Blødning post partum

Formål

Målgrupper og anvendelsesområde

Definitioner

Fremgangsmåde

 

 

 

 

Håndtering på Fødegangen

OBS: Det er vigtigt at bemærke at flere af procedurerne skal foregå samtidig!!

Indledende tiltag ved blødning >500ml

  • Kald hjælp: Ved blødning >500ml: kald vagthavende læge(r) (###TELEFON###), sosu, afdelingsjordemoder (6251) eller anden ekstra jordemoder. Ved blødning >1000ml kald også anæstesiolog 5803

  • Begræns blødningen: Uterus kugles, evt komprimerende serviet i vagina

  • Patienten lejres med fladt hovedgærde og benene i benholdere

  • Ilt 5 l/min

  • Læg 2 iv adgange med NaCl eller Ringerlaktat til hurtigt indløb (afd-jdm, stjerne-jdm el forvagt))

  • Indtil blødningen er under kontrol: foretag bimanuel kompression (se billede). Ved forsat ukontrollabel blødning foretag aortakompression.

  • Sæt Syntocinondrop 20 IE i 500ml NaCl. Indløbshastighed 100-200ml/time. Obs bivirkninger (BT-fald, tachycardi, væskeretention)

  • Giv inj Cyklokapron (Tranexamsyre) 1 g langsomt iv ved blødning >500ml                                       

  • Læg patienten på tørt sugende underlag og mål blødningen.

  • Tilkald bioanalytiker (5950) til hgb, BAC-test og ved ukontrollabel blødning koagulationstal, overvej TEG i samråd med anæstesi

  • Anlæg KAD (hvis indikation for hurtig operation, skal KAD lægges på operationsstuen)
  • Hold patienten varm 

 

Observation

  • Start Registreringsskema (blødningsfelt på stueseddel) (sosu eller stjerne-jdm)

  • Puls, BT og bevidsthedsniveau kontrolleres tæt

  • Blødning opsamles, måles og registreres i hele forløbet

  • Al indgivet medicin, væske og transfusion registreres med klokkeslæt på stuesedlen til dokumentation i journalen

 

Blødningsårsag (TTTT)

  • Tonus (Er der atoni? (risikofaktorer??)

  • Tissue (Er placenta født? er placenta hel? kan der være retineret væv?)

  • Trauma (Er der blødning fra bristninger? Foretag hurtig inspektion mhp pean på evt arteriel blødning)

  • Thrombin (Er der risiko for at kvinden har koagulationsforstyrrelser (HELLP, tab af koagulationsfaktorer mm)

 

Hvis mistanke om retention af placentavæv eller blødning >1000ml (ell mindre hos fex lille kvinde, anæmi ell præeklampsi)

  • Intrauterin palpation på operationsgangen

  • Tømning - uterotonika - tamponade - suturering - overvej alle

 

Hvis bristning
Bristninger sutureres. Der skal sikres godt lys og assistance, gerne på Operationsgangen!

Ved større vaginalbristninger eller hæmatomer kan med fordel udtamponeres i vagina med sammenbundne røntgenfaste servietter 

Se endvidere vejledning: Paravaginalt hæmatom

 

Medicinsk behandling af atoni

  • Syntocinon-drop med 20 ie = 2 ml Syntocinon i 500 ml NaCl, startinfusion 100-200 ml/h (inf.hastighed tilpasses kontraktion af uterus, der er ingen øvre grænse for infusionshastighed, men CAVE antidiuretisk effekt)

  • Inj Syntocinon bolus 5 IE i 100ml NaCl fortynding gives iv langsomt over nogle min (hvis det ikke allerede er givet im som profylakse) kan gentages (cave BT-fald ved iv-indgift, især ved hypovolæmi)

  • Prostinfenem 0,25 mg = 1 ml  im. Kan gentages x 8 (op til 2 g) med 15 minutters interval. CAVE svær astma p.gr.a bronchokonstrikstion.  Cave cardielle bivirkninger ved intrauterin adm., som derfor søges undgået

    Methergin 0,2 mg (1 ml) im/iv. Kan gentages x 1. CAVE svær præeklampsi, kan give hypertensiv krise

Overflytning til operationsgangen

  • Ved blødning > 1000 ml foretages som hovedregel intrauterin palpation, samt inspektion for rifter i collum, vagina og perineum i UA.

  • Kredsløbspåvirket patient skal altid overflyttes til operationsgangen (under ledsagelse af anæstesilæge) +  evt. aortakompression under overflytning

  • Ved behov for bedre overvågning af patientens kredsløb, bedre lys og assistance eller bedøvelse overflyttes patienten til operationsgangen

 

Væske og koagulation

Dette styres på fødestuen af obstetrisk bagvagt, på operationsstuen af anæstesilæge.

  • I.v. NaCl/Ringerlaktat 1000ml: de første 500ml gives som bolus, ialt gives 1-2000ml (ved præeklampsi gives KUN 700ml) indtil forligeligt blod kan skaffes, om fornødent anvendes 0 Rh neg blod.

