Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
1. Epidemiologi
2. Symptomer
3. Ultralyd
4. Tumormarkører: CA-125 m.fl
5. RMI, visitation til Gyn-Onk-center, pakkeforløb
6. Behandling: Ekspekter, Respektere/USO/BSO
Undertyper:
a. Præmenopausale
b. Gravide
c. Postmenupausale
d. Dermoid
e. Endometriomer
f. Torsion
g. Tuboovariel Absces
h. Borderline
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Fremgangsmåde
1. Epidemiologi
Funktionelle ovariefollikler: den naturligt udviklede follikel: unilokulær, glatvægget og ekkotom, der umiddelbart før ovulation andrager 25-35 mm og som i ugerne efter ovulationen fremstår som en corpus lutheumcyste med lidt blødning der giver indholdet præg af spiderweb/netmelontegning typisk med ’ring-of-fire’-flow.
Ikke-suspekt cyste: Unilokulær cyste uden solide partier eller exkrescenser.
Suspekt cyste: ≥ 2 kamre, cystisk-solid eller solid, indeholdende exkrescenser, og ved samtidig cyste/tumor på modsidige ovarium.
Screeningsundersøgelser af postmenopausale har vist prævalens af ovariecyster på ca. 14 %, og en incidens på 64,9/1.000 for simple cyster og 4,3/1.000 for solide tumorer og 7,7/1.000 for komplekse cyster. 54% svinder efter 1 år (DSOG 2009).
Blandt præmenopausael er overvejende lavet undersøgelser på selekterede materialer: prævalens på 6,6-6,8% blandt 25-45årige. Hos de 25-35årige forsvinder 82% for de 35-45årige 65% efter 3 mdr (DSOG 2009).
Ca 10% af alle kvinder vil opleve kirurgi for ovariecyste/tumor som livsprævalens. Hos præmenopausale er langt de fleste benigne med risiko for malignitet 1:1000, hos 50-årige er risikoen for malignitet 3:1000 (RCOG/BSGE).
2. Symptomer
Ovariecyster/tumorer kan præsentere sig med akutte symptomer: smerter på grund af ruptur eller blødning, unilaterale turevise på grund af torsion. Ovariecancer giver oftest sent symptomer først når den er dissemineret, typisk en kombination af flere uspecifikke symptomer over 4-6 måneder:
• Abdominal udspilethed / øget omfang og spændthed
• Tyngdefornemmelse i underlivet
• Smerter i bughulen / underlivet
• Væske i bughulen (ascites)
• Nedsat appetit / kvalme
• Vægttab / vægtøgning
• Hyppig vandladning
• Forstoppelse
• Træthed
• Åndenød
• Blodprop i benet
Risikofaktorer
Postmenopausal, familiær disposition til underlivscancer og brystkræft (BRCA) eller disposition til coloncancer og endometriecancer og ovariecancer (HNPCC/###NAVN###). Ved tvivl henvis til klinisk genetisk center (førstegrads slægtninge, tidlig cancer <50-60, samtidig bryst og ovarie). Relativ risiko øges ved infertilitet, PCOS, endometriose, rygning, og mindskes ved p-piller, amning mere end 12 mdr., sterilisation ved ligation/Filshi clips og tidligere graviditet.
3. Ultralyd
Cyster udredes med transvaginal ultralyd og CA-125 og RMI-triagering.
Ikke-suspekt cyste:
Unilokulær, Glatte vægge, Ingen solide partier, Ingen exkrescenser
Suspekt cyste:
>2 kamre, cystisk-solid eller solid, Ekskrescenser (>3mm i højde fra væg), bilaterale cyster, Ascites: væskelomme i fossa Douglasi på 2 x 2 cm anses for normal. IOTA definition er væske udenfor fossa douglasi.
Klinikere med erfaring i mønster genkendelse vil oftest kunne genkende: Corpus luteum, endometriom, dermoid, fibrom, hydrosalpinx. En solid tumor med flow og ascites og forhøjet CA-125 vil blive genkendt som malign. IOTA kalder det easy descriptors:
Transvaginal ultralyd er den mest effective undersøgelse I evalueringen af ovariecyster. Abdominal ultralyd kan supplere når cysten er stor eller udenfor feltet hvor vaginalproben kan nå. Ultralyd bør foretages af trænet kliniker med ekspertise i gynækologisk ultralyd.
CT bør ikke indgå rutinemæssigt i den initiale vurdering af ovariecyster, fordi den har lav specificitet og begrænset visualisering af ovariets indre morfology og brugen af ioniserende stråling. Heller ikke MRI eller PET-CT indgår i den initiale vurdering af ovarielle udfyldninger (RCOG).
