At vejlede læger og sygeplejersker om ultralydsfund og s-hcg i den tidlige graviditet under normale og patologiske forhold.
Denne vejledning omhandler kun ultralydsfund til og med første trimester (gestationsalder 12 uger) og beskæftiger sig ikke med prænataldiagnostik.
For yderligere diagnostik og behandling af spontan abort og ekstrauterin graviditet henvises til de relevante kliniske vejledninger.
Ultralydsskanning i tidlig graviditet bør foretages vaginalt og omfatte undersøgelse af:
Uterus med registrering af gestationssækkens størrelse og indhold. Såfremt der ikke findes gestationssæk skal endometriets tykkelse registreres.
Adnexae mhp ekstrauterin graviditet og ovariecyster.
Fri væske i Fossa Douglasi.
Serielle målinger af s-hcg benyttes sammen med ultralydsskanning til at vurdere prognosen for en tidlig graviditet med blødning eller smerter. S-hcg kan tages som livsvigtig prøve – det vil sige med akut svar - om nødvendigt. Nedre detektionsgrænse er ved det assay, der benyttes på Hillerød Hospital er 3 IU/L.
S-hcg ved normal graviditet
S-hcg er et glykoprotein, som produceres af syncytiotrofoblasten fra implantationstidspunktet.
Urin- hcg er positiv ved en s-hcg på 25-50 IU/l (ca. 1 uge efter implantationen).
Ved normal graviditet stiger s-hcg lineært de første 6 uger. Den tidligere anvendte fordoblingstid på to døgn for HCG er baseret på ældre litteratur. Selv med en 50% stigning over 2 døgn kan der ses fødsel med raske børn.
S-hcg er højst omkring 9-10 ugers GA (ca. 50.000 IU/L), falder herefter til et plateau på 10-20 % af peakværdi resten af graviditeten.
Normale ultralydsfund i tidlig graviditet
Gestationssæk (GS):
Ekkotom, sfærisk struktur omgivet af tyk hyperekkoisk dobbelt ring repræsenterende decidua. Ligger ofte excentrisk i forhold til midtlinien.
Gestationssækken måles ved gennemsnit af minimum 2 diametre af det ekkotomme område vinkelret på hinanden, optimalt medtages diameteren i tværplanet vinkelret herpå.
GS ses fra dag 33-37 (uge 4+5-5+2)
Når GS er 10 mm ses blommesæk (som oftest)
Når GS er 13 mm ses fosterekko (som oftest)
Når GS er 19 mm ses fosterhjerteblink (som oftest)
Gestationssæk bør ses ved serum-hcg på >2000. (IVF-gravide >2500)
Blommesæk (BS):
Blommesækken ligger i gestationssækken og ses som en sfærisk struktur med ekkotom opklaring.
Tilstedeværelse af BS konfirmerer intrauterin graviditet.
BS konstateres fra 38-40 dag (uge 5+3-5+5).
BS forsvinder ofte efter 10. uge.
Embryo:
Fosteret ses først som en hyperekkoisk lineær struktur. I starten antager det en C-form, men er fra 8.-9. uge rettet mere ud, og det er muligt at måle et egentligt crown-rump mål (CRL= crown rump length).
CRL måles optimalt med foster i hvileposition i saggital plan, fra ydre kant af fosterets cephale pol til den ydre kant af fosterets caudale pol.
Fosteret ses i 6.-7. uge
Fosteret ses når GS er 13 mm
Fosteret vokser ca. 1 mm/dag
Fosterhjerteaktivitet ses sikkert når CRL > 5 mm
Gestationsalder bedømt ved ultralydsskanning er afhængig af målenøjagtighed og den anvendte formel ved opsætning af skanneren. DSOG’s ultralydsgruppe anbefaler i sine biometri guidelines fra 2001 Wisser/Tunon’s formel. Denne formel ligger til grund for nedenstående tabel, og alle skannere i afdelingen er opsat hertil.
###TABEL_1###
Fra uge 12+0 anvendes BPD til beregning af GA.
S-hcg ved patologiske graviditeter
Ved spontan abort er der sjældent stigning i s-hcg
Patologiske ultralydsfund i tidlig graviditet
Spontan abort/ missed abortion:
Se venligst særskilt vejledning: Missed abortion og spontan abort, blødning i første trimester
Pseudogestationssæk:
Ultralydsfund som ses ved 10-20 % af ekstrauterine graviditeter. Ses som lille opklaring, typisk dårligt afgrænset, ligger ofte midt i kaviteten. Repræsenterer ikke nogen egentlig struktur, men blot blødning eller væske.
Retineret placentarvæv (RPV):
Ultralydsvurdering af uterinkaviteten med henblik på retineret væv bygger på midtlinieekko-bredden og indholdets ekkogenicitet og heterogenicitet.
Følgende ultralydsfund øger mistanken om RPV
Midtlinieekko > 15mm
Heterogent indhold
Hyperekkogene foci
Den positive prædiktive værdi af disse scanningsfund efter abort og fødsel med henblik på påvisning af RPV og/eller forudsigelse af blødningsmængde og varighed er begrænset!Derimod giver fundet af en tom kavitet med slankt midtlinieekko god sikkerhed for, at der ikke er retineret væv. RPV-diagnosen bør altså primært stilles på klinikken.
Ekspekterende holdning de første uger efter induceret eller spontan abort er hos asymptomatiske patienter med tilladelig blødning velbegrundet.