Præeklampsi - sygepleje post partum

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
 

Formål

At sikre korrekt, evidensbasseret behandling af kvinder med hypertension og præeklampsi post partum.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Sygeplejersker og jordemødre på Neonatal / Gynækologisk-obstetrisk afdeling samt relevante samarbejdspartnere på øvrige afdelinger.

Tilbage til top

Definitioner

Hypertension:

BT ≥ 140 mm Hg systolisk og/eller ≥90 mm Hg diastolsk (ved mindst 3 målinger i hvile)

Let hypertension:

Systolisk BT 140-149 mmHg og/eller diastolisk BT 90-99 mmHg

Moderat hypertension:

Systolisk BT 150-159 mmHg og/eller diastolisk BT 100-109 mmHg

Svær hypertension:

Systolisk BT ≥ 160 mmHg og/eller diastolisk BT ≥ 110 mmHg

Hypertensiv krise:

Systolisk BT > 180 mmHg og/eller diastolisk BT >115 mmHg

 

Proteinuri/albuminuri:

≥ 1+ ved urinstix (midtstråle) eller UACR≥ 30 mg/g (helst morgen urin).

 

Klassifikation af hypertension:

Kronisk/essentiel hypertension:

Hypertension forud for graviditeten eller diagnosticeret før 20. gestationsuge.

 

Gestationel hypertension:

Hypertension uden proteinuri opstået efter 20. gestationsuge hos en forud rask gravid.

 

Præeklampsi:

Gestationel hypertension med proteinuri.

 

Præeklampsi ”overbygget” på kronisk/essentiel hypertension:

Proteinuri og relativ blodtryksstigning hos en kvinde med bestående hypertension.

 

Svær præeklampsi:

Systolisk BT ≥ 160 og/eller diastolisk BT ≥ 110 mmHg og/eller forekomst af subjektive symptomer og/eller påvirket paraklinik som følge af organpåvirkning.

 

• Subjektive symptomer

CNS: Svær (især frontal) hovedpine, synsforstyrrelser, kramper (eklampsi)

Kredsløb: Dyspnoe, trykken for brystet (ved lungestase, lungeødem)

Lever: Smerter i epigastriet, kvalme, opkastninger (ved HELLP)

Ømhed ved palpation af leveren (ved HELLP)

Fodklonus (hyperrefleksi)

 

• Påvirket paraklinik

Lever: Udtalt forhøjede leverenzymer (ASAT/ALAT > 70 U/L), s-bilirubin forhøjet (>24 µmol/l)

Nyrer: Oliguri < 400 ml/24 timer, UACR>300 mg/g, eller svær proteinuri (> 3 g/24 timer), P-Urat > 45 mmol/l, P-Creatinin > 110 µmol/l, fordobling af creatinin værdi.

Koagulation: Trombocytter < 100 x 10⁹/l, dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) (APTT >1,5 x udgangsværdien, AT-III < 70), hæmolyse (LDH> 600 U/L og/eller haptoglobin < 0,2 g/l, (NB! varierer afhængig af analysemetode)).

 

HELLP:

Hemolysis (mikroangiopatisk hæmolyse): haptoglobin < 0,2 g/l (NB! varierer afhængig af analysemetode) og/eller blodudstrygning med scistocytter og/eller LDH > 600 U/l,

Elevated Liver enzymes: forhøjede transaminaser ASAT og/eller ALAT > 100 U/l

Low Platelets: Trombocytter < 100 x 10⁹/L

Hos 15 % af patienterne er der ikke hypertension eller signifikant proteinuri.

2/3 af tilfældene opstår ante partum, 1/3 post partum.

 

Eklampsi:

Tonisk klonisk universelt krampeanfald hos en kvinde med præeklampsi.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Postpartum håndtering/rådgivning

Monitorering efter forløsning (afhænger af sværhedsgrad)

• På Barselsafdelingen, Neonatal afdelingen, IMA eller ITA, afhængigt af sværhedsgrad samt evt. MgSO4-behandling.

