OHSS kan optræde efter ovulationsinduktion med hCG-præparat (Ovitrelle®), oftest forudgået af ovariestimulation med FSH-præparat (Menopur ®, Gonal-f ®, Bemfola®, Pergoveris®)
Karakteristisk er
forstørrede, multicystiske ovarier,
forøget karpermeabilitet intraabdominalt med transudation fra peritoneum og ovarier til "det tredje rum" (peritoneal-, pleura- og pericardiehule),
sekundær hæmokoncentration med risiko for elektrolytforstyrrelser og trombose,
påvirket lever- og nyrefunktion.
Early onset: Debuterer typisk 3-10 dage efter hCG-injektion; udløst af eksogent hCG og højt p-østradiol; svinder oftest i løbet af dage til få uger, hvis ikke kvinden bliver gravid.
Late onset: Debuterer typisk 10-14 dage efter hCG-injektion; udløst af endogent hCG og højt p-østradiol; tilstanden varer ofte uger, forværres ved flerfold graviditet.
Tilstanden kan i svære tilfælde være livstruende.
Symptomer
Abdominalsmerter, opspilet abdomen, diaré, kvalme, opkastning, dyspnø, evt. feber, evt. oliguri.
Diagnose
Ultralydsskanning: Stærkt forstørrede multicystiske ovarier samt ascites.
Blodprøver: Hæmokoncentration, leukocytose, elektrolytforstyrrelser, forhøjet P-creatinin, nedsat P-albumin, ofte forhøjede leverenzymer, evt. påvirket koagulationsstatus.
Røntgen af thorax: Evt hydrothorax.
Differentialdiagnoser
Cysteruptur, intraperitoneal blødning, infektion, evt. absces efter oocytaspiration, (sub-) torkveret adnex.
Simpel hyperstimulation af ovarierne med mange follikler, men uden ascites.
Undersøgelser
Objektiv undersøgelse: AT, vægt, st. p. et c., BT; abdominal og transvaginal ultralydsskanning med vurdering af ovarier og ascites; forsigtig GU (kan evt. undlades), måling af abd.omfang.
Stort væskeskema, daglig vejning, måling af abd.omfang, temperaturmåling, BT.
Erytrocytvolumenfraktion (tidl.: hæmatokrit), P-Na+, P-K+, P-creatinin, P-albumin, Hgb, leukocyttal, trombocyttal, CRP, faktor 2, 7 og 10, APTT, D-dimer, ALAT, LDH, basiske fosfataser, bilirubin,
Evt. røntgen af thorax
I svære tilfælde evt. timediurese
P-hCG tidligst 14 dage efter embryotransferering
Behandling
Symptomatisk; hovedformål:
Opretholdelse af intravaskulære volumen
Korrektion af væske-/elektrolyt forstyrrelser
Vigtigste behandlingsparametre: AT, BT, erytrocytvolumenfraktion og diurese.
Lette tilfælde: Væskeindtagelse >3 l/døgn, roligt regime hjemme.
Sværere tilfælde:
Indlæggelse.
Rehydrering: peroral + iv. væske >3 l/døgn (Glu-Ka-Na afhængig af væsketal); proteindrik x2-3, korrektion af elektrolytforstyrrelser,
CAVE: ved erytrocytvolumenfraktion >0,45 bør behandles med væske iv., evt. volumenekspander human albumin 5 % 250 ml. 1-2 portioner eller human albumin 20% 100ml 1-2 portioner, alternativt Haess 60g/l 500-1000ml dgl. afhængig af erytrocytvolumenfraktion.
Analgetica: Paracetamol, Oxynorm®. p.n.
Tromboseprofylakse: TED-strømper; inj. Innohep 3.500 ie sc. x1.
Antiemetica: metoclopramid (Primperan®), ondansetron (Zofran®).
Antiobstipantia: Magnesia 1 g x1
Laparocentese: Palliativt; afhængigt af patientens symptomer samt ascitesmængde; ofte markant symptomlindring. Kateter bør ikke lades in situ. Der kan evt. foretages laparocentese ultralydvejledt transvaginalt via fossa Douglasi.
Pleuracentese: Palliativt; afhængigt af patientens symptomer, foretages oftest v. Billeddiagnostisk afdeling.
Kirurgisk intervention: Bør så vidt muligt undgås; men kan undtagelsesvist være nødvendig ved tegn på intraperitoneal blødning eller adnextorsion. Operationen bør være så konservativ og skånsom som muligt, ovarierne er typisk stærkt forstørrede og meget fragile; laparoskopi vil ofte være uhensigtsmæssig.
Diuretica kun ved overhydrering (ery.vol.frakt <0.30). Er patienten oligourisk og hæmokoncentreret, er behandlingen volumenekspansion, ikke diuretikum! Ved manglende effekt nefrologisk tilsyn.
Prognose
Tilstanden oftest selvlimiterende med remission indenfor et par uger (early onset). Ved graviditet, især flerfolds-, (late onset) er forløbet ofte længere med reaktivering af symptomerne i takt med endogen hCG-stigning. I meget sjældne tilfælde kan tilstanden blive livstruende, og graviditeten må afbrydes. Øget risiko for spontanabort (30 %) og præmatur fødsel (44 %).
Forebyggelse
Kvinder med PCO er særligt disponerede, især yngre kvinder; der bør generlt være særlig opmærksomhed og forsigtig stimulation ved stort antal follikler (høj AFC og AMH).
Mistanke om begyndende OHSS ved multiple små og mellemstore follikler, ofte nærmest "bikageagtige" ovarier tidligt under FSH-stimulation; >20 follikler ved aspiration; P-østradiol >15 nmol/l før hCG.
Ved mistanke om truende OHSS bør pt. anbefales aflastning, hydrering (>3 l/dagl.), proteintilskud (evt. iv.), evt. tidlig laparocentese (ultralydsvejledt via fossa Douglasi) ved truende OHSS.
Ved mistanke om truende OHSS i Lang Behandling bør pt. ligeledes konfereres. Der overvejes
Aflysning af stimulationscyklus (sep. FSH; der fortsættes GnRH-agonist (Synarela®, Suprefact®) i 2 uger).
Coasting (reduktion eller pausering med FSH til P-østradiol faldende (evt. t. <10 nmol/l))
Halvering af hCG-dosis (til 5.000 ie) ved ovulationsinduktion
Er de voksende follikler ikke større (typisk <12 mm) end at der forveneteligt en >3 dage til ovulationsinduktion kan nedreguleringen med GnRH-agonist indstilles, og der gives i stedet GnRH-antagonist (Fyremadel® 0,25 mg x1) i mindst 3 døgn; herefter kan foretages ovulationsinduktion med GnRH-agonist som ovenfor beskrevet, typisk mhp. oocytaspiration og kryopræservering af alle embryoner ("totalfrys").
Oplægning af kun et embryon (eSET), evt. kryopræservering af alle embryoner ("totalfrys").