Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål

At beskrive procedurer for udarbejdelse af en genoptræningsplan til patienter med et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivelse fra Nordsjællands Hospital jf. Sundhedsloven.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Personale, der udarbejder genoptræningsplaner.

Tilbage til top

Definitioner

###TABEL_1###

Aftaler vedr. definition af genoptræning

Vurdering af om en patient har et genoptræningsbehov skal tage afsæt i definitionen af genoptræning som "en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem patient/borger, evt. pårørende og personale". Formålet med genoptræning er, at ”patient/borger opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulige funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt” "Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner".

I regi af den tværregionale arbejdsgruppe vedrørende genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler, er det i Region Hovedstaden aftalt, at forløb, der primært omfatter behandling, ikke udløser en GGOP Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner. Det drejer sig om:

Lymfødembehandling
Behandling ved inkontinens og sphincterruptur
Øvelsesbehandling af rygpatienter
Behandling af torticollis med ”tumor” (ikke plagiochephali) eller svært fortykket sternocleid
Tilsyn i lægeambulatorier/skadestue
Besøg/tilsyn hvor der alene er tale om undersøgelse, rådgivning, vurdering og instruktion ved fysioterapeut eller ergoterapeut.

Aftaler vedr. patienter henvist fra private hospitaler

I situationer, hvor en patient udskrives fra et privat hospital, hvor patienten har modtaget behandling for egen regning, kan en læge på det private hospital henvise patienten til regionens hospitalsvæsen mhp. vurdering af behov for en genoptræningsplan og et efterfølgende tilbud om genoptræning efter Sundhedsloven.
I situationer, når en patient udskrives fra et privat hospital, hvor patienten har modtaget behandling efter reglerne om det udvidede frie hospitalsvalg, vurderer det private hospital behovet for en genoptræningsplan og udarbejder denne. Tilsvarende gælder, hvor en patient er udskrevet fra et af de i Sundhedslovens § 79 omtalte private specialhospitaler mv.

Aftaler vedrørende patienter med behov for vedligeholdelsestræning i kommunen

Hvis en patient efter udskrivning fra hospital funktionsmæssigt er i sin habituelle tilstand og ikke forventes at kunne genvinde yderligere bedring af funktionsniveauet, skal der ikke udarbejdes en genoptræningsplan. Derimod kan hospitalet med en status anmode om vedligeholdelsestræning til patienten via en korrespondancemeddelelse, hvis der vurderes at være behov for opfølgende vedligeholdelsestræning i kommunen, jf. Servicelovens bestemmelser Lov om Social Service § 86 stk. 2.

Aftaler vedrørende patienter under ordning om vederlagsfri fysioterapi i primærsektoren

Hvis en patient efter udskrivning fra et hospital efter en lægefaglig vurdering har behov for vederlagsfri fysioterapi jf. diagnoselisten hos Sundhedsstyrelsen: Vejledning om adgang til vederlagsfri fysioterapi, maj 2021 skal der ikke udarbejdes en genoptræningsplan. Patienten skal i stedet henvises af hospitalets læge eller af egen læge.

Aftale vedrørende tidsfrister for opstart af genoptræning i kommunerne efter Sundhedsloven

Genoptræningsplanen skal angive en tidsfrist for start af genoptræningen efter udskrivning fra sygehus, hvis der er sundhedsfagligt begrundet behov herfor. Hvis genoptræningsplanen angiver, at der er behov for almen genoptræning eller rehabilitering på et specialiseret niveau, skal kommunalbestyrelsen senest 4 dage efter udskrivningen fra sygehus informere borgeren om, hvor og hvornår kommunen kan tilbyde borgeren start af genoptræning, samt hvilken type genoptræning kommunalbestyrelsen har vurderet, der er brug for. Såfremt kommunalbestyrelsen ikke kan tilbyde start af genoptræningstilbud efter stk. 1 indenfor 7 dage efter udskrivning, har borgeren ret til frit at vælge en leverandør af genoptræning blandt de leverandører, KL har indgået aftale med i henhold til sundhedslovens § 140, stk. 5, hvis den private leverandør kan opstarte genoptræningen senest samtidig med tilbuddet efter § 6, stk. 1. Udskrivningsdagen tæller som dag nul. Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivelse fra sygehus. Bek nr 918 22/06/2018

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Der må kun udarbejdes én genoptræningsplan for det samlede genoptræningsforløb, der knytter sig til den samme indlæggelse.