4. Tumormarkører: CA-125 m.fl.
Cancermarkør med øvre normalområde på 35. Forhøjede værdier ses ved ovariecancer og en lang række andre tilstande (se nedenfor). CA-125 måles dog ikke ved typisk endometriom-ultralydsmønster bedømt af erfaren kliniker.
Stigende værdier højt i normalområdet (> 25 U/ml) kan være suspekte og bør give anledning til intensiveret kontrol. Forhøjet CA-125 værdi skal altid konfirmeres med en ny måling, når ultralydsskanning er normal.
>35-50 U/ml: ny måling 3 måneder senere. Såfremt CA 125 normaliseres (< 35 U/ml), er yderligere kontrol ikke nødvendig, hvis skanningen er normal. Ved uændret forhøjet eller stigende CA-125 værdier og tilstedeværelse af cyste må operation overvejes.
>50 U/ml ved to på hinanden følgende målinger: ved tilstedeværelse af cyste
uanset størrelse og morfologi: operation (undtagelse kan i være endometriomer.
På mistanke om germinalcelletumor tages P-hCG, Inhibin B, alfa-føtoprotein, og ved mistanke om colontumor CEA.
CA-125 kan være forhøjet af mange andre årsager:
90 % af de kvinder, som får et CA-125 resultat over cut-off grænsen, vil ved efterfølgende undersøgelse være raske. 2-9 % af asymptomatiske, raske kvinder har CA-125 over 35 kIU/L (Sundhed.dk).
- Er CA-125 forhøjet uden at der findes en cyste eller ascites, kan henvises til Center for uafklaret sygdom (Frederiksund).
- Er der uafklaret ascites og forhøjet CA-125 men uden ovariepatologi henvises ved svært forhøjet CA-125 til gyn-onk-center obs peritonealcancer, evt konference om vi skal lave ascitespunktur med cytologisk undersøgelse.
- Alternativt henvises henvises til pakkeforløb på kirurgisk afdeling hvis CA-125/CEA-ratio er < 25, det vil sige relativ høj CEA, mhp gastroskopi og colonudredning, og/eller henvises til evt. mammografi (DGCG, evidens B).
- Alternativt henvises til Diagnostisk enhed (NOH). Se instruks om pakkeforløb.
Man anbefaler ikke screening for ovariecancer med CA-125, der er for mange falsk positive, for lille PPV. CA-125 skal anvendes sammen med TVUL. © 2020 UpToDate angiver følgende:
Conditions associated with an elevated serum CA 125 concentration:
Gynecologic malignancies
Endometrial cancer
Epithelial ovarian, fallopian tube, and primary peritoneal cancers
Benign gynecologic conditions
Adenomyosis
Benign ovarian neoplasms
Endometriosis
Functional ovarian cysts
Meig syndrome
Menstruation
Ovarian hyperstimulation
Pelvic inflammatory disease
Pregnancy
Uterine leiomyomas
Nongynecologic conditions
Ascites
Appendicular abscess
Cirrhosis and other liver disease
Colitis
Cystic fibrosis
Diverticulitis
Heart failure
Myocardial infarction
Myocardiopathy
Pancreatitis
Pericardial disease
Pleural effusion
Pneumonia
Pulmonary embolism
Recent surgery
Renal insufficiency
Sarcoidosis
Systemic lupus erythematosus
Tuberculosis peritonitis
Urinary tract infection
Nongynecologic cancers
Breast
Colon
Gallbladder
Hematologic malignancies
Liver
Lung
Pancreas
HE4 (Human Epididymis protein 4)
Humant epididymis protein 4 (HE4) er en relativ ny men lovende biomarkør for kræft i æggestokkene. Anvendelse af HE4 sammen med Cancer Antigen 125 (CA-125) i Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (ROMA) kan måske forbedre vores diagnostiske metode til at vurdere risikoen for at have epithelial kræft i æggestokkene (EOC) hos kvinder med tumorer i det lille bækken sammenlignet med traditionel Risk of Malignancy Index (RMI). De amerikanske, britiske og australske guidelines anbefaler dog ikke anvendelse af HE4 og ROMA i vurderingen af risikoen for kræft i æggestokkene.
Måling af HE4 alene er svær at tolke, og dens anvendelighed i det kliniske miljø er under revision. HE4 anvendes for øjeblikket i USA til overvågning af recidiv eller progression af EOC [33]. HE4 kan have falsk forhøjede værdier hos patienter med nedsat nyrefunktion, og kan derfor være forhøjet hos patienter med endometrie cancer, primær lever cancer og ikke-småcellet lunge cancer [34]; hvilket dog også gør sig gældende for CA-125. I DK pågår DOC-studiet om ny model.
