At sikre børn der indlægges med Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) en ensrettet og optimal læge- og sygeplejefaglig behandling og pleje.
SSSS er en toksinbetinget hudinfektion i forbindelse med en lokaliseret staphylococcus aureus infektion, eller måske endda hyppigere i forbindelse med en nasofaryngeal bærertilstand. Et lignende sygdomstilfælde kan også forårsages af toxiner fra gruppe A. Streptokker (GAS), formentlig primært hos børn over spædbarnealderen.
SSSS er først og fremmest en sygdom hos småbørn mindre end 5 år, der endnu ikke har udviklet antistoffer mod toksinet.
Udslættet forudgåes ofte af en tilstand hos barnet med nedsat appetit, irritabilitet, udtalt ømhed af huden, øjenbetændelse og ondt i halsen. Børnene kan være subfebrile. Barnet indlægges ofte først når udslættet bryder ud.
Almentilstanden hos større børn over 6 mdr. kan ofte være dårlig, hvor spædbørnene kan være rimelig upåvirkede, udviser dog ofte irritabilitet.
Bevidsthedsniveauet, respirationen og hydreringsgraden er vigtige sygepleje- observationer, da tilstanden kan kompliceres af sekundære infektioner som pneumonie, sepsis, cellulitis, store væsketab og elektrolyt forstyrrelser.
Da SSSS ofte giver barnet smerter og svie i huden skal de sygeplejefaglige observationer omkring hvordan barnets smerte-tilstand er, være meget tydeligt dokumenteret samt mundtligt overgivet. Et barn med SSSS må ikke ligge og have smerter. Et større barn der ligger helt stille i sengen og verbalt giver udtryk for ikke at have smerter, kan meget vel have store smerter. Ligeledes kan et spædbarn der virker utilpas, klynkende og almen utilpas have betydelige smerter.
Vær opmærksom på, at den psykiske omsorg i forhold til forældrene er vigtig, da forældrene ofte er meget påvirkede af den voldsomme hud- og smerte reaktion hos barnet.
Som udgangspunkt podes, fra de angrebne områder og især fra friske væskende elementer, evt svælg, næsebor, øjne og navle hos nyfødte.
Podning fra områder med pus, giver ofte vildledende resultater, hvorfor såret vaskes med sterilt saltvand inden podning. Prøven tages i sårets inflammerede periferi.
Prøvetagningen skal belyse bakterieforekomsten i vævet, dog skal man være opmærksom på, at S. aureus normalt ikke kan dyrkes fra læsioner universelt på kroppen, Der hvor S.aureus kan findes, er i det infektiøse fokus, som f.eks kan være infektion i navlen. Man vil også finde GAS ved en almindelig podning fra relevant foci.
Blodprøver tages ved indlæggelse samt påvirket almen tilstand
Medikamentel behandling:
Empirisk initial antibiotisk behandling ved indlæggelse:
Dicloxacillin 25-50 mg/kg/døgn i.v. fordelt på 3 doser &
Penicillin 0,1 Mio i.e./kg/døgn i.v. fordelt på 3 doser (Da der kan være tale om GAS)
Ved mistanke om penicillinallergi:
Cefuroxim 100-150 mg/kg/døgn i.v fordelt på 3 doser
Behandlingen modificeres efter dyrknings – og resistenssvar.
Varighed af intravenøs behandling afhænger af det kliniske billede – hos svært afficerede og hos børn < 3 mdr typisk 5-7 døgn, hos større lettere afficerede børn kan 2-3 døgn være sufficient.
Peroral antibiotisk behandling:
Dicloxacillin (caps/mikstur tilladelsespræparat) og/eller
Penicillin (Hvis der fortsat er mistanke til GAS og som er sjælden hos spædbørn)
Alternativer ved penicillinallergi : Zinnat, Keflex eller et makrolid.
Behandlingsvarighed ialt (i.v + p.o): 7-10 døgn
Medicinvejledning til nyfødte alder 0- 1 måned
Medicinvejledning til børn over 1 måned
Smertebehandling:
Smertebehandling til børn og unge i alderen 1 måned til 18 år
Fast diclofenac og paracetamol. (p.o./ rect.)
Evt. fast ellers p.n. morfin (p.o/ rect.)
Yderligere kan ved kløe, irritation anvendes antihistamin fx Zyrtec, Clarityn el. evt. Phenergan (sederende))
Familiemedlemmer:
Hvis familiemedlemmer har synlige hudlæsioner, i form af sår, bullae eller vesikler, skal der podes herfra samt stillingtagen til evt. behandling.
