Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
At sikre optimal ernæring fra mælk til overgangskost af børn fra 4-6 måneder op til 1 år
Læger og sygeplejersker på Børne-og Ungeafdelingen
Spædbørn, der ikke ammes ved 4-måneders alderen, har ikke samme sundhedsmæssige effekt af at udskyde introduktion af anden mad, som ammede børn har. Barnet, som ikke ammes, og som viser tegn på, at det er parat og sultent, kan introduceres til overgangskost tidligere end det barn, der ammes helt eller delvist, dog ikke før barnet er 4 måneder gammelt, da mave og tarmsystemet skal være klar til at fordøje maden. Modermælkserstatning er stadig en stor del af barnets ernæring frem til 1 år.
Spædbørn, der ammes fuldt, til de er 6 måneder, og som trives fint med det, skal hurtigere end det 4 måneder gamle barn tilbydes mere varieret mad med mange smagsoplevelser og forskellig tekstur.
Portionerne skal over en periode blive fuldt mættende, således at barnet blot skal ammes eller have modermælk/modermælkserstatning i kop efterfølgende for at slukke tørsten og for at få tilstrækkeligt med modermælk/modermælkserstatning i overgangsperioden. Maden kan allerede fra starten have forskellig tekstur, således at barnet hurtigt lærer at bearbejde maden og tygge.
Modermælk/modermælkserstatning er et supplement til overgangskosten og reduceres efterhånden, som barnet spiser mere af familiens mad. Grød og mos skal i overgangsperioden tilsættes modermælk eller modermælkserstatning.
Barnet viser, at det er parat til at begynde at spise mad, når det kan disse ting:
Barnet kan holde hovedet, ser nysgerrigt efter maden og åbner munden for skeen.
Barnet kan sidde med støtte og begynder at læne sig fremad i den høje stol.
Barnet kan begynde selv at tage maden fra bordet med hænderne og forsøge at putte den i munden.
Barnet kan vise, at det er mæt, fx ved at dreje hovedet væk.
I 5-6 måneders alderen har barnet opnået kognitive, perceptuelle, motoriske og sociale forudsætninger for at sidde op og medvirke aktivt til at spise og drikke. I denne periode vil mange børn være særlig modtagelige for at prøve noget nyt, og viser nysgerrighed overfor den mad familien spiser. Dette kaldes også for det "åbne vindue".
Hvis forældrene ikke reagerer på barnets nysgerrighed- det "åbne vindue", og barnet ikke oplever respons på dets initiativ i forhold til at spise anden mad end mælk, kan barnets nysgerrighed dæmpes for til sidst at ophøre. Efterfølgende kan det være vanskeligt at introducere skemaden.
Opstartes overgangen til skemad senere end 6 måneder og barnet udelukkende ernæres med modermælk/ modermælkserstatning, kan der opstå risiko for mangel af vitaminer og mineraler der er vigtige for barnets sundhed og trivsel.
Den allerførste mad kan være tynd mos eller grød.
Variation i maden tager udgangspunkt i følgende fem fødevaregrupper, hvor der skal veksles mellem forskellige fødevarer indenfor hver gruppe, for at der er tale om varieret kost:
Cerealier: brød, gryn, kartofler, ris, pasta
Frugt, grøntsager
Kød, fisk, ost, æg
Fedtstof
Mælkeprodukter.
Det anbefales at spise mest af cerealierne samt grøntsager og frugt. Hvert måltid bør derfor indeholde brød, gryn, kartofler, ris eller pasta samt grøntsager og/eller frugt.
Alle de vitaminer, mineraler og andre stoffer, barnet har behov for, findes i maden, men i meget forskellige mængder fra den ene fødevare til den anden. Forældrene skal derfor tilbyde barnet varieret mad fra alle fem fødevaregrupper, lige fra det begynder på overgangskosten – bortset fra kød og fisk, som først gives fra 6 måneder. Ved at spise varieret far man ogsa en række stoffer udover vitaminer, mineraler og kostfibre, som findes naturligt i maden, og som er gavnlige for sundheden. Disse stoffer kan man ikke få ved at spise en vitaminpille eller andre kosttilskud.
Fra 6 måneder skal hovedmåltiderne indeholde enten kød eller fisk. Æg har et relativt højt indhold af fedt og protein, men indeholder stort set ikke kulhydrat og ingen kostfibre. I tillæg til de energigivende næringsstoffer bidrager æg med en række vitaminer og mineraler, og æg er en betydelig kilde til kolesterol i kosten (Mejborn 2011). Æg kan derfor indgå som en del af en varieret kost. Ost og tørrede bønner kan indgå i kosten, men kun i mindre mængder.
I barnets første leveår tilbydes udelukkende modermælk eller modermælkserstatning som drikkemælk. I perioden 6-9 måneder suppleres amning og modermælkserstatning i flaske efterhånden med familiens mad og modermælkserstatning eller udmalket modermælk. I denne periode skal barnet fortsat ammes eller have modermælkserstatning i flaske som ernæringsmæssigt nødvendigt supplement til den mad, der spises med ske eller med fingrene.
Fra ca. 9 måneder frem mod 1 år trappes modermælkserstatning på flaske helt ud, og barnet tilbydes modermælkserstatning i kop, således at barnet har tilstrækkeligt med appetit til at spise familiens mad. Fra 9-månedersalderen kan der gives små mængder komælk i maden – under 100 ml pr. døgn.