Introduktion til udfyldelse af en genoptræningsplan varetages på afsnitsniveau eller vha. SP-manual vedrørende udfyldelse af GGOP.

Sundhedspersonale, der har fået uddelegeret retten til at udarbejde en genoptræningsplan, skal:

Kende kriterierne for hhv. almen og specialiseret genoptræning samt til specialiseret rehabilitering Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner.
Kende ”Snitfladekatalog – genoptræning - voksne ” og ”Snitfladekatalog – genoptræning - børn og unge", hvor grænserne mellem almen og specialiseret genoptræning tydeliggøres for hhv. voksne og børn. Snitfladekatalog.

Rammer for udarbejdelse af en genoptræningsplan jf. Sundhedsloven

Patienter, som efter udskrivning fra hospital har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, hvor formålet med genoptræning er, at ”patient/borger opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulige funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt”. Senest på udskrivningstidspunktet skal patienten have udarbejdet en genoptræningsplan. Genoptræningsplanen skal udarbejdes i samarbejde med patient og eventuelle pårørende. Genoptræningsplanen skal beskrive, om patienten skal have:

almen genoptræning eller
specialiseret genoptræning eller
specialiseret rehabilitering

På NOH er der indgået følgende rammeaftale gældende for fysio- og ergoterapeuter om udarbejdelse af GGOP: Rammeaftale for udarbejdelse af genoptræningsplaner på NOH.pdf.

Samtykke

Genoptræningsplanen skal udarbejdes i samarbejde med patienten, som skal give informeret samtykke hertil. For en patient, der varigt mangler evnen til at give informeret samtykke, kan informeret samtykke gives i henhold til Sundhedslovens kapitel 5 vedr. Patienters medinddragelse i beslutninger her. Se endvidere VIP vejledningen Informeret samtykke til behandling.

Udarbejdelse af en genoptræningsplan

GGOP udarbejdes elektronisk.
Ved delte forløb skriver hospitalet i genoptræningsplanen, hvornår patienten forventes at overgå til almen genoptræning
1. 1-2 uger før sidste træning på hospitalet, sender hospitalet en korrespondancemeddelelse med en status.
I de tilfælde, hvor en patient pga. komplikationer overgår fra almen til specialiseret genoptræning, sender hospitalet en korrespondance-meddelelse med oplysninger om, at en speciallæge har REVURDERET patienten, og patienten fortsætter ambulant genoptræning på specialiseret niveau.

Krav til indhold i genoptræningsplanen

Følgende obligatoriske felter er forudfyldt i genoptræningsplanen:

Hospital og afdeling; kontaktoplysninger på bopælsregionen; CPR-nummer; patientens navn, adresse og telefonnummer; oplysning om nærmeste pårørende inkl. kontaktoplysninger; kontaktoplyæsninger i patientens kommune; dato for første kontakt og dato for afslutning af hospitalskontakt inkl. angivelse af tidspunkt; dato og tidspunkt for udarbejdelse af GGOP; hvem der har udarbejdet GGOP med angivelse af individuelt ID (fulde navn, titel og tilknytning til hospitalsafdeling).

Derudover skal en GGOP altid indeholde:

Angivelse af, at patienten er informeret om det fortsatte genoptræningsforløb.
Hvilke oplysninger, der er givet til patient og eventuelle pårørende eller en værge ved stedfortrædende samtykke, samt hvad patient/pårørende/værge på denne baggrund har tilkendegivet. Opgiv navn på pårørende/værge.
Angivelse af patientens informerede samtykke til, at der udarbejdes og sendes en GGOP til kommunen og til egen læge.
En sammenfatning i prosaform omfattende årsag til kontakt, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysning om aktuel behandling.
Patientens vanlige funktionsevne beskrives i det omfang, det er nødvendigt og relevant for patientens aktuelle problemstilling.
Aftaler om kontrol og opfølgning. Ved kirurgiske indgreb angives fagligt begrundet regime for postoperativt forløb, herunder eventuelt tidspunkt for afbandagering.
En detaljeret beskrivelse og sammenfatning af patientens samlede funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse.
Beskrivelse af patientens genoptræningsmæssige behov inkl. relevante indsatser.
Vurdering af patientens potentiale, herunder motivation og andre relevante forhold samt en sundhedsfaglig vurdering af patientens mulighed for bedring/generhvervelse af funktionsevne.