Der podes fra alle familiemedlemmer hvis barnet får recidiv eller bliver genindlagt med hudsymptomer. (Nasopharynx)
Isolation - hvilke patienter skal isoleres og hvordan?
Barnet med diagnosen SSSS skal isoleres efter kontaktsmitte forholdsregler. Dvs. barnet skal være isoleret i to døgn efter start af iv-antibiotika.
Det anbefales ikke at forældrene isoleres, men de skal, ved færden på gang samt mælkekøkken og forældrekøkken, anvende overtrækskittel. Vær opmærksom på, at der altid ligger rene overtrækskitler i skabet. Ved ophør af isolationen skal forældrene ikke længer benytte overtrækskittel ved færden uden for stuen.
Personalet benytter handsker i al kontakt med barnet, samt ved skift af senge-linned.
Personalet udfører grundig håndvask og hånd-desinfektion med alco-gel efter besøg på stuen.
Forældre og barn vejledes vedrørende isolationsregler.
Forældrene vejledes i grundig håndvask og hånddesinfektion med alco-gel før de forlader stuen samt når de på ny vender tilbage på stuen, sidstnævnte for at beskytte barnet mod sekundær infektion.
Forældrene skal ligeledes vejledes i evt. brug af handsker, når de skal i direkte kontakt med barnets angrebne hudområder, det være sig f.eks. smøring af barnets læber, samt vejledes i grundig håndhygiejne efterfølgende.
Forældrene vejledes i brug af personligt håndklæde til alle samt daglig skift.
Forældrene vejledes i, at barnets sengetøj samt kropsnært tøj med kontakt til sår, skiftes dagligt, i minimum den periode barnet er isoleret, herefter kan man gå over til hver 2. dag.
Forældrene opfordres til at bringe lidt af barnets legetøj fra hjemmet til hospitalet, således at barnet har sit eget legetøj der kan blive på stuen, og derved ikke kommer i kontakt med andre børn. Dette for både at beskytte barnet selv, samt de øvrigt indlagte børn.
På grund af infektionens overfladiske karakter vil SSSS sjældent efterlade ar, og man ser heling af huden efter ca. 10 -14 dage.
Udslættet begynder sædvanligvis med rødme omkring munden, og ses herefter oftest i bøjefurer, på halsen, i aksiller og i lysken. Ved læberne kan der være erosioner, men mundslimhinden påvirkes sædvanligvis ikke.
Ansigtet bliver ødematøst og der ses fissurer med skorpedannelse fra øjne, mund og næse. Ca. to døgn efter erythemets debut, begynder epidermis spontant at løsne sig og falde af i flager. Tilsyneladende normal epidermis kan hvor der er blot den mindste mekaniske påvirkning løsne sig i store flager. (Nikolskys tegn).
Emla-plastrer er derfor ikke tilrådeligt ligesom venflon-fiksering skal foregå med omtanke. (se forslag til brug af plaster under ”6. Sygeplejefaglig behandling af barnets hud”)
Til væskende hud:
Lad huden tørre af sig selv, hvis det overhovedet kan lade sig gøre.
Hvis huden universelt er meget skrøbelig og derved hænger fast i lagenet, kan et brandsårstæppe bruges. Husk ”guld” siden skal vende opad, da denne side virker kølende.
I særlige tilfælde, hvor huden er svært angrebet kan man benytte en speciel luftmadras med Goretex-lagen. Denne behandling bruges bl.a. på brandsårsafdelingen på Bispebjerg hospital. (Yderligere information kan hentes der).
Hvis der er tale om et mindre hudområde, der er angrebet, kan en skumbandage benyttes. Mepilex transfer (Silikoneplastrer) anbefales, da denne bandage beskytter. Den hæfter på tør, men ikke på våd hud. Den hæfter ved hjælp af et silikonelag som ikke generer hud eller sår. Der bruges ingen behandlingsmidler under skumbandagen.
Mepilex transfer (Silikone-plastrer) kan også bruges som plaster over venflon.
En væskende hud er meget svær at komme creme på, lad derfor huden tørre af sig selv. Først herefter kan man begynde med salve/creme.
En undtagelse er dog hudpleje af læber samt omkring munden, i form af smøring. Barnet er ofte så medtaget her, at man er nød til at lindre med salve/creme, for at barnet kan snakke, spise og drikke. Vaseline er et udmærket valg, da alle tåler dette. Er huden meget medtaget med erosioner kan coldcreme benyttes, da denne er mere blød og derfor behageligere at smøre på den ømfindtlige hud.
