive symptomer
• Normal føtal aktivitet og normalt fosterskøn

Ellers suppleres med:

• CTG
• Lille præeklampsi-pakke (Hb, trombocytter, creatinin, urat, ALAT, INR, faktor 2, 7 og 10)
• Ultralydsskanning incl. vægtestimat, fostervandsmængde og flow (førstkommende hverdag eller inden for 3 dage)

Tilbage til top

3. HÅNDTERING AF GRAVIDE MED HYPERTENSION/PRÆEKLAMPSI

Kriterier for ambulant kontrol

Følgende har forholdsvis lav risiko for alvorlig progression og kan på baggrund af individuel lægelig vurdering følges ambulant

• Konsultations BT: Systolisk BT 140-150 mmHg OG/ELLER diastolisk BT 90-100 mmHg
• Hjemme BT: Systolisk BT 135-145 mmHg OG/ELLER diastolisk BT 85-95 mmHg
• Proteinuri ≤ 1,5 g/l (<2 + på urinstix)
• Fravær af subjektive symptomer
• Normal eller kun let påvirket paraklinik
• Normale føtale undersøgelser (fostervandsmængde, føtal aktivitet, NS-flow, tilvækst, CTG)

 

Ambulant kontrolregime

Kontrol hos jordemoder, hos egen læge, i svangreambulatoriet eller på ambulant svangreafsnit.

Ved hjemmeblodtryksmåling kan evt. veksles med telefonkontroller, se VIP Telemonitorering (TM) + noh_gynobs_hjemmeblodtryksmål_Print.pdf

• BT og urinstix (minimum x2/uge)
• Lille præeklampsipakke (ca. x1-2/uge men efter individuel vurdering)
• CTG (efter individuel vurdering, når patienten er til blodprøver i afdelingen)
• Tilvækstskanning hver 14.dag samt flow efter individuel vurdering

 

Kriterier for indlæggelse

Gravide, som ikke opfylder kriterierne for ambulant kontrol indlægges med henblik på stabilisering og/eller snarlig forløsning/igangsætning. Kan evt. senere overgå til ambulant regi.

 

Monitorering under indlæggelse (afhængigt af sværhedsgrad)

• BT minimum x 3 dagligt
• Urinstix for protein x 1 dagligt
• Ved urinstix ≥ 2+ for proteinuri vurderes proteinudskillelsen ved mhp. kvantitativ bestemmelse af proteinudskillelse. Hvis UACR ≥ 30 mg/g gentages undersøgelsen i alt x3 på forskellige dage og helst på morgenurin. Ved udsving i UACR benyttes den laveste værdi, med mindre der er mistanke om en reel progression af albuminurien. Ved tvivl om tolkning konfereres med nefrolog
• CTG x 1 dagligt
• Blodprøver – lille præeklampsipakke (Hb, trombocytter, creatinin, urat, ALAT, INR, faktor 2, 7 og 10) hver 1-3 dag afhængig af sværhedsgrad
• Ved påvirkede blodprøver tages stor præeklampsipakke (som supplerer lille præeklampsipakke med: hæmatokrit, retikulocytter, bilirubin, basisk fosfatase, LDH, AT3, D-dimer, fibrinogen, haptoglobin)
• Ultralydsskanning: Tilvækst hver anden uge, flow x 1 ugtl.
• Overvej nefrologisk tilsyn ved: mistanke om anden årsag til proteinuri end præeklampsi (ex. nyrelidelse), UACR≥30 og gestationsalder <20 uger, ved fordobling af P-kreatinin værdi eller P-kreatinin > 110 µmol/l, bekymrende stigning i UACR vurderet ved erfaren obstetriker samt ved behov for sparring i relation til BT-behandlingen

 