Genoptræningsplanen kan indeholde følgende, hvis det har betydning for genoptræningen:

Angivelse af forskellige oplysninger der har en indflydelse på genoptræningsforløbet, som fx at patienten har brug for kørsel til og fra genoptræning.
Af hensyn til patientsikkerheden skal der videregives alle nødvendige og relevante oplysninger, fx om patienten har dysfagi eller er faldtruet.
Det skal fremgå af GGOP, hvis der er behov for overvågning under træning, herunder adgang til akut lægelig behandling fx. ift. belastningstræning af patienter efter behandling af hjertesygdomme.
Uddrag fra en operationsbeskrivelse(r), der er relevante for genoptræningsforløbet. Angiv dato og forfatterens navn.
Andre uddrag fra lægenotater, som er relevante for den videre genoptræning. Angiv at det er uddrag samt dato og forfatterens navn.
Husk at det er brud på tavshedspligten at videregive oplysninger fra journalen, som er irrelevante for genopgræningen (herunder anæstesi, blodprøvesvar, medicinliste etc.).
Udvidet beskrivelse af udredning og behandling på hospitalet.
Resultat af relevante undersøgelser, som er foretaget på hospitalet.
Eventuelle relevante funktionsevnevurderinger/tests vedlægges.
Relevante funktionsevnevurderinger og særlige undersøgelser, for eksempel neurospykologiske undersøgelser og behandling, audiologopæders undersøgelser og behandlinger samt andre relevante faggruppers undersøgelser og behandling vedlægges.
Beskrivelse af patientens samlede rehabiliteringsbehov (gælder for patienter, der henvises til rehabilitering på specialiseret niveau).
Beskrivelse af særlige kompetencer og/eller særligt udstyr, som den fortsatte genoptræning kræver.

Formidling af genoptræningsplanen

GGOP udleveres til patienten eller sendes til dennes E-boks eller til borger.dk via DiPo (digital post). Såfremt patienten ikke har oprettet en E-boks, sendes der automatisk et fysisk brev.
GGOP sendes via DiPo automatisk til patientens praktiserende læge og til kommunen.
Sendt GGOP gemmes automatisk i SP under fanen "Korrespondancer".
Ved specialiseret genoptræning sendes GGOP desuden elektronisk til det hospitalsafsnit, der skal varetage genoptræningen.

Dokumentation

Det skal dokumenteres i SP, at der ved udskrivningen er vurderet et behov for genoptræning; at der er udarbejdet en GGOP, og at den er formidlet jf. ovenstående.

Dokumentation for, at en GGOP er udarbejdet, sker ved registrering af relevant SKS procedurekode i SP på kontakten på tidspunktet for færdiggørelse af GGOP. Vær opmærksom på der kun skal ydelseskode én gang pr. GGOP, hvorfor fysio- og ergoterapeut skal koordinere, hvem der sørger for at SKS-kode GGOP!

###TABEL_2###

Frit valg

Patienter skal oplyses om, at der er mulighed for frit at vælge, at genoptræningen skal foregå i en anden kommune end bopælskommunen, og at dette ønske skal rettes til bopælskommunen, når denne tager kontakt til patienten.

Ligeledes skal patienten oplyses om, at der er mulighed for at vælge, at specialiseret genoptræning skal foregå på et andet hospital, hvis dette varetager funktionen. Dette ønske videreformidles i så fald ved, at den person, der har udarbejdet genoptræningsplanen, videresender denne til det ønskede hospital.

Afgrænsning

Aftaler vedr. ansvar for vurdering af behov for - og udarbejdelse af - GGOP:

Det er i Sundhedsloven § 84, omhandlende patienters ret til en genoptræningsplan præciseret, at det er et lægefagligt ansvar dels at vurdere, om patienter har et behov for genoptræning efter udskrivning fra hospital, dels at udfærdige genoptræningsplaner.

I Rammeaftale for udarbejdelse af genoptræningsplaner 2019.pdf ses det, at opgaven med at vurdere behovet for- samt udarbejdelse af GGOP - på Nordsjællands Hospital er udlagt til ergoterapeuter og fysioterapeuter i det omfang, hvor disse har været involveret i patientforløbet.

I tilfælde hvor ergoterapeuter og fysioterapeuter ikke har været involveret i patientforløbet, kan læger efter en vurdering sende en Best/Ord til ergoterapeut/fysioterapeut mhp. at denne udfærdiger og videreformidler en GGOP.

På Neurologisk Afdeling vil patienten enten blive kontaktet via ringeambulatorierne eller kaldt ind til en fysisk vurdering af deres funktonsevne, før GGOP kan udfærdiges.

Tilbage til top