Penicillinprovokation af børn og unge

At alle medarbejdere er bekendt med proceduren for penicillinprovokation, således at familierne oplever helhed og sammenhæng i den praktiske udførelse, vejledning og information der gives.

Tilbage til top

Læger der varetager visitation og udredning af børn og unge for allergi overfor antibiotika. Sygeplejersker i Børne- og unge ambulatoriet, der udfører penicillinprovokation.

Tilbage til top

Hos børn vil mistanken om penicillinallergi ofte opstå på baggrund af udslæt. Hos de fleste børn vil et makulopapuløst eller urtikarielt udslæt opstået under igangværende antibiotikabehandling skyldes infektionen, men begge typer udslæt kan også skyldes penicillinallergi.

Har barnet et urtikarielt udslæt skal behandlingen straks seponeres, da der er risiko for at næste dosis kan medføre en svær allergisk reaktion.

Ved makulopapuløst udslæt tilrådes det at fortsætte den igangværende antibiotikabehandling mhp. om udslættet forværres eller forsvinder. I sidstnævnte tilfælde kan mistanken om penicillinallergi umiddelbart afkræftes. Forværres udslættet ved fortsat behandling, skal penicillin seponeres, og barnet betragtes som penicillinallergiker indtil afsluttet udredning.

Indikation og kontraindikation

Alle børn med mistænkt allergisk reaktion overfor penicillin og penicillinderivater bør udredes, herunder alle børn, hvor man har stoppet en penicillinbehandling pga. udslæt.

Ved udslæt, der optræder dage efter afsluttet behandling (dog ikke nældefeber) er der ingen kontraindikation for fornyet behandling. Udredning kun ved recidiv eller kraftig reaktion.

Ved svære hudreaktioner som feks. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS syndrom) og Stevens-Johnsons syndrom eller anafylaksi er provokation kontraindiceret.

Før provokationen

Tidligst 4 uger efter reaktionen tages blodprøver i form af specifikt IgE overfor penicillin G og V, ampicillin og amoxicillin. Det anbefales at bestemme IgE for alle fire penicilliner uanset udløsende agens. Blodprøvesvar skal foreligge inden barnet henvises til penicillinprovokation. Hvis der er positiv specifik IgE for blot en af de fire penicilliner er barnet at betragte som penicillinallergiker. Er der negativ IgE, udelukker det ikke penicillinallergi, idet testen ikke er særlig sensitiv, dvs. mange falsk negative, og barnet skal have foretaget en provokation under anafylaksiberedskab.

Af patientinformationen fremgår det at patienten på undersøgelsesdagen skal være rask og ikke må have symptomer, der kan forveksles med allergi (udslæt, snue, hoste , påvirket almentilstand mm.) Provokation-med-antibiotika-25547.pdf

Barnet skal før provokationen endvidere holde medicinpause med:

• Systemisk steroid i 4 uger (f.eks. Prednisolon)
• Langtidsvirkende beta₂-agonist i 3 døgn (f.eks. Symbicort, Bufomix)
• Korttidsvirkende beta₂-agonisk i 6 timer (f.eks. Bricanyl, Ventoline, Buventol)
• Antihistamin tabletter i 3 døgn (f.eks. Aerius, Clarityn)
• Leukotrienantagonister i 1 uge (f.eks. Montelukast, Singulair)

Hvis det mistænkte penicillinpræparat er kendt, provokeres der med dette. Er der usikkerhed om præparatet, undersøges for det mest relevante præparat ud fra patientens anamnese eller ud fra aktuelt behov.

På provokationsdagen

Sygeplejersken: 

1. Sygeplejersken giver lægen en oversigt over dagens patienter (navn og cpr nummer)
2. Provokationen skal udføres på en stue med leje og O2
3. Sikre sig penicillinpræparat, som skal bruges til provokationen, er opblandet og på køl
4. Modtager familien og informerer om hvordan provokationen vil foregå
5. Opret smartphrase "penprovo"
6. Sikrer sig at barnet er rask og at der ikke er forværring af eksem. Dette dokumenteres i smartphrasen
7. Udfører PEWS, vejer barnet og giver barne tpatientarmbånd på Identifikation af patienter
8. Priktester barnet med det ønskede antibiotikapræparat
9. Ved positiv priktest erklæres barnet allergisk og der foretages ikke yderligere provokation. Lægen registrerer CAVE i SP
10. Ved negativ priktest kan provokationen fortsætte pr. os efter lægens ordination
11. Barnet observeres for reaktioner som f.eks udslæt, opkastning, kløe i mund, svælg eller hud samt respirationssymptomer eller alment ubehag. Barnet skal blive i afdelingen under hele provokationen
12. Adrenalin og andet akutudstyr skal være umiddelbart tilgængeligt ved provokation. Beredskabet kontrolleres på dagen