Forløsnings ved præeklampsi, gestationel hypertension og essentiel hypertension

• Svær præeklampsi indicerer oftest forløsning snarest muligt (døgn), når patienten er stabiliseret og under dække af antihypertensiv behandling (se nedenfor)
• Eklampsi/HELLP indicerer som regel forløsning snarest muligt efter stabilisering af den gravide/fødende, uanset gestationsalder og fosterets tilstand. Dette foregår i samarbejde med anæstesiologisk BV. OBS krampeprofylakse samt lungemodning ved GA<34+0
• Før uge 34 + 0 bør den gravide om muligt være dækket ind med steroid (Betamethason, fx betapred) inden forløsning
• Ved forløsning før uge 32+0 bør gives magnesium som neuroprotection af fosteret (også når magnesium ikke er indiceret som krampeprofylakse)
• Hvis BT efter behandling er < 160 mmHg systolisk og < 110 mmHg diastolisk, og der ikke er andre tegn på svær præeklampsi, er forløsning ikke umiddelbart indiceret før GA 37+0, men kvinden skal være indlagt til observation, og der skal fortsat arbejdes på BT sænkning til <140/90
• Graden af proteinuri/albuminuri indgår i helhedsvurderingen ved præeklampsi, men høj protein/albumin udskillelse er ikke er ikke i sig selv indikation for forløsning
• Forløsning kan foregå vaginalt, såfremt tilstanden er stabil for såvel mor som barn – men det vil være ud fra en individuel vurdering, om forløsning bør foregå ved kejsersnit
• Tidlig epidural analgesi anbefales ved vaginal fødsel (cave: koagulopati). Koagulationstal taget indenfor 3 timer bør foreligge inden epidural/spinal anlæggelse, der forudsætter trombocytter > 100 x 10⁹/l og INR<1,5.
• Ved trombocytter <100 x 10⁹ eller INR>1,5 er det den anæstesiologiske bagvagt, som beslutter, om der kan anlægges epidural/spinal
• Gravide med gestationel hypertension eller let-moderat præeklampsi, forudsat stabilt blodtryk (< 150/100 mmHg), bør tilbydes igangsættelse ved 37-38 fulde uger
• Gravide med essentiel hypertension og stabilt blodtryk (< 150/100 mmHg) kan som regel afvente termin, men bør ikke gå over termin

 

Transport/overflytning af patienter med svær præeklampsi

Ved diskussion med andet fødested om overflytning pga. lav gestationsalder skal moderens tilstand nøje vurderes, idet hun bør være både alment klinisk og BT-mæssigt stabil. Medmindre patienten er klinisk velbefindende samt paraklinisk og BT-mæssigt stabil, bør man nøje overveje om forløsning bør finde sted lokalt. Dette kan evt. foregå med assistance af transporthold fra neonatal afdeling. Patienten kan i så fald overflyttes, når tilstanden er stabiliseret (typisk 1-2 døgn senere). Ved evt. overflytning af en patient bør der være en kompetent ledsager med efter individuel vurdering af behovet. Man bør som minimum have magnesium og trandate til intravenøs brug med på en sådan transport.

Aftale om tilstedeværelse af GN’s transporthold sker altid via pædiatrisk mellemvagt (5862), som vurderer dette sammen med sin bagvagt.

Tilbage til top

4. ANTIHYPERTENSIV BEHANDLING

Indikation - sædvanligvis opstart under indlæggelse

• Ved vedvarende blodtryksforhøjelse er behandling indiceret, uanset at forløsning er nært forestående, idet forløsning forudsætter, at patienten er stabiliseret (NB: kvinden skal sidde op på en stol under BT-måling. Anvend korrekt manchetstørrelse. Ved arm omkreds > 35 cm anvendes stor manchet) se KONSULTATIONSBLODTRYK.pdf 
• Peroral antihypertensiv behandling foretrækkes for at undgå pludselige og drastiske blodtryksfald
• Følgende grænser er vejledende for start af peroral BT-sænkende behandling: Vedvarende/ gennemsnitlige konsultations BT: systolisk tryk 140-150 og/eller diastolisk tryk 90-100 mmHg, vedvarende/gennemsnitlige hjemme BT: 135-145 og/eller diastolisk tryk 85-95 mmHg
• Før indledning af anæstesi og epidural/spinal analgesi tilstræbes BT<150/100 mmHg

 

Mål

Standse blodtryksstigning og foretage en langsom reduktion af konsultationsblodtrykket til 120-140/80-90 mmHg (svt. hjemme BT 115-135/75-85 mmHg).

BT måles mindst x3 dagligt.

 

Præparater

Methyldopa, Nifedipin, Labetalol og Hydralazin kan anvendes til gravide.

 

Kontraindikationer/bivirkninger

Se produktresumé for oplysninger om dette.