 

Håndtering på Barselsafdelingen/Neonatal afdelingen:

• Hyppig måling af BT jf. ordination. (Minimum x 1/vagt eller følg EWS algoritme).

 

Ved moderat til svær præeklampsi vurderes behov for:

• Timediurese efter ordination (bestræbe minimum 40 ml/t)
  • Hvis timediurese er < 40 ml/t over 6-8 timer kontaktes Gyn/Obs forvagt m.h.p. IV Furix.
  • Hvis anuri > 2 timer, kontaktes Gyn/Obs forvagt m.h.p. IV Furix.
• Kontrol af biokemi jf. ordination (Forventeligt: Akut fase 4-6 time. Stabil fase 1x dgl)
• Negativ væskebalance tilstræbes 1-2 døgn - se punktet vedr. ”Væsketerapi”
  • Udvidet væskeregnskab ordineres af læge
• Påbegynd tromboseprofylakse (TED og innohep) indtil kvinden er fuldt mobiliseret (typisk 6 dage eller mere), med mindre pågående blødningsrisiko.
• Daglig vægt og vurdering af ødem samt subjektive symptomer.
• Daglig stuegang.
• Proteinuri (Der undersøges ikke rutinemæssigt for proteinuri efter forløsning, medmindre man mistænker nyrelidelse – i så fald tages oftest UACR, helst som morgenurin)
  • Ved vedvarende proteinuri under graviditeten anbefales kontrol hos egen læge 6 - 8 uger post partum alternativt nefrolog afhængig af sværhedsgrad. Hvis der fortsat er proteinuri ved denne undersøgelse skal kvinden henvises til nefrolog, da der kan være tale om nyrelidelse

 

Udtrapning af antihypertensiv behandling (Vurderes ved stuegang):

• Den perorale antihypertensive behandling fortsættes efter fødslen til blodtrykket har været normalt 1 døgn og evt. Pauseres, hvis kvinden er hypotensiv
• Ved antihypertensiv behandling af kortere varighed (< 1 uge) kan behandlingen forsøges seponeret efter fødslen ved BT < 140/90 mmHg

• BT stiger dog ofte på 2.-3. dagen hvorfor man med fordel kan afvente dette før udtrapning. Denne BT-stigning er sjældent udtryk for forværring i tilstanden.
• Ved BT > 140/90 mm Hg ved udskrivelsen anbefales kontrol ved egen læge inden for 1 uge
• Ved BT >150/100 bør kvinden forblive indlagt

 

Opfølgning:

Lægen tager stilling til behov for videre udredning, plan, samtale og kontrol i næste graviditet.

 

Medicinsk behandling på Barsel/Neonatal:

• Ved let til moderat hypertension følges behandlingsplan lagt inden forløsning.
• Ved svær hypertension (BT > 160/110 – 180/115)
  • Der gives tabl. Trandate 100-200 mg p.o. hvis dette er ordineret PN og gyn/obs forvagt orienteres.
  • BT kontrolleres 30-45 min efter (BT måles før afhængig af kvindens almentilstand) – hvis fortsat > 160/110 kontaktes Gyn/Obs forvagt m.h.p. om p.o. trandate gentages eller der indledes IV behandling med Trandate
  • BT kontrolleres 90 minutter efter første dosis Trandate – hvis fortsat > 160/110 kontaktes Gyn/Obs forvagt m.h.p. videre antihypertensiv behandling. Kan evt. suppleres med tbl. Nifedipin (Adalat)
  • Læge tager stilling til justering eller evt. opstart af fast medicinering.
• Ved hypertensiv krise (BT > 180/115)
  • Indikation for akut reduktion af BT inden for en time – kontakt Gyn/Obs bagvagt
  • Der startes med IV Trandate 5-10 mg
  • BT måles mindst hvert 5. minut indtil BT er <160/110
  • IV Trandate herefter (ved manglende effekt efter 5 minutter) 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg IV med 5 minutters interval (max dosis 200 mg/døgn IV)

 

Magnesiumprofylakse/behandling til svær præeklampsi/HELLP og ved eklampsi

Magnesiumsulfat (MgSO₄) er det foretrukne antikonvulsivum til behandling og forebyggelse af eklampsi.