5. RMI, Visitation til gyn-onk-center, Pakkeforløb
I Danmark er behandling af ovariecancer centraliseret og vi bruger RMI (risk of malignancy index) til at visitere til gyn-onk-center. Ved 3-5 af de uspecifikke symptomer i 4-6 mdr. (nævnt i afsnit ovenfor) og eventuel udfyldning, måler egen læge CA-125 og henviser til filterudredning hos gynækolog. Gynækologen laver ultralydscanning og er RMI over 200 henvises til gyn-onk-center.
RMI, der bygger på patientens menopausale status, ultrasonisk morfologi og serum CA-125, har vist sig anvendelig med en positiv prædiktiv værdi på ca. 70% for fund af ovariecancer ved operationen og en negativ prædiktiv værdi på over 90%. Til preæmenopausale og specielt til identifikation af patienter med Stadium I sygdom er metoden mindre sikker, idet positiv prædiktiv værdi ved stadium I kun er ca. 50 %.
RMI = menopausestatus x Ultralydscore x CA-125 værdien
Menopausestatus: Indtil 2 år efter sidste menstruation defineres kvinder som præmenopausale (score =1). Postmenopausale eller over 50år er score =3.
Ultralydscore: Unilokulær(0) , bilokulær/mulitilokulær(1) , Solide områder(1), Bilateral (1), Excrescenser (1), Ascites (1) + Extra-ovariel sygdom (1)
0-1 point er score=1, 2 eller flere point er score=3.
Anvendes Statens Serum Instituts analyse (Kryptors Trace teknologi) eller IMX (Abbott), kan værdien anvendes direkte. Ved andre analysemetoder, skal der i nogle tilfælde indsættes en omregningsfaktor.
International Ovarian Tumor Analysis (IOTA)
IOTA har gennem 20 år stået bag udvikling af modeller, der forholder sig til at kunne skelne mellem disse forandringer. IOTA bruger
- easy descriptors som 1.niveau (se ovenfor)
- simple rules (se nedenfor) som 2.nivaeu
- adnex model som 3.niveau (baseret på alder, diameter af cysten, +/- solid tumor, max. diameter af største solide komponent, irregulære cystevægge, +/- slagskygger, +/- ascites, +/- flow i ekskresens, ”color score” af flow forhold i cysten)
Adnexmodellen findes gratis online på www.iotagroup.org.
Ovenstående er bedre end RMI ved vurdering af ovariecyster hos præmenopausale (hvor CA-125 ofte er forhøjet af andre årsager) og matcher RMI for postmenopausale (RCOG 2016). Det anses for et område der bør arbejdes videre med i DSOG-regi således, at man på sigt kan optimere og udbrede kendskabet til IOTA modellerne og få dem i anvendelse.
Hvor RMI er meget enkel, kræver anvendelse af IOTA kompetencer i UL samt scannere med doppler – DSOG guideline fra 2016 vurderer at det på daværende tidspunkt ikke var muligt at indføre avanceret UL diagnostik, såsom systematisk beskrivelse af ultralydsforandringerne samt brug af flow, ved den indledende vurdering af en ovariecyste. DSOG anbefalede da anvendelse af IOTA modeller på højt specialiserede afdelinger med henblik at vurdere deres performance på en dansk population i sammenligning med RMI.
Alle publikationerne sammenligner en risikovurdering ved hjælp af en given model med det umiddelbare resultat ved histologi efter operation. Dette er en svaghed ved alle studier, fordi vi som klinikere anvender modellen til dels at vurdere operationsindikationen og dels til at vurdere den langsigtede risiko ved at lade cysten være.
6. Behandling: Eksperktere, Resektion/USO/BSO
Visitation til gyn-onk-center til pakkeforløb
Ved RMI>200 henvises til RH. Ved svært suspekte cyster med RMI <200 kan overvejes PET-CT præoperativt samt evt konference med RH gyn-onk-center.
Observation:
Funktionelle cyster: follikelcyster og corpus luteum cyster (regression på 2-4 uger)
symptomatiske simple unilokulære (unilaterale) cyster med normal CA-125
<7 cm hos præmenopausale (optil 80% regredierer på 3 mdr)
<6 cm hos gravide
<5-10 cm hos postmenopausale (ca50% regredierer på 12 mdr)
Unilokulære cyster kan observeres i indtil 12 måneder. Såfremt uændret til stede herefter: afslutning eller laparoskopi afhængig af patientens ønske.