  

Maksimal dosis, tid til maksimal virkning, højeste plasma niveau

• Peroral Methyldopa (Aldomet)

Maksimal dosis: 2000 mg/døgn, svingende biotilgængelighed, og ofte først effekt efter 24-48 timer (9-75%, gennemsnitlig 50%), T-max 2-6 timer

• Nifedipin depot (Adalat Oros)

Maksimal dosis: 120 mg/døgn (samlet max dosis non-depot og depot: 120 mg/døgn), tid til virkning og T-max er individuel og dosisafhængig: 4-15 timer

• Peroral Labetalol (Trandate)

Maksimal dosis: 2400 mg/døgn (samlet max. dosis peroral og IV: 2400mg/døgn), effekt efter 30 min., T-max: 1-2 timer

• Intravenøs Labetalol (Trandate)

Maksimal dosis IV: 200 mg/døgn (samlet max. dosis peroral og IV: 2400mg/døgn), maksimal virkning efter 5 min.

• Nifedipin non-depot (Adalat 10 mg)

Maksimal dosis: 60 mg/døgn (samlet max dosis non-depot og depot: 120 mg/døgn), T-max: 1,5-4,2 timer.

• Intravenøs Dihydrolazin (Nepresol)

Maksimal dosis: 25 mg/døgn, maksimal virkning efter 30 min.

 

###TABEL_3###

 

Tilbage til top

5. MAGNESIUMPROFYLAKSE/BEHANDLING TIL SVÆR PRÆEKLAMPSI/HELLP OG VED EKLAMPSI

Magnesiumsulfat (MgSO₄) er det foretrukne antikrampemiddel til behandling og forebyggelse af eklampsi.

Virker primært som krampeprofylakse og -behandling, sekundært har Magnsiumsulfat hos nogle en antihypertensiv effekt, og derudover bedrer det barnets neurologiske prognose ved behandling <32+0.

 

Indikationer

Eklampsi behandles med MgSO₄ (se doseringsskema nedenfor).

Ved svær præeklampsi og/eller HELLP skal forebyggende behandling med MgSO₄ altid overvejes (se doseringsskema nedenfor). Oftest i forbindelse med planlagt forløsning.

 

Skærpende omstændigheder

• Ukontrollabelt BT
• Cerebralia (omtågethed), svær hovedpine, synsforstyrrelser
• Hyperrefleksi eller fodklonus (> 3 anslag)
• Kliniske symptomer på og /eller paraklinisk verificeret HELLP-syndrom

 

Kontraindikationer

• Myastenia gravis
• Mb. cordis, primært arytmier, specielt AV-blok
• Svært nedsat nyrefunktion (P-creatinin > 300 µmol/l)

Ved moderat nedsat nyrefunktion kan man overveje at halvere MgSO₄-dosis, idet MgSO₄ udskilles via nyrerne.

 

Monitorering under behandling med MgSO₄

Kvinder i behandling med MgSO4 observeres på IMA/ITA/opvågningen i ca. 24 timer efter forløsning.

Hver 2. time monitoreres: Senereflexer, respirationsfrekvens (>16/min).

Hver time monitoreres: BT, P, TD (>0,5 ml/kg/time -for at mindske risiko for overdosering af magnesium, som udskilles via nyrerne).

 

Bivirkninger

Kvalme, opkastninger, tørstfornemmelse, varmefølelse/svedtendens, blussende kinder/flushing, træthed. Kan forveksles med forværring i præeklampsien (se hos 1/3 af behandlede kvinder).

 

Tegn på overdosering af magnesiumsulfat

• Svækkede/ophør af senereflekser
• Faldende respirationsfrekvens (<12)

 

Handling ved mistanke om overdosering

• Mål Plasma-Mg (terapeutisk niveau: P-Mg 2-3,5 mmol/l)
• Sluk magnesiumsulfat infusion (kan genoptages med ½ hastighed, når sufficiente reflekser og respiration)
• Ved sikker formodning om overdosering (risiko for respirationsstop, hjertestop)- Giv antidot (findes enten i præeklampsi kasserne eller i medicinrummet på fødegangen): ENTEN IV 20 ml Calciumgluconat B. Braun (svarende til 0,23 mmol/ml) (ligger i ampul af 10 ml)

  ELLER IV 10 ml Calciumklorid (svarende til 0,5 mmol/ml) (ligger i ampul af 10 ml).

Tilbage til top

6. EKLAMPSI

Symptomer

Universelle toniske kloniske kramper i forbindelse med graviditet, fødsel eller puerperium uden anden påviselig ætiologi.