Virker primært som krampeprofylakse og -behandling, sekundært har Magnesiumsulfat hos nogle en antihypertensiv effekt.

 

Indikationer:

Eklampsi behandles med MgSO₄ (Magnesiumsulfat)

Skærpende omstændigheder er:

• Ukontrollabelt BT
• Cerebralia (omtågethed), svær hovedpine, synsforstyrrelser
• Hyperrefleksi eller fodklonus (> 3 anslag)
• Kliniske symptomer på og /eller paraklinisk verificeret HELLP-syndrom

 

Kontraindikationer:

• Myastenia gravis
• Mb. cordis, primært arytmier, specielt AV-blok
• Svært nedsat nyrefunktion (P-creatinin > 300 µmol/l)

Ved moderat nedsat nyrefunktion kan man overveje at halvere MgSO₄-dosis, idet MgSO₄ udskilles via nyrerne.

 

 

Monitorering under behandling med MgSO₄:

Kvinder i behandling med MgSO4 observeres på IMA/ITA/opvågningen i minimum 24 timer efter opstart. 

 

Præeklampsi / Eklampsi

 Behandling:

• Kald hjælp
• Obstetrisk for- og bagvagt

• Evt. anæstesilæge (MAT-team)

 

Mens vi venter på lægen:

• Hent akutvogn
• Hent dråbetæller
• Hent relevant medicin (tbl. Trandate, IV Trandate og evt. Morfin)

• Hent præeklampsi-kasse (Plomberet kasse i medicinrummet)

 

Kassen indeholder:

• 3 stk. Færdigblandet infusion á 100 ml (indhold: Magnesiumsulfat (MgSO4) 20mmol = 5g opblandet i Nacl, svt 0,2 mmol/ml) (desuden flere i medicinskabet)
• 1 Stesolidklysma 10mg (diazepam rectalvæske 2,5ml = 10mg)
• 1 Calciumklorid (0,5mmol/ml) 10ml til iv (antidot)
• Lamineret algoritme for dosering af Magnesiumsulfat

 

Indled akut behandling:

• Ved kramper: Hindre at patient kommer til skade, lejring af patient i venstre sideleje
• ABC
• Understøttende terapi med O₂
• Iv-adgang
• Bestille udvidet PE prøver
• Evt. anlægge KAD til timediurese
• Desuden dæmp lyset på stuen

 

Krampebehandling/Krampeprofylakse:

• Magnesiumsulfat – bolus (færdigblandet 100 ml NaCl tilsat 20 mmol= 5 mg MgSO4) gives ved 500 ml/t (svarende til indløb på 12 minutter).
• Magnesiumsulfat – vedligeholdelsesinfusion i minimum 24 timer efter bolus (færdigblandet 100 ml NaCl tilsat 20 mmol= 5 mg MgSO4) gives ved 20 ml/t (svarende til indløb på 5 timer)

 

Ved opstartet krampeprofylakse og der er fortsatte kramper:

< 4 timer efter sidste Mg bolus: ½ ny bolus

> 4 timer efter sidste Mg bolus: 1 ny bolus

 

Overflyttes lægeledsaget til IMA/ITA når stabil.

 

 

Væsketerapi

I behandlingen af svær præeklampsi er restriktiv væsketerapi essentiel for at reducere risiko for overhydrering og hermed lungeødem. Under fødslen tilstræbes 0-balance og efter fødslen negativ væskebalance >1000 ml/24 timer de første 1-2 døgn.

Blødning over 700 ml post partum erstattes med balanceret transfusion.

Oliguri er hyppigt forekommende i timerne efter forløsning.

Væskerestriktion skal fortsætte, indtil diuresen kommer i gang og er sufficient.

 

HELLP

De kliniske tegn går ofte forud for de parakliniske fund, og derfor ser man ofte bedring i patientens tilstand, før blodprøvesvarene viser tegn til bedring.