Til ikke væskende hud:
Er barnets hud, under afskalningen og senere under ophelingen, meget tør, kan hudpleje med en fugtighedscreme anbefales. I den fase, hvor huden er meget tynd, sårbar og måske let til at sprække, bør man smøre barnets hud, idet huden ikke selv er i stand til at holde på fugt eller forsyne sig med fedtstoffer.
Som første valg til at smøre barnets hud, må coldcreme vælges. Den er uden konserveringsmidler hvorfor stort set alle kan tåle denne. Den er meget blød og lind at smøre ud, hvis blot man husker at tage den ud af køleskabet i god tid, så den har stuetemperatur. Den smelter på huden og er derfor velegnet til den skrøbelige hud. Senere i forløbet kan man gå over til andre fugtighedscremer som locobase 70 % fedt, eller Neribase 23 % fedt. Dette er en individuel vurdering.
Barnet kan komme i brusebad når sårene er helt tørre. Karbad må barnet først komme i når huden universelt er helet op.
Mescher med saltvand kan lægges på øjnene, hvis de er klistrede helt sammen. Øjnene behandles i nogle tilfælde med fucithalmic øjendråber, efter lægeordination.
Idu-scrub:
Afvaskning af huden med idu-scrub til henholdsvis væskende og ikke væskende hud anbefales ikke.
Idu-scrub anvendes primært til patienter med gentagne, udbredte staphylococinfektioner i huden. SSSS er i modsætning til ovenstående en hudreaktion på en staphylococinfektion, hvorfor behovet for idu-scrub ikke eksistere.
Endvidere skal tages i betragtning, at sæben er hård ved huden, som jo er ekstra sårbar, og nemt kan blive yderligere irriteret og udtørret af sæben.
SSSS afgrænses i fht. Impetigo.
IMPETIGO (børnesår)
Baggrund:
Impetigo er smitsomme sår der skyldes Stafylokokker eller Streptokokker. Ved impetigo er det dog ikke toxinet som forårsager symptomer, men selve bakterien. Så vidt muligt bør disse ikke indlægges (sædvanligvis kun i tilfælde af påvirket almentilstand).
Symptomer:
Starter oftest som en lille rød plet, der bliver til et væskende sår dækket af gullig skorpe. Hyppigst omkring næse og mund, men kan sidde overalt på huden og kan sprede sig universelt.
Der er sjældent påvirket almen tilstand og febrilia.
Smitteveje:
Smitten overføres ved direkte berøring og via genstande, f.eks. legetøj.
Der overføres bakterier, så længe sårene væsker og så længe der er skorper.
Sygeplejehandlinger ved indlæggelse:
Behandling:
Ved små lokale elementer: fucidinsalve.
Systemisk antibiotisk behandling ved hævede lymfekirtler, påvirket almen tilstand og/eller feber.
Primært Penicillinbehandling ved diffuse, spredte elementer. Ved gule sårskorper supplerende dicloxacillin. Justering afhængig af podesvar. Kan ofte overgå til p.o. efter 1-2 døgn
Obs sårene kan godt smitte, selvom der er iværksat behandling.
Før skolebarnet må af hygiejniske årsager ikke sendes i institution før alle sårenes skorper er faldet af.
Afsnitsledelser i børne- og ungeafdelingen er ansvarlige for at implementere vejledningen og hvor relevant for at konkretisere denne vejledning lokalt.
Februar 2000 – sårmateriale, udarbejdet af, Steen Lomborg, afdelingslæge, klinisk kemisk afdeling, Herning Centralsygehus og P.O. Eidner, Praksiskonsulent, Klinisk Kemisk afdeling, Herning Centralsygehus.
Staphylococcus Aureus hudinfektioner, Frank Espersen, Månedsskr. Prakt Lægegern, August 1993
Statens Serum Institut, Nyt EPI-NYT oversigt 2003, uge 49
Medicinsk Mikrobiologi og infektionspatologi, af Klaus Jensen, Nyt nordisk forlag Arnold Busck, København 2000
Stafylokokker og hududslæt, Reservelæge Anette Bygum og Speciallæge i hudsygdomme Niels Veien.
Medicinvejledning til nyfødte alder 0- 1 måned
Medicinvejledning til børn over 1 måned
Smertebehandling til børn og unge i alderen 1 måned til 18 år