 

Behandling

Førstehjælp

• Kald hjælp (Ekstra jordemoder/sygeplejerske, Obstetrisk for- og bagvagt, Anæstesilæge (MAT-team))

Hent præeklampsi-kasse

Indeholder:

• 3 stk. Færdigblandet infusion á 100 ml (indhold: Magnesiumsulfat (MgSO4) 20mmol = 5g opblandet i Nacl, svt 0,2 mmol/ml) (desuden flere i medicinskabet)
• 1 Stesolidklysma 10mg (diazepam rectalvæske 2,5ml = 10mg)
• 1 Calciumklorid (0,5mmol/ml) 10ml til iv (antidot)
• Lamineret algoritme for dosering af Magnesiumsulfat (til hhv. ”Krampeanfald” og ”svær præeklampsi”)

 

Indled akut behandling

• Hindre at patient kommer til skade, lejring af patient i venstre sideleje
• ABC (Airway - frie luftveje, Breathing - ilt, Cirkulation - farve/puls)
• Iv-adgang (grøn venflon)
• Krampebehandling (se doseringsskema nedenfor)

 

Forløsning efter eklampsi

• Forløsning bør først ske, når moderen er stabil
• Ved præmaturitet kan man i helt særlige tilfælde afvente virkning af betametason (Celeston, Betapred) - hvis tilstanden er stabil
• Vaginal forløsning er ikke kontraindiceret, hvis dette skønnes at kunne ske inden for et passende tidsrum
• Kontinuerlig CTG. Man må forvente afvigende CTG umiddelbart efter krampeanfald
• Epidural analgesi (cave koagulopati)
• Overveje instrumental forløsning - langvarig presseperiode ved høje BT bør undgås
• Sectio i spinal eller epidural analgesi forudsætter generelt trombocytter > 100 x 10⁹/l og INR<1,5. Koagulationstal taget indenfor 3 timer bør foreligge inden epidural/spinal anlæggelse.
• Ved trombocytter <100 x 10⁹ eller INR>1,5 er det den anæstesiologiske bagvagt, som beslutter, om der kan anlægges epidural/spinal
• CT/MR af cerebrum overvejes: ved debut > 48 timer post partum, ved fokale neurologiske udfald, vedvarende bevidsthedspåvirkning, Glascow coma scale score < 8

 

 Doseringsskema til behandling med MgSO₄

###TABEL_4###

 

 

###TABEL_5###

 

Tilbage til top

7. LUNGEØDEM

Symptomer

Takypnø, krepitation, faldende ilt saturation, stigende iltbehov, uro.

 

Differentialdiagnoser

• Aspiration, MgSO₄-overdosering, atelektase, lungeemboli, amnion emboli, myokardieiskæmi, kardiomyopati under/efter fødslen
• Anæstesiolog bør involveres

 

Behandling

Kald

• Hjælp
• Ekstra jordemoder/sygeplejerske
• Obstetrisk for- og bagvagt
• Anæstesilæge (MAT-team)

- Placer patient i siddende stilling

- Fugtet O₂ på maske

- Inj. Furix 40 mg langsomt iv.

- Stop intravenøse infusioner

- Kontrollér væskebalance

- Overvåg puls, BT, respirationsfrekvens, O₂-saturation

- Kontroller for evt. MgSO₄-forgiftning (P-MgSO₄)

- Vurdér bevidsthedsniveau

- Fuld hjerte-lunge-stetoskopi, røntgen af thorax, A-punktur

- Hvis O₂-saturation < 90%, overvejes ekg, koronar-enzymer, ekkokardiografi

- Ved manglende effekt af ovenstående, overvej CPAP-behandling

Tilbage til top

8. HELLP

De kliniske tegn går ofte forud for de parakliniske fund. Derfor ser man ofte forværring af patientens tilstand, før blodprøvesvarene viser tegn til forværring. Efter forløsningen ses det omvendte, at patienten subjektivt bedres, inden der ses bedring af blodprøverne.