Symptomer:

• almen utilpashed (90%)
• smerter sv.t. epigastriet og/eller under hø. curvatur (65%)
• kvalme og opkastninger (30%)
• hovedpine (31%)
• blødningstendens
• anæmi
• hypertension
• proteinuri

 

Behandling:

• Behandles symptomatisk
• Overvågning af puls, BT, respirationsfrekvens, O₂-saturation
• Understøttende terapi med O₂
• Restriktiv væsketerapi
• Præeklampsiprøver hver 4-6.time
• Antihypertensiv behandling (se afsnit om medicinsk behandling).
• HELLP er forbundet med øget risiko for eklampsi og for maternel død. Der er derfor indikation for profylaktisk MgSO₄-behandling (se afsnit om MgSO₄-behandling).

 

Lungeødem

Symptomer:

Takypnø, krepitation, faldende ilt saturation, stigende iltbehov, uro

Behandling:

• Kald hjælp
• Obstetrisk for- og bagvagt
• Evt. anæstesilæge (MAT-team)

 

• Placer patient i siddende stilling
• Giv O₂ (gerne fugtet på maske)
• Inj. Furix 40 mg langsomt iv.
• Stop intravenøse infusioner
• Kontrollér væskebalance
• Overvåg puls, BT, respirationsfrekvens, O₂-saturation
• Kontroller for evt. MgSO₄-forgiftning (P-MgSO₄)
• Vurdér bevidsthedsniveau
• Ved læge fuld hjerte-lunge-stetoskopi, røntgen af thorax, A-punktur
• Hvis O₂-saturation < 90%, overvejes ekg, koronar-enzymer, ekkokardiografi
• Ved manglende effekt af ovenstående, overvejs CPAP-behandling på ITA-

Overflyttes til IMA/ITA når stabil.

 

DIC (Dissemineret intravaskulær koagulation)

DIC er ingen specifik diagnose, tilstanden er altid udtryk for en underlæggende sygdom. DIC medfører et systemisk svigt af tromboseforsvaret, hvilket medfører microvaskulær trombocering. Dette kan medføre organsvigt. Det øgede forbrug af koagulationsfaktorer og trombocytter vil medføre en øget blødningstendens. Biokemisk vil der ses faldende trombocytter og stigende D-dimer samt påvirkning af øvrige koagulationsfaktorer.

Definition:

APTT >1,5 x udgangsværdien, AT-III < 70

 

Lægen afgør behandling i samarbejde med koagulationslaboratoriet (Rigshospitalet ###TELEFON###)

• Ved blødning over 700 ml post partum erstattes med balanceret transfusion da PE-patienter er hæmokoncentrerede og derfor bløder flere erythrocytter/ml blodtab.
• Trombocyttransfusion: I tilfælde af svær trombocytopeni ( < 20 x 109 /l) gives trombocytkoncentrat.
• AT-III: gives efter behov. Når AT-III < 50 kan der gives AT-III efter

 

Post Partum Hæmorrhagia (PPH)

Kvinder med PE har en øget risiko for PPH.

 

Trombofiliudredning

Alle kvinder med svær præeklampsi skal efterfølgende tilbydes opfølgende samtale hos obstetriker 2-3 mdr og skal da have lavet en trombofiliudredning.

Såfremt pt ikke skal tale med obstetriker skal trombofiliudredning bestilles i SP som en ambulant prøvetagning hos KBA 8 uger post partum.

I SP vælges prøven ”Tromboserelateret Gruppe;pt”  (Procedure ID DNK35909.)

Stuegangsgående læge udfylder blanket til trombofiliudredning, som faxes til KBA på fax nr. ###TELEFON###.

Pt tilskrives svar på trombofiliudredningen ca. 6 uger efter prøvetagningsdato.

 

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Forfatter: Spl. Christina Kruse Hansen – G0142,  Spl. Line Paludan-Müller – B1541 og Overlæge Janne Foss Berlac Gyn/Obs afdeling.

Afdelings- og klinikledelser har ansvaret for implementering og efterlevelse af dokumentets anvisninger

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Præeklampsi og hypertension hos gravide

 

Tilbage til top

Bilag

 

Tilbage til top