Baggrund for diætbehandling for patienter med hjertesvigt.
Kost og eventuel kostomlægning indgår i behandlingen af hjertesvigt. Der er imidlertid uklarhed om, hvilken kostsammensætning der bør anbefales, for at opnå størst mulig positiv effekt på hjertesvigtet og dermed den bedste prognose. Dette skyldes, at der kun er få videnskabelige studier på området. Der er imidlertid flere sammenhænge med nedsat pumpefunktion af hjertet og faktorer der kan påvirke ernæringstilstanden:
Komorbiditet
Den nationale årsrapport for Dansk Hjertesvigtsdatabase for 2020 viser følgende komorbiditet for hjertesvigtspatienterne i Danmark;
19% af hjertesvigtspatienter har diabetes.
14% af hjertesvigtspatienter har KOL.
30% af hjertesvigtspatienter har haft et tidligere myokardieinfarkt.
10% har tidligere haft apopleksi.
47% af hjertesvigtspatienter er i behandling for hypertension.
25% af hjertesvigtspatienter har atrieflimren.
Samlet kan disse faktorer føre til under‐ og fejlernæring og utilsigtet vægttab, hvilket kan medføre øget mortalitet blandt hjertesvigtspatienter.
Formålet med diætvejledning til patienter med hjertesvigt er derfor:
Målgruppe for diætbehandlingen
Inklusionskriterie: patienter > 18 år med erkendt hjertesvigt LVEF≤ 45%.
Den nationale vejledning for hjerterehabilitering anbefaler, at patienter med hjertesvigt, og patienter, som har gennemgået en hjerteklapoperation (i det tidlige postoperative forløb), vurderes med henblik på at afklare behovet for diætvejledning.
Målgruppe for vejledningen
Sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, læger og kliniske diætister, der varetager pleje og behandling af patienter med hjertesvigt.
NYHA klassifikation: The New York Heart Association Functional Classification.
NYHA I: Ingen fysisk begrænsning. Almindelig fysisk aktivitet medfører ingen dyspnø, træthed eller palpitationer.
NYHA II: Let begrænsning i fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men almindelig fysisk aktivitet (trappegang til 2. sal, græsplæneklipning, støvsugning, bære tungere indkøb) medfører nogen dyspnø, træthed og/eller palpitationer.
NYHA III: Udtalt begrænsning af fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men lettere fysisk aktivitet (gang i let modvind, af- og påklædning, trappegang til 1. sal) medfører mere udtalte symptomer
NYHA IV: Symptomer er til stede i hvile og øges ved enhver form for fysisk aktivitet
EF: Ejection Fraction. Hjertes uddrivningsfraktion/pumpefunktion. Normal funktion: ca. 60 %, let nedsat funktion: 45-60 %, moderat nedsat funktion: 40-45 %, svær nedsat funktion: <40%.
LVEF: Left Ventricular Ejection Fraction
Systolisk hjerteinsufficiens: Venstre hjertekammers pumpeevne nedsat. LVEF < 45 %
Kardiel kakeksi: Katabol tilstand med negativ energibalance, efterfulgt af vægttab
Metode
Der sigtes overordnet mod at højne patientens egenomsorg.
I diætvejledningen tages der udgangspunkt i den motiverende samtale og sigter mod adfærdsmodifikation og empowerment. Patientens parathed, villighed og evne vurderes og med afsæt i diætbehandlingen tilstræbes, at patienten bliver i stand til at omsætte denne viden til praksis.
Det er således patientens motivation for forandring, der er afgørende for den første diætetiske målsætning.
Diætbehandlingen består af initial diætvejledning og 1-2 opfølgninger.
Med udgangspunkt i patientens kostanamnese og relevant dataindsamling, vejledes patienten i diætprincipperne for hjerteinsufficiens. Kostråd til hjertesvigtspatienter er afhængig af sværhedsgraden af hjertesvigtet (NYHA klassificering) og ernæringstilstanden og vil optimalt altid kræve en individuel vurdering.