 

Symptomer

• almen utilpashed (90%)
• smerter sv.t. epigastriet og/eller under hø. curvatur (65%)
• kvalme og opkastninger (30%)
• hovedpine (31%)
• blødningstendens
• anæmi
• hypertension
• proteinuri

 

Differentialdiagnoser

• Acute fatty liver of pregnancy (AFLP)
• Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)
• Hemolytic uremic syndrome (HUS)
• Immune thrombocytopenic purpura (ITP)
• Exacerbation af systemisk lupus erythematosus (SLE)
• Antiphospolipid syndrome (APS)
• Cholecystitis
• Ulcus
• Hepatitis
• Pancreatitis
• Akut abdomen

 

Behandling

• Behandles symptomatisk
• Overvågning af puls, BT, respirationsfrekvens, O₂-saturation, CTG, fosterskøn og evt. UL
• Understøttende terapi med O₂

• Restriktiv væsketerapi
• Præeklampsiprøver hver 4-6.time
• Ved gestationsalder < 34 uger gives lungemodning med Beta-methason (fx Celeston) efter vanlig regime
• Vurdering af sværhedsgrad under hensyntagen til GA med henblik på afslutning af graviditeten
• Antihypertensiv behandling (se afsnit om antihypertensiv behandling)
• HELLP er forbundet med øget risiko for eklampsi og for maternel død. Der er derfor indikation for profylaktisk MgSO₄-behandling (se afsnit om MgSO₄-behandling)

Tilbage til top

9. DIC

Behandles i samarbejde med koagulationslaboratoriet (Rigshospitalet ###TELEFON###)

Tilbage til top

 

10. POST PARTUM HÆMORRHAGIA (PPH)

Kvinder med PE har en OR på 2 for PPH. Man bør derfor overveje PPH profylakse/hurtig behandling bla. med koncentreret syntocinondrop og tranexamsyre. CAVE methergin ved hypertension/præeklampsi.

Da PE-patienter er hæmokoncentrerede og da stor indgift af nacl til PE-patienter ligeledes kan inducere koagulopati - skal blodtab på et tidligere tidspunkt end vanligt erstattes med balanceret transfussion

 

Væsketerapi/blodtransfusion

I behandlingen af svær præeklampsi er restriktiv væsketerapi essentiel for at reducere risiko for overhydrering og hermed lungeødem. Under fødslen tilstræbes 0-balance og efter fødslen negativ væskebalance på 1000 ml/24 timer de første 1-2 døgn.

Basalt væskebehov for gravide: 85-100 ml/time (1 ml/kg/time).

Ud over erstatning for blodtab, bør der maximalt gives 1000 ml NaCl i forbindelse med anæstesi og operation.

Ved blødning over 700 ml post partum overvejes balanceret transfusion.

Oliguri er hyppigt forekommende i timerne efter forløsning.

Hvis urinproduktion < 0,5 ml/kg/time over 6 - 8 konsekutive timer eller ved anuri i 2 konsekutive timer påbegyndes behandling med furosemid: 5-80 mg iv.

Ved manglende effekt involveres anæstesiolog mhp. evt. monitorering af CVP. Tolkningen af det centrale venetryk er ved præeklampsi en specialistopgave og kræver indlæggelse på et intensivt afsnit.

Væskerestriktion skal fortsætte, indtil diuresen kommer i gang og er sufficient.

Tilbage til top

 

11. POSTPARTUM HÅNDTERING/RÅDGIVNING

Den forløsende læge er ansvarlig for ,at der foreligger en individuel plan for hyppighed af EWS og blodprøvekontrol, tromboseprofylakse, seponering af Mg-drop og udtrapning af BT-sænkende medicin efter forløsningen. Plan justeres løbende ved behov.

Epiduralkateteret må først fjernes når kriterierne herfor er opfyldt (normal koagulation – og tidligst 12 timer efter sidste injektion med LMWH - ved tvivl kontaktes anæstesilæge).

Der skal foreligge individuel plan for hyppighed af EWS og blodprøvekontrol efter forløsning.

• På barselsafdelingen, IMA eller ITA, afhængigt af sværhedsgrad samt evt. MgSO4-behandling
• Hyppig måling af BT evt A-kanyle eller CVP
• Timediurese (>0,5 ml/kg/time)
• Kontrol af biokemi hver 4.-6. time til tilstanden er stabil eller vender
• Negativ væskebalance tilstræbes 1-2 døgn - se punktet vedr ”Væsketerapi”
• Se punktet vedr. ”Monitorering under behandling med MgSO4”
• CAVE NSAID ved creatinin >100

• Påbegynd tromboseprofylakse (TED og innohep) indtil kvinden er fuldt mobiliseret (typisk 6 dage eller mere), med mindre pågående blødningsrisiko eller trombocytter <60, se VIP Profylaktisk antikoagulationsbehandling i graviditet, fødsel og barselsperiode

