Formål
At kvinder med, eller med risiko for paravaginalt hæmatom, behandles på den bedst mulige måde.
Målgrupper og anvendelsesområde
Jordemødre, læger og sygeplejersker indenfor det obstetriske område i Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling
Sygeplejersker ved neonatalafsnittet B 1541
Fremgangsmåde
Årsag
Læsioner/overrivning af kar i vævet langs fødselsvejen. Ufuldstændig hæmostase efter suturering af læsioner/episiotomier.
Disponerende faktorer
Store børn, instrumentel forløsning.
Inddeling
- Infralevatoriske, mellem perineum og levatorpladen (figur A)
- Supralevatoriske, paravaginalt over levatorpladen (figur B)
- Subperitoneale, med hæmatomdannelse i retroperitoneum/parametriet (ingen illustration). Dette hæmatom kan være en videreudvikling af et supralevatorisk, der har arbejdet sig op i retroperitoneum.
Symptomer
Udtalte smerter fra bækkenbunden eller vagina (morficakrævende), ofte som ved defækation eller presseveer. De subperitoneale hæmatomer kan blive så store, at patienten bliver shokeret, med lavt blodtryk og høj puls.
Diagnostik
Vaginal eksploration vil ofte være tilstrækkeligt. Ultralyd abdominalt eller perinealt kan anvendes, hvor der er tvivl (men obs: behandling bør iværksættes hurtigst muligt for at begrænse hæmatomets udbredning)
Behandling
Infralevatorisk hæmatom (”vulvahæmatom”)
Incisionen foretages der, hvor det skønnes mest hensigtsmæssigt, og koagler/blod udrømmes. Med mindre blødningskilden er oplagt, skal man ikke lede efter den. Hvis der er tale om en stor cavitet, lukkes incisionen omkring et bølgedræn, og ny hæmatomdannelse forebygges ved kompression med røntgenfast meche i vagina samt en komprimerende forbinding der fx tapes fast på nates. Man kan evt. - for at lette afløb fra uterus - først oplægge en tyk ventrikelsonde ell Bakriballon i uterincaviteten og derefter udtamponere omkring den. Som tamponade anvendes sammenbundne røntgenfaste servietter, antal skal anføres i operationsbeskrivelsen. Pga tamponaden og analgesi anbefales katheter a demeure. Antibiotikaprofylakse (engangs) overvejes. Tamponaden kan fjernes efter 12-24 timer.
Supralevatorisk hæmatom (paravaginalt hæmatom)
Her prominerer hæmatomet ind i vagina, og det udtømmes gennem en længdegående incision af vaginalslimhinden. Man skal heller ikke her lede efter blødningskilden, da det ofte resulterer i mere blødning. Disse hæmatomer kan strække sig højt op retroperitonealt, Man forsøger at lukke den udtømte cavitet, men for at sikre afløb fra caviteten, lukkes vaginalslimhinden kun med enkelte knuder evt. omkring et bølgedræn. Vagina bør herefter udtamponeres med (mange) sammenbundne røntgenfaste servietter omkring en ventrikelsonde/ell Bakriballon for at forebygge recidiv. Fjernes efter 12-24 timer. Pga tamponaden og analgesi anbefales katheter a demeure. Antibiotikaprofylakse (engangs) overvejes. Tamponaden kan fjernes efter 12-24 timer.
Subperitoneale hæmatomer kræver laparotomi
Det er en alvorlig komplikation og de anatomiske forhold kan være uoverskuelige. Overvej altid konference med/tilkald af assistance fra erfaren operatør/karkirurg før stillingtagen til operation, især ved mistanke om retroperitonealt hæmatom, idet disse ofte vil kræve udvidet diagnostisk i form af f.eks CT-scanning. I visse tilfælde vil hæmatomet kunne behandles konservativt ved pakning af det lille bækken. Multiple transfusioner kan blive nødvendigt, hvorfor der altid bestilles blod(blødningspakke til balanceret transfusion) til disse patienter. Arteriel embolisering kan blive nødvendig, udføres på Rigshospitalet i samråd med karkirurgisk afdeling.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Hvidovres vejledning om paravaginalt hæmatom
Bellussi F et al: The use of ultrasound in the evaluation of post partum paravaginal hematomas.Am J Obstet Gynecol MFM. 2019 Mar;1(1):82-88. doi: 10.1016/j.ajogmf.2019.03.002. Epub 2019 Mar 7.PMID: ###TELEFON###