Cystepunktur bør undlades, det har ikke bedre effekt end det spontane forløb hvor op mod 80% hos præmenopausale forsvinder på 3 mdr.
Laparoskopi:
Der skal anbefales operation ved symptomgivende cyster, cyster med ekskrecenser eller solide områder, voksende cyster, eller hvis CA-125 er forhøjet (Betydelig comorbiditet kan betyde ekspekterende behandling på trods af ovenstående). Laparoskopi bedre end tomi undtagen for større cyster, hvor solide områder eller mange kamre kan give større risiko for poseruptur.
Der anbefales brug af endobag ved fjernelse af cyster, og det anbefales via umbilicalporten, da der er flere studier der viser det giver færre smerter og hurtigere rekonvalscens end at bruge laterale porte af samme størrelse (RCOG). Endobag på pind diameter 6 cm, 10 cm. EndoXbag uden pind diameter 10cm. Alexis-endobag diameter 20cm.
Alle suspekte cyster med RMI under 200, skal almindeligvis opereres lokalt efter konferering med speciallæge. Ved større suspekte cyster trods RMI <200, overvej størrelse af endobag, overvej præoperativ PET-CT, overvej eventuel konference med RH, overvej laparotomi gennem nedre midtlinieincision.
Ved suspekte cyster indledes med peritoneal skyllevæske.
Cysteruptur og cystepunktur i frit peritoneum bør undgås. Betydningen af kapselruptur under operation af en malign tumor betyder, at tumorens stadium ændres fra FIGO stadium IA til IC, medførende at kvinden i dag henvises til kemoterapi. Cysteruptur under operation har vist sig signifikant at reducere den sygdomsfrie 5-års overlevelsen fra 87% til 77%.
Ved uventet fund af dissimineret sygdom, skal der biopteres, og evt. foretages palliativt indgreb (ved f.eks. ileus). Patienten henvises herefter til behandling på onko-gyn-center.
Ved uventet fund af ikke dissemineret sygdom ved større eksplorativ laparotomi, kan man ligeledes konferere med onkogyn center, med henblik på strategien for behandlingen ved aktuelle operation og efterfølgende henvisning.
Cysteresektion
Ved a-priori lav risiko for malignitet <40-45 år. Ved sikker mønstergenkendelse af erfaren speciallæge i ultralyd kan man tillade cysteresektion til menopausen (af feks dermoid).
Unilateral salpingo-oophorektomi USO
>40-45år ved suspekte og solide tumores med RMI <200. Indtil der foreligger en histologisk diagnose må malignitet haves in mente og peroperativ cysteruptur undgås.
Bilateral salpingo-oophorektomi BSO
Postmenopausale (over 50 år hvis hysterektomerede) ved suspekte og solide tumores med RMI<200. Indtil der foreligger en histologisk diagnose må malignitet haves in mente og peroperativ cysteruptur undgås.
7. Undertyper
a. Præmenopausale
Ikke-suspekte simple unilokulære cyster med normal CA-125 og uden symptomer <4 cm afsluttes, mellem 4-7 cm kan ekspekteres, >7 cm opereres.
Suspekte og solide tumores, cyster med forhøjet CA-125 (se særskilt under endometriomer), samt symptomgivende ikke-suspekte cyster opereres uanset størrelse.
Det anbefales ikke at anvende lav-dosis p-piller til forebyggelse af dannelse af funktionelle ovarie cyster hos præ- og perimenopausale kvinder (DSOG, evidens C). Det anbefales ikke at anvende kombinerede orale kontraceptiver til behandling af funktionelle ovarie cyster (DSOG, evidens A).
b. Gravide
Ikke-suspekte simple unilokulære cyster med normal CA-125 og uden symptomer <6 cm ekspekteres med kontrol i 14.-16. graviditetsuge, da de fleste svinder spontant (DSOG, evidens C). Asymptomatisk ovariecyste uden malignitetsmistanke efter 16. graviditetsuge kan forsat behandles konservativt, da risiko for torsion er under 1%. Risikoen er væsentlig større ved fertilitetsbehandling og ovarielt hyperstimulationssyndrom samt cyster >6-8cm.
Cyster efter 16. graviditetsuge er sjældent funktionelle. Blandt disse er dermoidcyster og borderline tumorer de hyppigste. Dermoidcyster <6 cm kan også ekspekteres.