• Første LMWH-injektion gives tidligst 4 timer efter fjernelse af epiduralkateter og forudsat trombocyttal ≥ 80. Se DASAIM Vejledning  Præeklampsi/eklampsi - en klinisk guideline 2017

 

Udtrapning af antihypertensiv behandling

• Den perorale antihypertensive behandling skal fortsætte efter fødslen til blodtrykket har været normalt (<140/90) i 1 døgn og evt. pauseres hvis kvinden er hypotensiv (<110/70).
• BT stiger dog ofte på 3.-4. dagen, hvorfor man med fordel kan afvente dette før udtrapning/seponering. Denne BT-stigning er sjældent udtryk for forværring i tilstanden.
• Udtrapning over flere døgn er kun indiceret efter længerevarende behandling, idet dosering halveres hvert andet døgn, såfremt BT fortsat < 140/90 mmHg.
• Tommelfingerregel ved BT<140/90 - halvér dosis hver 2. dag
• Princippet for udtrapning er: først seponeres Methyldopa, så Trandate og til sidst Adalat Oros. Man kan evt. vælge umiddelbart efter fødslen at omstille kvinder i behandling med methyldopa til feks Adalat Oros 20-30 mgx1 eller trandate 100-200mgx 2, for at undgå bivirkninger
• Patienten kan udskrives, når BT ligger stabilt <140/90mmHg og patienten er velbefindende 
• Plan for udtrapning bør fremgå af epikrisen til e.l.
• Udtrapning af antihypertensiv medicin kan foregå enten 1) via egen læge, 2) via barselsgangen, 3) i samarbejde med nefrolog (feks. kvinder i flerstof-behandling eller kvinder med høj UACR (>300mg/g))

 

Rådgivning ved udskrivelsen

• Ved udskrivelsen skal der tages stilling til behov for kontrol af BT hos egen læge feks. efter 1 uge
• Ved udskrivelsen informeres kvinden om den øgede risiko for hypertension samt i epikrisen til egen læge nævne dette og opfordre til plan for regelmæssige, f.eks årlige, blodtrykskontroller via egen læge
• Gentagelsesrisiko ved næste graviditet 10 – 40 %. Risikoen er størst ved stigende sværhedsgrad og faldende gestationsalder ved debut. Forløbet i efterfølgende graviditeter er næsten altid mildere
• Der bør bestilles trombofiliudredning 8 uger post partum på alle med svær præeklampsi/HELLP eller debut af præeklampsi <34+0
• Kvinder med svær præeklampsi/HELLP/eklampsi bør informeres om, at vi anbefaler tidlig magnylbehandling i en kommende graviditet

 

Opfølgning af proteinuri post partum

• Følges kvinden ikke hos nefrolog efter fødslen anbefales kontrol for proteinuri hos egen læge 6 - 8 uger post partum. Hvis der fortsat er proteinuri ved denne undersøgelse skal henvises til nefrolog, da der kan være tale om nyrelidelse.

 

Henvisning til nefrologisk opfølgning post partum

• Kvinder i flerstof-behandling ved udskrivelsen
• Alle gravide med UACR>30 mg/g (verificeret x 3 på morgenurin på forskellige dage) diagnosticeret inden 20. graviditetsuge bør henvises til nefrologisk ambulatorium efter forløsningen
• Alle gravide med UACR>300 mg/g (verificeret x 3 på morgenurin på forskellige dage) diagnosticeret efter 20. graviditetsuge bør henvises til nefrologisk ambulatorium efter forløsningen
• Ved tvivl om behov for henvisning til nefrolog eller evt. døgnproteinbestemmelse eller UACR post partum samt ved massiv proteinuri under graviditeten konfereres med nefrolog (tilsynsgående nefrolog: 3695)
• Ved henvisning til nefrolog skal benyttes følgende smartphrase fra SP: OBSNOHTILSYNNEFRO

 

Opfølgende samtale hos obstetriker

Ved svær præeklampsi med/uden IUGR, HELLP eller eklampsi bør pt. tilbydes opfølgende samtale i ambulatorium for gravide 6-8 uger PP, hvor der tages blodprøve mhp. trombofiliscreening og skitseres plan for kommende graviditet incl. evt tidlig magnyl behandling.