Lægen:

1. Sikrer sig at barnet er rask og stetoskoperer (st. p + c) barnet
2. Åbner smartphrasen (pædnohambpenicillinprovokation), som gemmes som delt dokument så sygeplejeske og læge begge kan arbejde i det. Lægen skal afslutte og signere notatet (se udskrivelse og plan pkt. 4)
3. Ordinerer anafylaksipakke inklusiv ventoline og pr. os antihistamin
4. Der provokeres med 2 - 3 doser med 30 minutters interval og efterfølgende observeres 2 timer. Antibiotikaen ordineres i SP. Startdosis vil sædvanligvis være 1/10 (eller 1/100) af terapeutisk dosis. Dosis øges med en faktor 10 med 30 minutters interval til terapeutisk dosis, hvis der ikke optræder overfølsomhedssymptomer. Ved tvivl forlænges observationsperioden og næste dosis (evt. samme dosis) gives, når patienten er symptomfri. Hvis der er klinisk mistanke om særlig kraftig reaktion samt ved IV provokation, vil provokationen normalt startes med en dosering på 1/100 af terapeutisk dosis. Provokationsdoser fremgår af nedenstående Skema 1
5. Ved mistanke om systemiske allergiske symptomer indlægges barnet i BMT og behandles i hht. Anafylaksiinstruks (link) Lægen opretter CAVE i SP

Skema 1

###TABEL_1###

*Sædvanlig startdosis

Udskrivelse og plan:

1. Barnet tilses af lægen ved behov og ved negativ provokation efter 2 timer observationstid
2. Lægen stetoskoperer barnet inden udskrivelsen og informerer familien om, at negativ provokation betyder, at barnet kan starte ny behandling uden risiko for svær allergisk straksreaktion
3. Ved negativ provokation registrerer lægen INGEN CAVE i SP
4. Lægen signerer notatet i SP
5. Lægen laver best./ord på udskrivelse
6. Der kan imidlertid forekomme senreaktioner, typisk i form af manifestationer i huden, sjældnere i slimhinder, hvorfor det anbefales at fortsætte provokationen i hjemmet de efterfølgende 3-7 dage, vejledt af anamnesen. Dette dokumenteres i smartphrasenLægen udsteder recept på det præparat, der provokeres med, i terapeutisk dosis
7. Barnet skal ses ved mulige allergiske symptomer, som opstår under fortsat provokation og op til 3 dage efter sidste dosis penicillin, uanset sværhedsgrad af symptomer og der skal om muligt foretages fotodokumentation. Speciallæge/ mellemvagt beslutter om behandlingen skal fortsætte, evt. under indlæggelse. Milde reaktioner behøver ofte ingen behandling. Mere alvorlige reaktioner behandles oftest med steroid og antihistamin. Lægen vurderer om der skal oprettes ny CAVE
8. Familien medgives penicillinprovokationspjecen, hvor nummeret til sygeplejerske i BMT 4343) fremgår og informeres om at henvende sig ved mulige allergiske symptomer (udslæt)

Tilbage til top

• Afdelings- og afsnitsledelserne har ansvaret for lokal implementering af denne vejledning. 
• Læger, som visiterer til penicillinprovokation og sundhedspersonale som varetager penicillinprovokation i Børne- og ungeafdelingen har ansvaret for at kende og anvende vejledningen. 

Tilbage til top

1. Hjortlund J, Mortz CG, Skov PS, Bindslev-Jensen C, Diagnosis pg penicillin allergy revisited: the value of case history, skin testing, sepcifik IgE and prolonged challenge. Allergy, 2013;68(8):1057-64
2. Fransson S, Mosbech H, Kappel M, Hjortlund J, Poulsen LK, Kvisselgaard AD, et al. The importance af Prolonged Provocation in Drug Allergy - Results From a Danish Allergy Clinic. The journal of allergy and clinical Immunology In practice. 2017;5(5):1394-401.
3. Dansk Pædiatrisk Selskab: Allergiudredning af børn og unge

Tilbage til top

Tilbage til top