Cyster >10 cm opereres i graviditeten. Laparoskopisk kirurgi ved øvet team anbefales frem for laparotomi. Elektiv kirurgi bør tilstræbes. Laparoskopi ved 12 mmHg ikke synes at påvirke den uteroplacentale perfussion. Laparotomi synes at give lidt større risiko for præterme veer, spontane aborter og præterme fødsler.
Operation efter uge 16 bør foretrækkes, da en del af cysterne vil være forsvundet spontant på dette tidspunkt. Operation før 7. uge og efter 24.uge bør så vidt muligt undgås. Man kan også laparoskopere i 3.trimester – og der anbefales ”åben adgang” ad modum ###NAVN### for at undgå brug af Verres kanyle.
DSOG anbefaler ikke rutinemæssigt profylaktisk tokolyse, men en individuel vurdering ved operation under graviditet (evidens E).
Ved operation for torsion i første trimester, bør der gives progesteron før GA uge 9 ved fjernelse af corpus luteum.
Suspekte, komplexe og solide tumores vurderes og fjernes efter samme kriterier som hos ikke-gravide. Totalt er forekomsten af maligne cyster hos gravide 4-8/100.000.
CA-125 kan være fysiologisk forhøjet hos gravide, navnlig i 1. trimester, hvorfor denne tumormarkør kan bruges med forsigtighed (DSOG, evidens C) .
(American College of Obstetricians and Gynaecologists Practice Bulletin 83. Management of Adnexal Masses. Obstet Gynecol 2007; 110: 201-14).
(Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy. Los Angeles (CA): Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES); 2011).
Bilag 1: Intern henvisning til A1
###TABEL_1###
c. Postmenopausale
Ikke-suspekte simple unilokulære unilaterale ikke-symptomgivende cyster med normal CA-125 og uden symptomer <5 cm kan ekspekteres og følges hver 4.mdr UL og CA-125 og RMI (DSOG, evidens B). Patienten kan afsluttes efter
et år ved ingen progression eller spontan regression. Dette gælder for simple unilokulære cyster op til 5-10cm, da risikoen for udvikling af malignitet i unilokulære cyster er 0,4% (DSOG 2009).
Suspekte og solide tumores, cyster med forhøjet CA-125, samt symptomgivende ikke-suspekte simple cyster >5-10cm fjernes med bilateral salpingo-oophorektomi (DSOG, evidens B).
NB! Set i et onkologisk perspektiv skal der anvendes endobag til fjernelse af cysterne for at undgå cystespild og ligeledes ikke genanvende sug, som har været anvendt til tømning af cysterne.
d. Dermoid
Resektion tilstræbes hos præmenopausale; ooforektomi hos postmenopausale.
Hos ca. 10 % findes der også dermoid i det kontralaterale ovarie.
Dette bør dog kun eksploreres ved præoperativ UL verificeret dermoid eller klinisk suspicio. Ved spild skylles med NaCl indtil klart skyllevand.
e. Endometriomer
Med graviditetsønske: Endometriomer synes ikke at have negativ effekt på kvaliteten af oocytterne målt ved implantationsrate og life birth rate. Der er kun indikation for fjernelse af disse ved smerter eller ved kompromitteret aspiration ved fertilitetsbehandling (DSOG evidens A).
Der er ikke indikation for kirurgisk behandling af kvinder med endometriomer forud for IVF/ICSI, trods af et højere gonadotropinforbrug, et lavere antal oocytter ved OPU og flere aflyste IVF-cykli er succesraten for klinisk graviditet ikke påvirket i forhold til raske kvinder (DSOG evidens D).
AMH bør tages forud for kirurgi, da kirurgisk fjernelse af endometriomer reducerer ovariereserven. Ved lav værdi skal man være tilbageholdende med kirurgi og man kan med fordel diskutere indikationen med fertilitetslæger (DSOG evidens D*).
Uden graviditetsønske: Symptomgivende endometriomer bør primært behandles medicinsk. GnRH-agonister, gestagenspiral samt lav dosis p-piller kan reducere endometriomers størrelse, men der er recidiv ved ophør af behandling (DSOG, evidens Ia). NSAIDbehandling har god effekt på primær dysmenoré, og bruges som førstevalg v smerter.
GnRH-behandling kan i en kort periode være en mulighed ved smertegivende endometriom, som ikke kan behandles med anden medicin (DSOG, evidens A). Langtidsbehandling med GnRH-agonister er en ekspertopgave.
Forbehandling med GnRH agonist forud for operation for endometriomer anbefales ikke rutinemæssigt, kan være indiceret som smertebehandling præoperativt (DSOG, evidens A).