Tilbage til top

 

 

12. KONTROL I NÆSTE GRAVIDITET

Let til moderat præeklampsi

• Ingen ekstra kontrol, hvis kvinden er velinformeret om sygdomstegn/symptomer, og der har været tale om mild præeklampsi eller gestationel hypertension

Svær præeklampsi/HELLP/eklampsi

• Kontrol i form af lægesamtale tidligt i graviditeten (senest i forbindelse med NF-skanning) og ca. hver 3-4 uge fra 24.uge afhængig af comorbiditet og tidligere forløb (BT og urinstix, Ul-scanning med vægt og flow i a.umbilicalis)
• Profylaktisk tabl. magnyl 150 mg dagligt (til natten) med start så tidligt som muligt (helst før GA 16+0)
• Ved trombofili: Stillingtagen til evt. profylaktisk LMWH (innohep behandling). Se enddvidere VIP Profylaktisk antikoagulationsbehandling i graviditet, fødsel og barselsperiode

Tilbage til top

 

13. ANÆSTESI TIL SECTIO VED PRÆEKLAMPSI

Se DASAIM Vejledning "Præeklampsi/eklampsi – en klinisk guideline 2017”.

Tilbage til top

 

14. SMARTPHRASES RELATERET TIL PRÆEKLAMPSI

Henvisning til nefrologer: OBSNOHTILSYNNEFRO

Tilbage til top

 

 

15. TIPS; TRIX; NYTTIGE LINKS OG DOKUMENTER

• Lille præeklampsi-pakke: Hb, trombocytter, creatinin, urat, ALAT, INR, faktor 2, 7 og 10
• Stor præeklampsi-pakke: lille pakke + albumin, ASAT, LDH, haptoglobin, Amylase, Na, K, karbamid, APTT, AT3, D-dimer, fibrinoge

 

Se KONSULTATIONSBLODTRYK.pdf

Se noh_gynobs_hjemmeblodtryksmål_Print.pdf

Se BTSkema.pdf

Se Aflæsning af urinstix analyser.pdf

Se VIP Telemonitorering (TM)

 

Kontakt til nefrologer

• Ved henvisning til nefrolog skal benyttes følgende smartphrase fra SP: OBSNOHTILSYNNEFRO

Lena Helbo Taasti (6338, hverdage 8-15)

Christian Højgaard Arndt (7592, hverdage 8-15)

Tilsynsgående (3695)

Nefrologisk sengeafsnit (7427, 4835)

Tilbage til top

Forfattere Gynækologisk Obstetrisk Afdeling NOH:

Overlæge, Tine Dalsgaard Clausen

Overlæge, MSA, Birgit Bødker

Overlæge, Nini Møller

Forfattere KNEA/nefrologi NOH:

Overlæge Lena Helbo Taasti

Afdelings- og klinikledelser har ansvaret for implementering og efterlevelse af dokumentets anvisninger

Tilbage til top

 

• DSOG guideline Præeklamspi og hypertension 2018 
• DASAIM Vejledning "Præeklampsi/eklampsi – en klinisk guideline 2017”.
• Royal College of Obstetricians and Gynecologists Guideline no.10A. London: RCOG 2006: March
• The Magpie Trial Collaboration Group. Do women with Pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? Lancet 2002;359(9321);1877-90
• NICE Clinical guidelines 2010
• Dansk Hypertensionsselskab: Hypertensionsdiagnostik 2013 – opdatering fra Dansk Hypertensionsselskab
• Brown MA. et al. Hypertensive Disorders of Pregnancy: ISSHP Classification, Diagnosis, and Management Recommendations for International Practice. Hypertension. 2018;72(1):24-43.
• Magee LA. et al. Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy. N Engl J Med. 2015;372(5):407-17.
• Vestgaard M et al. Home blood pressure in pregnancy-the upper reference limit. Blood Press Monit. 2019;24(4):191-198.
• Waugh J et al. Spot protein-creatinine ratio and spot albumin-creatinine ratio in the assessment of pre-eclampsia: a diagnostic accuracy study with decision-analytic model-based economic evaluation and acceptability analysis. Health Technol Assess. 2017;21(61):1-90.

D0150: Eklampsi under graviditet

D0151: Eklampsi under fødsel

D0152: Eklampsi i barselperioden

D0159: Eklampsi uden specifikation

BKE1: Medikamentel behandling af eklampsi

DO100: svangerskab, fødsel og barsel med kendt hypertension

DO139: Svangerskabsbetinget hypertension uden proteinuri

DO140: Præeklampsi levi gradu

DO141: Præeklampsi magno gradu

DO142: HELLP

BKHE2 medikamentel behandling af præeklampsi

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top