  • Ved livstruende blødning: Bestil akut transfusionspakke fra Blodbanken på tlf. ###TELEFON### (hele døgnet).

  • Tranexamsyre 1 g iv. Gentages efter 30 minutter ved pågående blødning.

  • Transfusion sker i henhold til vejledning om behandling med blodkomponenter (lommekort).

  • Kontrollabel pågående blødning: behandles med SAG-M, plasma og trombocytkoncentrat vejledt af TEG og hæmoglobin

  • Ved livstruende blødning afventes ikke forligeligt blod, men bestilles akut transfusionspakke (klargøres indenfor 5 min. i Blodbanken). I mellemtiden gives 0 Rh neg blod på vital indikation (hvis gyldig BAS-test/forlig ikke forefindes). 

  • TEG bør udføres såfremt: 1) blodtab > 30 % af blodvolumen, 2) transfusion med FFP og /eller trombocytter overvejes 3) postoperativt ved fortsat behov for transfusion. Der bør således altid udføres TEG i forbindelse med livstruende blødning. Anæstesilæge er altid involveret ved indikation for TEG-analyse

  • TEG: Glas til analysen ligger på fødegangen (TEG-bakke) eller på operationsgangen, prøve tages af anæstesien (ell af bioanalytiker ved blodprøvetagening). Blodbanken adviseres altid på tlf. 4165 (hele døgnet). Prøvesvar tolkes af anæstesilæge som ved behov konfererer med Region H's Blødningsvagt: ###TELEFON###

  • Involver ALTID anæstesiologisk bagvagt (###TELEFON###) ved livstruende blødning. Denne tager stilling til behov for kontakt til koagulationsekspertise

  • Ved behov for transfusionsmedicinsk rådgivning:Region H's Blødningsvagt: ###TELEFON### 

NB! Præeklamptikere har en relativ hypovolæmi, men ophober væske udenfor karbanen. Et større blodtab skal derfor erstattes med blod og ikke tynde væsker. Der gives max 700ml Nacl

 

Uterustamponade

BAKRI-ballon

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ved blødning fra nedre segment af uterus eller anden diffus blødning fra uterinkaviteten, som ikke skønnes at skyldes koagulationsdefekt kan tamponade af uterinkaviteten forsøges. Effekt af Bakriballon er også velbeskrevet ved atoniblødning

BAKRI tamponadeballon ligger på operationsstue 22, 1, og på Fødegangene.

Ballonen kan anlægges fra vagina eller fra uterinkaviteten ved sectio.

Den fyldes med passende mængde (helst håndvarmt) NaCl (op til 500ml) hvorefter der kan anlægges let træk på Ballonen og 1-2 sammenbundne røntgenfaste servietter i vagina som modtryk

Der opsættes altid koncentreret Syntocinondrop og gives antibiotika (inj cefuroxim undtagen v type 1 penicillinallergi), husk KAD

Ballonen lades in situ i min 12 timer, hvorefter den gradvist tømmes, mens patienten observeres tæt.

Ved fortsat atoni må operation med B-Lynch sutur eller, i ekstremt sjældne tilfælde, hysterectomi, overvejes. Sidstnævnte konfereres altid med overlæge.

 

B-Lynch

Indikation Anlægges ved post partum blødning på baggrund af svær atoni af uterus, som ikke kan behandles med uterotonica/bakri

  • Før anlæggelse skal det sikres at blødningen ikke skyldes retineret væv (intrauterin palpation), læsioner af fødselsvejene (inspektion) eller koagulationsforstyrrelser.
  • Kriterium for om B-Lynch skal forsøges anlagt er at blødningen aftager betragteligt ved bimanuel kompression af uterus.
  • Indgrebet foretages ved laparotomi gennem nedre tværsnit, -evt i forbindelse med sectio
  • Har patienten født vaginalt, er det væsentligt at “timingen” af laparotomi sker, så der ikke risikeres stor medicinsk blødning ved indgrebet. Har blødningen været så stor at der er risiko for koagulationsdefekt, bør der således foretages TEG og evt  ”fyldes op” med blod og koagulationsfaktorer mens der foretages bimanuel kompression af uterus/aortakompression

 

Sutur: Resorberbar nr. 0 el. 1. Stor nål (70 mm). Lang sutur 90 cm, eller knyt sammen undervejs. (Polysorb nr 1. Længde 90 cm, atraumatisk, på stor rund nål, findes på operationsgangen)

 

Teknik: se tegning, hænger på operationsstue 10

 

###TABEL_1###

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Indstik 3 cm under højre hjørne af evt. uterotomi

  2. Før nålen ud 3 cm over højre hjørne af uterotomien

  3. Suturen føres udvendigt opover fundus uteri, ca. 3-4 cm fra uterinhjørnet og videre ned over bagsiden af uterus (”som et par seler”)

  4. Indstik på bagsiden på samme niveau som på forsiden.

  5. Før nålen ud på bagsiden igen. Udstik symmetrisk med indstik.

  6. Suturen føres udvendig opover fundus uteri parallelt med suturen i højre side.

  7. Ind- og udstik i venstre side ved uterotomien symmetisk med ind- og udstik i højre side

  8. De to ender knyttes sammen, mens en assistent komprimerer uterus, og suturen kommer til at ligge ca. 3 cm under uterotomien. 