Ved behandlingssvigt må operation overvejes. Generelt bør ovarier ikke fjernes hos fertile kvinder på baggrund af endometriom. Perimenopausalt må oophorectomi drøftes i tilfælde af operationsindikation pga let øget risiko for ovariecancer (DSOG, evidens A).
Ved kirurgisk fjernelse af endometriomer anbefales laparoskopisk ”stripping” af endometriomkapslen frem for fenestrering og koagulation, idet det giver mindst tab af ovarievæv og færrest recidiver og smerter på sigt (DSOG, evidens A).
Ved store endometriomer kan operation i 2 trin overvejes (fenestration, medicinsk behandling, ny operation ved erfaren laparoskopør) for at mindske tab af ovarievæv (DSOG, evidens D*).
Recidiv af endometriomer efter cystektomi må forventes indenfor 2 år hos 20-30%. Recidivraten ser ud til at være relateret til kvindens alder. Jo yngre jo større risiko for recidiv (DSOG, evidens C).
Behandling med gestagenspiral eller monofase p-piller i mindst 18 mdr kan forlænge det symptomfrie interval og mindske recidiv af endometriomer og dysmenore efter operation (DSOG, evidens A).
Der er ikke evidens for medicinsk behandling af kvinder med asymptomatiske endometriomer (DSOG, evidens D). Der er ingen evidens for at medicinsk behandling får endometriomer til at svinde varigt. Effekten af ekspektans på ovariefunktionen er ukendt. Der er ingen viden om medicinsk behandling er bedre end ingen behandling af endometriomer. Der er ikke evidens for at p-piller eller gestagen/gestagenspiral varigt kan reducere endometriomer i størrelse. Hvis et endometriom er diagnosticeret ved læge med stor ultralydserfaring er kontrol kun nødvendig ved symptomer.
f. Torsion
Adnex torsion medfører primært hindret venøs og lymfatisk drænage, resulterende i væskeophobning i ovariet og giver anledning til fri væske i bækkenet. Herefter vil ødemet forårsage mekanisk afklemning af arterien, hvilket medfører hæmorragisk necrose. Typiske ultralydsfund: ovariecyste, fortykket cystevæg, forstørret ovarie med uniforme perifere follikler og fri væske, flow abnormiteter/coiling/whirlpool.
Cyster som disponerer til torsion, bl.a. grundet deres vægt, er dermoider, cystadenomer og blodcyster. Risiko for torsion af adnexae med maligne cyster er ikke lige så stor grundet adhærencer og/eller indvækst.
I 60%-71% er det højre adnex der torkverer. Leukocytose ses hos op til 61%. Sterilisation med tubaligation er en risikofaktor.
Ved ultralyd kan ses Coiling/whirlpool Sign med spiralformet rotation af ovariestilken hvor de snoede ovariekar danner ’loops’.
Klasse 1: coiling af ovariestilken med bevaret venøs og arterielt flow. Dette er hyppigst associeret til let forstørret ovarium med eller uden fri væske.
Klasse 2: coiling af ovariestilken med bevaret arterielt flow og ophørt venøst flow. Fundet er hyppigst associeret til forstørret, ødematøst ovarium, øget intrafollikulær afstand og mild til moderat mængde fri væske. Ved denne tilstand er der risiko for at miste ovariet.
Klasse 3: coiling uden intraovariel arterielt og venøst flow. Associeret til iskæmi og nekrose.
Den peroperativ vurdering af ovariets mulighed for restitution er vanskelig, så hos præmenopausale kvinder anbefales (akut) detorkvering af adnexet, selvom det er blå-sort ses bevaret ovariefunktion hos 88-94%. Laparoskopisk detorsion evt med cysteaspiration/fenestrering og så cystefjernelse ved et senere elektivt indgreb hvis cysten persisterer, kan være alternativ til primær cysteexcision hvis det ligner en funktionel cyste. Skal da have lavet ultralydskontrol af follikelfunktion. Hos postmenopausale anbefales adnexfjernelse. Hos fertile kvinder hvor der udføres oophorektomi på baggrund af torsion bør overvejes (elektiv) fixation af kontralaterale adneks (DSOG, evidens D). Ved operation for torsion i første trimester, bør der gives progesteron før GA uge 9 ved fjernelse af corpus luteum.
g. Tuboovariel Absces
Primær laparoskopi ved peritoneal patient ved mistanke om ruptur og generaliseret peritonit, ellers antibiotika og transvaginal ultralydsvejledt drænage, især hos præmenopausale for at bevare fertilitet (DSOG, evidens C).