Generelt gælder de seneste Nordiske Næringsstof Rekommendationer samt De officielle 7 kostråd: De officielle Kostråd - godt for sundhed og klima - Alt om kost
Der kan være specifikke anbefalinger indenfor makro- og mikronæringsstoffer ved hjertesvigt som beskrevet nedenfor:
Til raske voksne anbefales det, at protein udgør 10-20 E % af madens energi. Til raske voksne på 65 år eller derover anbefales det, at protein udgør 15-20 % af madens energi. For at bevare den aktuelle kropssammensætning og begrænse hyperkatabolismen hos patienter med hjertesvigt anbefales det, at proteinindtaget er mellem 1,1 g/kg og 1,4 g/kg. Proteinbehovet må vurderes individuelt i forhold til vægttab og nedsat muskelstyrke (Aquilani et al 2003). Ved adipositas svt. BMI over 30, kan der udregnes individuelle proteinbehov. Ved nedsat nyrefunktion kan der være individuelle begrænsninger.
Anbefalinger som den generelle population.
Total fedt: 30 E%. Herunder mættet fedt: < 10 E%, Monoumættet fedt: 10-20 E%, Polyumættet fedt: 5-10 E%, N3+6: min 3 E%.
Ved hjertesygdom anbefales 350 gram fisk om ugen, hvoraf de 300 gram er fed fisk (sild, ørred, laks, makrel, hellefisk). Dette svarer til 7 gram omega-3 fedtsyrer (N-3). De seneste studier viser , at hjerte-kar patienter, herunder hjertesvigt IKKE reducerer morbiditeten eller mortaliteten ved et dagligt tilskud i form af fiskeolie. Der anbefales derfor at få dækket behovet for omega-3 fedtsyrer gennem kosten og ikke ved tilskud. Hos patienter med kardiovaskulær sygdom samt sparsomt indtag af fisk kan fiskeoliekapsler overvejes som supplement til kosten.
Anbefalinger som den generelle population på 55-60 E% kulhydrat, heraf max 10% fra tilsat sukker.
Det anbefales at fokusere på indtaget af komplekse kulhydrater indeholdende kostfibre, hvilke nedbrydes langsommere i kroppen, giver et mere stabilt blodsukker og giver mæthed i længere tid. Komplekse er fx fuldkornsbrød, havregryn, upolerede ris, grøntsager (gerne grove) og bælgfrugter.
Anbefalinger som den generelle population. 600 g frugt og grønt om dagen, hvoraf mindst 300 g anbefales at være grøntsager.
Nødder har et højt fedtindhold (35-60%), hvoraf ca. 75% er umættet fedt, især monoumættet. Sammensætningen varierer i forskellige typer nødder, men indtagelse af nødder forbedrer prognosen ved arteriosklerotisk hjertesygdom og hjertessvigt og reducerer generelt mortaliteten på baggrund af hjertesygdom. Indtagelse af mandler forbedrer lidpidprofilen og reducerer insulinproduktionen hos patienter med hyperlipidæmi og reducerer det postprandiale glukoserepsons hos raske, hvis de tilsættes et måltid med fx hvidt brød. Hjerteforeningen anbefaler på denne baggrund 30g blandede nødder og mandler.
Mørk chokolade sænker både systolisk og diastolisk blodtryk. I et studie var der 40% risikoreduktion for kardiovaskulær sygdom ved høj chokolade indtagelse. Den gavnlige effekt tilskrives indholdet af flavonoler, der følger med et højt kakaoindhold, hvorfor chokolade med et højt kakaoindhold har stært gavnlig virkning fremfor lys eller hvsi chokolade. Samtidig er risikoen for for vægtøgning fornemtlig mindre ved indtagelse af mørk chokolade, da der er en teori om, at den mørke chokolade øger mæthedsfornemmelsen og på den måde begrænser risikoen for overspisning.
Ingen specifikke anbefalinger herfor.
Ingen specifikke anbefalinger herfor. Der kan være incitament til tilskud ved individuelle mangler.
Ved mistanke om alkoholisk kardiomyopati, anbefales total afholdenhed. For øvrige gælder sundhedsstyrelsens anbefalinger, 7 genstande for kvinder og 14 genstande for mænd om ugen og max 5 genstande pr. gang.
Anbefalinger for den generelle population gælder også for hjertesvigtspatienter. Højst 5-6 gram salt om dagen. På baggrund af fx svær hyponatriæmi eller væskeophobning kan der iværksættes væskebegrænsning på 1,5- 2 liter dagligt. Dette er altid en lægelig vurdering som den diætetiske vejledning tager hensyn til.
Coenzym Q10, thiamin, magnesium og zink
Der er ingen evidens for generel anbefaling om tilskud. Ved mangeltilstande og individuelle behov, anbefales korrektion.
