Billeddiagnostiske undersøgelser, retningslinjer for henvisning
Bestilling af billeddiagnostiske undersøgelser
Arbejdstest er en fysiologisk belastning, typisk belastning på ergometercykel, som kan afdække kardiovaskulær dysfunktion, der ikke er til stede i hvile. Undersøgelsen udføres sædvanligvis som ”maksimal symptom-limiteret arbejdsbelastning” under kontinuerlig ekg-monitorering og med måling af systolisk blodtryk hvert 2.min. Ved at sammenholde belastning med symptomer og udvikling af blodtryk, hjertefrekvens og ekg vil testen kunne give information om sandsynlighed for iskæmisk hjertesygdom, funktionsniveau og prognose. Kvaliteten af disse informationer afhænger af indikation (prætest sandsynlighed), udførelse og tolkning.
Arbejdstest er ikke egnet til generel screening af asymptomatiske patienter, ligesom testen ikke er egnet til at udelukke iskæmisk hjertesygdom hos patienter med høj prætest sandsynlighed for sygdommen. I Europa udføres arbejdstest typisk (90%) på ergometercykel, men testen kan også gennemføres på gangbånd.
Større måltider og tobaksrygning bør undgås 2 timer før undersøgelsen.
Antianginøs medicinsk terapi ved diagnostisk test: så vidt muligt pause før testen svarende til lægemidlernes virkningsvarighed. Er dette ikke tilfældet gennemføres testen, men testresultat angives med forbehold for den aktuelle medicinske behandling. Behandling med betablokkere, calciumanta-gonister, nitrater reducerer iskæmiske symptomer og ekg-forandringer.
LINK til patientvejledning på hjemmesiden
Der skal foreligge korrekt udfyldt og visiteret henvisning.
Proceduren for "Sundhedsstyrelsens De 5 trin" skal følges og dokumenteres.
Før testen ses patienten af læge, som vurderer patient og sygehistorie mhp. indikation og eventuel kontraindikation. Desuden vurderes hvile-ekg, idet venstresidigt grenblok, udbredte Q-takker, hypertrofimønster og ”digoxin-påvirket” ekg vil begrænse den diagnostiske værdi. Undersøgelsen udføres under en læges ansvar. Lægen er enten tilstede eller kan umiddelbart tilkaldes af personale med praktisk og teoretisk uddannelse til at udføre undersøgelsen. Undersøgelsen finder sted i et dertil indrettet lokale med genoplivningsudstyr og med mulighed for hurtig alarmering.
Protokol: Det tilstræbes at belastningen når sit maksimum 10-15 min. efter start. Som udgangspunkt anvendes en standard belastningsprotokol med start på 25 watt og med 25 watt stigning hvert andet minut indtil udmattelse. Skønnes personen i god form, kan startbelastningen øges til 50 watt, og der kan benyttes en stigningstakt på 50 watt. Varigheden af hvert belast-ningstrin skal i givet fald øges til 3 min. for at opnå steady state på hvert niveau. Under belastning observeres symptomer (angina pectoris, dyspnø eller andet), således at arbejdslimiterende årsag kan angives og sammenholdes med objektive fund.
Ekg: Der benyttes 12 afledninger. Ekstremitetselektroderne placeres ved basis af ekstremiteterne. Prækordiale afledninger placeres standardmæssigt. Ekg-monitorering: kontinuerlig mhp. arytmi.
Ekg-udskrift: med papirhastighed 25 mm/sek. udskrives ekg før belastning, under belastning på hvert belastningstrin, ved arbejdsophør og hvert 2. min. i den efterfølgende 6 min. hvileperiode i liggende stilling.
Blodtryk: Systolisk og diastolisk blodtryk måles før testen. Under testen måles systolisk blodtryk i det sidste minut i hver belastningsperiode samt ved belast-ningsophør.
Afslutning af test: Det tilstræbes at patienten opnår individuel maksimal belastning, dvs. at patienten afslutter testen på grund af symptomer (udmattelse, dyspnø, angina eller andet). Testen afsluttes af personalet, ved: Blodtryksfald ≥ 20 mmHg. Symptomatisk eller hæmodynamisk betydende arytmi. ST-forskydning > 3 mm. Komplikationer: Komplikationer er meget sjældne.
Undersøgelsen tilhører kategorien af højrisikoundersøgelser.
Afhængig af undersøgelsespopulation kompliceres arbejdstest med AMI, behandlingskrævende arytmi eller død hos 1/2.500 – 10.000 undersøgelser.
Størst risiko ses i forbindelse med test af patienter tidligt efter akut myokardieinfarkt og hos patienter mistænkt for arytmi.
En forudsætning for at en diagnostisk test kan være konklusiv er at 85% af den for personen maksimale hjertefrekvens er opnået. Hos ældre udsiger manglende pulsstigning ved stigende belastning dog høj risiko for koronare events.
Følgende testresultater skal altid angives og kommenteres: sandsynlighed for myokardieiskæmi (lav, intermediær, høj) baseret på symptomer, ekgforandringer og evt. blodtrykrespons arbejdskapacitet (estimeret maksimal iltoptagelse i ml/ kg/min) kardiovaskulært respons, herunder om den for personen maksimale hjertefrekvens er opnået, og om tryk-frekvensproduktet er normalt (mål for det kardiale arbejde >30.000)
Svar på billeddiagnostiske undersøgelser
Den kliniske afdeling har ansvar for implementering af vejledningen.
Billeddiagnostisk Afdeling har ansvar for det faglige indhold og revision af vejledningen.
Referencer • Vejledende retningslinjer for klinisk arbejdstest i relation til iskæmisk hjerte-sygdom. Dansk Cardiologisk Selskab, 2002. • Guidelines for cardiac exercise testing. ESC Working Group on Exercise Physiology, Physiopathology and Electrocardiography. European Heart Journal 1993;14:969-88. • ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation. 2002 Oct 1;106(14):1883-92.