Pt. med abscesser < 3-5 cm kan behandles med antibiotika alene hvis de er stabile med leukocytter < ca. 15 og der er effekt af antibiotika. Hvis de er beliggende gunstigt for drænage, vil drænage afkorte indlæggelses- og behandlingsvarighed.
Pt. med abscesser > 3-5 cm og/eller leukocytter > ca. 15 bør behandles med primær ultralydsvejledt transvaginal drænage suppleret med antibiotika (DSOG, evidens C). Drænage kan evt gentages.
Ultrasonisk ses en tuboovariel absces som en kompleks cystisk struktur, ofte tykvægget (>5mm), med inkomplette septae, debris og interne områder med vekslende ekkointensitet.
Tubo-ovariel absces er oftest polymikrobiel, der kan findes både anaerobe, aerobe og fakultative mikroorganismer. Chlamydia podning fra relevante aldersgrupper (<35 år). Pus til D+R/mikroskopi i et spidsglas eller glasrør efter punkturen/drænage. Actinomyces israeli, en gram positiv anaerob bakterie som skal fremdyrkes over to uger, ses især v kobberspiral. Hvis mistanke om Actinomyces , skal der tages histologisk eller cytologisk præparat til mikroskopi (eks. endometrie biopsi, smear, og evt spiral sendes til D+R)
Primær antibiotika efter regionH retningslinie: ”Cefuroxim 1500 mg x 3 dgl iv eller Ampicillin 2 g hver 6. time iv.kombineret med Metronidazol 1 g x 2 rektalt, indtil patienten har været afebril i mindst 24 timer. Tillæg af Gentamycin 240 mg x 1 iv i max 3 dage, hvis patienten er påvirket (Første dosis 5 mg /kg legemsvægt). Klamydia, mycoplasma og gonorré behandles særskilt” For overvægtige (BMI >25) udregnes en korrigeret legems/kropsvægt (ABW) ud fra højde i cm og vægt i kg. ABW=IBW + 0,4 x(vægt-IBW), IBW=45 kg+0,9kg pr cm højde over 150 cm.
Hos præmenopausale: Godt 50% har en forhistorie med IUD. Eet randomiseret studie har fundet signifikant bedre resultater hos patienter, der får fjernet spiral mht.smerter, udflod, dysuri, dyspareuni, leukocyt og sænkningsreaktion, i forhold til ikke at fjerne spiral. Så spiral bør fjernes.
Hos postmenopausale: Overvej billediagnostiske undersøgelser (CT/ PET-CT og MR) til differential diagnostik f.eks ved mistanke malignitet, inflammatorisk tarmsygdom, divertikulit, periappendiculær absces mm.
Man skal næppe undlade at drænere en absces hos en postmenopausal på baggrund af bekymring for spredning af maligne celler, hvis der er akut behandlingsbehov. Der skal altid være opfølgende kontrol efter drænage hos en postmenopausal kvinde med henblik på udelukkelse af malign årsag, og evt laparoskopi med USO/BSO i rolig fase.
Manual til ultralydsvejledt drænage: Ultralydsapparat med vaginal probe med mulighed for nålestyr, software til styrelinje på skærmen nødvendigt.
Sedation afhængig af lokale forhold og patientens ønske: benzodiazepin, f.eks. 10 mg stesolid, eller morfin. Ved mulighed for monitoring af luftveje/kredsløb kan der gives: Haldid (Fentanyl) 50 mikrogram.
Patienten lægges i GU-leje, vaginal desinfektion, for at undgå forurening med vaginale bakterier (f.eks. klorhexidin citrimid). Vaginal lokal bedøvelse, såfremt der ikke er givet sedation fx lidokain 20 mg/ml (28) eller citanest med octapressin 1-2 ampuller a 1,8 ml infiltration.
Punkturnål 22 G 20 cm lang (29,33), 16 G nål (20) eller 14 G, føres ultralydsvejledt ind i processen, fri af tarm, blære og større kar. Der aspireres og skylles evt med NaCl. Aspiratet til mikrobiologisk undersøgelse.
https://www.rigshospitalet.dk/afdelinger-og-klinikker/julianemarie/gynaekologiskklinik/
for-fagfolk/Sider/instruktionsvideo-ultralydsvejledt-punktur-af-absces.aspx
h. Borderline
Epitheliale borderline ovarietumorer er langt overvejende serøse eller mucinøse tumorer og har atypisk celleproliferation uden destruktiv stromal invasion. I DK er der ca.150 pr. år dvs. incidensen er ca. 5/100.000 pr. år. RCOG angiver at 20% af borderline er unilokulære simple på ultralyd.