  9. Uterotomien lukkes på vanlig vis.

  10. Effekt af suturen sikres ved tilladelig vaginalblødning, før abdomen lukkes

  11. Antibiotikaprofylakse (inj cefuroxim) bør overvejes peroperativt

 

Postoperativt: Observation på Opvågning eller IMA/ITA med relevant kontrol af kredsløb, hgb, koagulationsfaktorer og blødning i samarbejde mellem vagthavende anæstesiolog og obstetrisk bagvagt

Syntocinondrop, profylaktisk: 20 IE/500 ml NaCl, indløb 60 ml/h. Aftrappes langsomt over 8-12 timer.

OBS! Risiko for Akut colon pseudo-obstruktion (ACPO)/Ogilvies syndrom ved sectio, stor blødning og stor syntocinonindgift.

Ved fortsat blødning kan yderligere kirurgi blive nødvendigt.

Overlæge skal altid involveres.

 

Andre operative metoder : kræver involvering af gyn bagvagt og evt tilkald af karkirurg, evt konf. med Rigshospitalets  interventionsradiologer

Ligering af a.uterina

Teknik:

  1. Laparotomi ved nedre tværsnit

  2. Blæreperitoneum incideres og blæren skubbes ned

  3. Uterus løftes op og et avasculært område i ligamentum latum identificeres

  4. Sutur 0-1 resorberbar atraumatisk på stor nål anvendes. Gennemstikning medialt for a.uterina, medinddragende myometrium, og ud gennem det avasculære vindue på niveau med den vesicouterine overgang

  5. Gøres bilateralt

Teknikken er nem, hurtig og der er rapporteret meget få komplikationer

Effekt i helt op til 95 % af tilfældene, hvormed hysterectomi kan undgås

                                                           

Trinvis devaskularisering

Princippet er, at man ligerer trin for trin indtil blødningen ophører:

 

  1. Unilateral ligering af a.uterina (se ovenfor)

  2. Kontralateral ligering af a.uterina

  3. Bilateral lav ligering af a.uterina:

  4. Blæren incideres og blæren skubbes ned.Bilaterale dybe gennemstikninger 3-5 cm under de første gennemstikninger medinddragende myometrium medialt. Med disse gennemstikninger kuperes den cervicovaginale gren af a.uterina

  5. Unilateral ligering af a.ovarica

  6. Kontralateral ligering af a.ovarica 

 

 

        

Peripartum hysterectomi

Før hysterectomi skal enhver anden mulighed overvejes og afvejes overfor patientens fremtidige fertilitet og risikoen ved indgrebet

Teknik Indledende del af operationen som ved ”vanlig hysterectomi” herefter:

  1. Hvis cervix har været dilateret åbnes uterus via lav uterotomi og en finger føres ind i caviteten ned gennem cervix således at fornix anterior markeres

  2. Vaginaltoppen åbnes i midten, så tæt på cervix som muligt og uterus fjernes

  3. Vaginaltoppen lukkes med hjørnesuturer og enkeltknuder

Der er ingen påviselig forskel mellem total og subtotal hysterectomi hvad angår blodtab, operationstid, indlæggelsestid og komplikationer. Valg af operationsmetode må afhænge af udløsende årsag. Ved atoni er subtotal hysterektomi effektiv, mens total hysterektomi anbefales ved placenta accreta

Efter indgrebet bør gives antibiotikaprofylakse.

Tromboseprofylakse bør altid overvejes, da stor blødning signifikant øger risikoen for venøs trombose

 

Tachosil

Tachosil er en kollagensvamp beklædt med fibrinogen og trombin til lokal hæmostase. Er særlig velegnet til ”rå” sivende sårflader 

Svampen kan klippes til og vædes evt. med lidt saltvand. Lægges på sårfladen med den gule side nedad og holdes der med flad hånd/vædet tamponstav i 3-5 minutter

 

Abdominal pakning:

Trods postpartum hysterektomi ser man af og til forsat blødning diffust i det lille bækken, oftest som følge af forbrugs koagulopati.

Ved manglende effekt af el-koagulation og gennemstikninger kan abdominal pakning være nyttig. Evt, på vital indikation, under transport til hospital som tilbyder embolisering til blødningsstandsning

Metode: Man pakker bækkenet tæt med duge og/eller servietter. Disse fjernes efter 24 timer når koagulopatien er korrigeret.

 

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

ICD10-koder

Akkrediteringsstandarder

Bilag