Tilsigtet vægttab - hvornår?
Der hersker ikke enighed om, hvorvidt overvægtige patienter med hjertesvigt skal tabe sig. Litteraturen tyder på at mortaliteten er størst hos de svært kakektiske og svært overvægtige og lavest hos de normalvægtige og let overvægtige. Samtidig er der ikke påvist reduktion af morbiditet eller mortalitet ved vægttab. Tidligere har man anbefalet vægttab for overvægtige og svært overvægtige hjertesvigtspatinter, men dette gøres ikke længere rutinemæssigt. Hvis patienten er meget påvirket af hjertesvigtet og ikke kan udøve tilstrækkelig fysisk aktivitet, vil et givent vægttab påvirke muskelfunktionen og dermed den daglige funktion.
Vægttab til patienter med hjertesvigt beror derfor altid på en individuel vurdering.
Utilsigtet vægttab hos hjertesvigtspatienter
Ca. 20 % af patienterne bliver underernæret som følge af deres hjertesygdom. Dette er til dels grundet et forhøjet basalstofskifte (ved kronisk inflamation) som vurderes til at være 10-20% højere end ved normale tilstande.
Såfremt der er tale om en patient med hjertesvigt i ernæringsmæssig risiko går dette forud for diætbehandling til patienter med hjertesvigt. Her vil der ofte være behov for ernæringsterapi form af energi- og proteinrig kost, tilskudsdrikke, sondeernæring og/eller parenteral ernæring, med det formål at dække patientens energi- og proteinbehov.
Hos ca. 15 % af uselekterede patienter med klinisk manifest hjertesvigt er vægttabet så udtalt, at tilstanden må betegnes som kardiel kakeksi. Mellem 15 % og 30 % af hjertesvigtpatienterne udvikler kardiel kakeksi og vægttabet er overvejende svind af muskelmasse. Hjertesvigtspatienterne har negativ nitrogenbalance og er præget af nedsat muskelkraft og træthed. Kakeksi hos hjerteinsufficiente patienter er forbundet med en meget dårlig prognose.
For underernæret hjertesvigtspatienter betyder dette fokus på tilstrækkelig energi- og proteinindtag kombineret med fysisk aktivitet og optimal medicinsk behandling.
Gruppeundervisning
Som en del af hjerterehabiliteringen kan undervisningen foregå i grupper. Her er diætbehandlingen en del af et samlet forløb. Forløbet varetages af et tværfagligt team bestående af læger, sygeplejersker, fysioterapeuter og diætister. Den diætetiske vejledning ved klinisk diætist består af 1-2 timers gruppeundervisning. Her kan patienterne drage erfaringer fra hinanden og yde støtte til hinanden.
Her berøres emner som:
Der lægges vægt på inddragelse af patienterne i en dialogbaseret undervisning. Undervisningen kombineres så vidt muligt med praktiske øvelser, evt. tolkning af varedeklarationer, indkøbsguide, sammensætning af måltider m.m. På nuværende tidspunkt er der ikke mulighed for praktiske madlavningsøvelser.
”Indkøbskort”. Hjerteforeningen 2018
"Mad for dit hjertes skyld" SIG Kardiologi 2018
”Spis mad med mindre salt”. Fødevarestyrelsen 2018.
Referencer
National årsrapport, 2020 fra Dansk Hjertesvigtsdatabase
”National Cardiologisk behandlingsvejledning” (NBV), 2019: https://www.cardio.dk/chf
“Cardiology and pulmonology “ ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:. Clin Nutr 2006;25(2):311-318.
”Nordic Nutrition Recommendations 2012”. 5 udgave. Norden 2014
"Ernæring til patienter med hjerteinsufficiens" Hjerteforeningen 2015
Schjerning, A. et al., 2020. ”Bivirkninger og lægemiddelinteraktioner ved brug af naturlægemidler blandet patienter med kardiovaskuklære sygdomme”. Dansk Cardiologisk Selskab
Aquilani, R. et al., 2003. Is Nutritional Intake Adequate in Chronic Heart Failure Patients?
Hjerteforeningen, http://hjerteforeningen.dk/ http://hjertesvigt.dk/
Dansk Cardiologisk Selskab, http://cardio.dk/
Foreningen af kliniske diætister, http://www.diaetist.dk/
Fødevarestyrelsen, http://altomkost.dk/