Da frysesnit obs borderline er mere upræcis end for benigne tumorer og cancere, og afgørelse af om der er 10%’s forandringer i en stor cyste på bare få frysesnit ikke er mulig, kan man istedetfor aftale laparoskopisk fjernelse af suspekte cyster med RMI <200 (uden cystespild) uden at lave frysemikroskopi.
(Ratnavelu NDG, Brown AP, Mallett S, Scholten RJPM, Patel A, Founta C, Galaal K, Cross P, Naik R. Is a 'quick diagnosis' test on an ovarian mass during surgery accurate? Cochrane review 1 March 2016.)
Den prognostiske vigtighed af re-staging er omdiskuteret, og proceduren må overvejes i lyset af omfanget af den primære operation, comorbiditet og under grundig information af patienten. Der er ikke påvist øget overlevelses-gevinst. En del (15-29 %) af de serøse tumorer upstages, hvorimod næsten ingen af de mucinøse (9-15). Radikal operation efter endt fertilitetsønske er ligeledes omdiskuteret, der er færre med recidiv men ikke bedre overlevelse. Recidivkirurgi efter endt fertilitetsønske udføres som standardkirurgi evt. med udeladelse af hysterektomi.
Radikal operation for borderline skal foregå ved laparoskopi ved rutineret team, med planlagt mikr svar ved fremmøde. Hvis der er implants skal konfereres med gyn-onk-center postoperativt.
Behandling:
1. Hvis der ikke er fertilitetsønske anbefales bilateral salpingooforektomi, infrakolisk omentektomi, hysterektomi og multiple peritonealbiopsier (B) Peritoneal staging indbefatter omhyggelig inspektion af peritoneale overflader, skyllevæske, infrakolisk omentektomi, peritoneale biopsier f.eks. fra parakoliske rum, bækkenvæggene, fossa Douglasi, blære-peritoneum. Appendektomi ved mucinøse tumores.
2. Standard kirurgi ved fertilitetsønske er fjernelse af det afficerede adneks og stadieinddeling (B)
3. Ved fertilitetsønske kan foretages cystektomi under grundig information om øget recidivrisiko i forhold til adneksfjernelse (A)
Fertilitetsraten for kvinder, som forsøgte at opnå graviditet er 58 %, bedst i stadium I.
Enkeltsidig salpingooforektomi (USO) samt peritoneal staging dvs. skyllevæske, infrakolisk omentektomi og peritonealbiopsier, ved en solitær cyste i stadium I sygdom, nedsætter recidivhyppigheden markant (ca. 10 % mod 30 % indenfor 5 år) og fertiliteten skønnes ikke væsentlig nedsat - i forhold til cystektomi.
Ved enkeltsidig mucinøs borderline tumor (mBOT) bør USO foretages, da visse studier tyder på øget risiko for recidiv i form af adenocarcinom ved cystektomi. Ved enkeltsidig serøs borderline tumor (sBOT) vil cystektomi medføre øget recidiv risiko, men overlevelsen forringes ikke iht. de nuværende foreliggende data.
Ved dobbeltsidige borderline tumorer, der næsten altid er serøse, må man overveje enten USO + CC (contralateral cystektomi) eller bilateral cystektomi (BC).
4. Adjuverende behandling anbefales ikke (A)
Opfølgning: Recidiv af BOT kan forekomme mange år efter den primære debut. Standard behandlede patienter i stadium I har omtrent samme overlevelse som baggrundsbefolkningen. Derfor finder man ikke fagligt grundlag for at foretage opfølgning af denne gruppe i hospitalsregi. Patienterne skal oplyses om alarmsymptomer (samme som for ovariecancer).
DGCG foreslår kontrol hvis konservativ behandling med cystektomi eller unilateral salpingooophorectomi, samt dem med avanceret stadie hver 3-6.måned i 3 år, og evt årligt yderligere 2 år
Prognose: I en metaanalysen (39 studier med i alt 5.105 patienter) med 2.725 konservative behandlinger findes følgende recidiv efter 5 år:
Cystektomi: sBOT 43% mBOT 29%
USO sBOT 32% mBOT 7,5%
USO + kontralateral cystektomi sBOT 15% (mBOT er sjældent bilaterale)
sBOT med invasive peritoneale implants har dårligere prognose. Mikropapillærer borderline tumorer dårligere end mikroinvasion. Histologien synes at være tungerevejende end stadiet.
Indberetning til Dansk Gynækologisk Cancer Database. http://www.dgcg.dk/images/retningslinier/Ovariecancer/Borderline_epitheliale_borderline_ovarietumorer.pdf