Amning kan fortsætte som supplement til maden, så længe mor og barn trives med det. Kop med vand, udmalket modermælk eller modermælkserstatning kan introduceres fra ca. 5 måneder, når barnet udviklingsmæssigt er parat til at drikke af kop. Det er individuelt, hvornår det enkelte barn er parat til at indtage al sin vædske af kop.
Komælk introduceres som drikkemælk, nar barnet er 1 år og da som letmælk. I praksis bør der vare en kort overgangsperiode omkring 1-årsalderen, hvor barnet vænnes til, at der er letmælk i koppen.
Mængder:
Fra at mælk udgør hele spædbarnets ernæring frem til omkring 6 måneder, trappes mængden langsomt ned i løbet af perioden 6-12 måneder. Fra 1 år bør mælk og mælkeprodukter udgøre ca. 350 ml og maks. 500 ml i døgnet. Med ca. 350 ml mælk/døgn lever kosten lettere op til anbefalingerne, fordi mælken bidrager med forskellige næringsstoffer til den samlede kost uden at optage for meget plads for anden mad.
For nogle børn kommer mælkeprodukter til at udgøre en for stor del af deres kost i slutningen af første leveår og i andet leveår. Det sker typisk, hvis de drikker rigeligt mælk og supplerer med yoghurt og andre surmælksprodukter. Det kan resultere i en meget ensidig kost, fordi der så kun er begrænset plads til andre fødevarer, som er nødvendige for barnets vækst. Samtidig vil det medføre en øget risiko for jernmangel.
Letmælk gives som drikkemælk fra 1 år, skummet-, mini- og kærnemælk gives, fra barnet er ca. 2 år, jf. kostrådene. Et gennemsnitligt indtag på ca. 350 ml inkl. surmælksprodukter er passende for det 1-årige barn. Indtaget bør ikke overstige 500 ml dagligt.
Surmælksprodukter af sødmælkstypen (sødmælksyoghurt, A38 og tykmælk) kan gives i små mængder (stigende fra ½ dl til 1 dl) fra 9 måneder, som en del af en varieret overgangskost.
Produkter med højt proteinindhold, som fx skyr, fromage frais, ymer og ylette, kan tidligst gives, fra barnet er 2 år som en del af en varieret kost.
Brug af mælkeprodukter med frugt- og sukkertilsætning bør begrænses, da en del af disse produkter har et højt sukkerindhold. Disse produkter har mere karakter af dessert end af egentlig mad.
Behandling af fødevareallergi er diæt uden den pågældende fødevare. Ved påvist komælksallergi anbefales anvendelse af fuldgyldigt ernæringspræparat godkendt til børn til erstatning for mælk og mælkeprodukter. Højt hydroliserede, komælksbaserede produkter er første valg. Enkelte børn er dog så følsomme overfor selv mindre mængder af komælksprotein, at der er behov for aminosyrebaserede produkter. Dette vil normalt foregå i samarbejde med børnelæge.
Ved fødevareallergi overfor mange forskellige fødevarer eller ved meget dårlig trivsel kan der være ernæringsmæssige problemer, der også berettiger til anvendelse af aminosyrebaserede produkter, og ofte er der samtidig behov for råd og vejledning fra diætist med særlig viden om allergi. Rådgivning om disse børns kost er således en specialistopgave som ikke kan varetages i primærsektor.
Gluten:
Der er ikke videnskabelig dokumentation for, at gluten først skal indgå i kosten efter 6-månedersalderen for at forebygge cøliaki. Gluten kan på linje med anden ovegangskost introduceres i 4-6-måneders alderen under hensyntagen til de anbefalinger, der iøvrigt gives om variation i kosten. Majs,ris,hirse,boghvede og quinoa indeholder ikke gluten.Hvede har det højeste glutenindhold, mens rug og havre har et lavt glutenindhold. Overgangskosten skal variere mellem disse produkter.
Cøliaki:
Cøliaki eller glutenintolerans er en immunmedieret sygdom, som fremkaldes af gluten, i særlig grad hos genetisk disponerede personer. Cøliaki er en systemisk sygdom, dvs. den involverer alle kroppens organer. Symptomerne opdeles traditionelt i symptomer fra mave-tarm kanal(kroniske mavesmerter,kronisk diare, udspilet mave og flatulens, og symptomer, der stammer fra andre dele af kroppen.(jernmangel anæmi eller uspecificeret anæmi, rachitis, anoreksi, vægttab, manglende/dårlig tilvækst-trivsel, irritabilitet og kronisk træthed)
Diagnosen stilles på en Børneagfdeling på baggrund af en blodprøve, evt. kombineret med biopsi fra tunmdrarm. Det er vigtigt at diagnosen stilles korrekt, da cæliaki er en livslang sygdom, og behandles med livslang glutenfri kost.
Børn med cøliaki skal følges på en Børneafdeling. Det er ligeledes vigtigt, at man ikke starter glutenfri kost, før en diagnose er stilles, da blodprøven bliver normal, når man får glutenfri kost.
Laktoseintolerens:
Laktoseintolerens er en yderst sjælden tilstand.
Laktose (mælkesukker) er det dominerende kulhydrat i modermælk og i komælk. Selvom enzymerne til at fordøje laktose er fuldt udviklede hos det nyfødte barn, bliver ikke al laktose optaget i tyndtarmen, men passerer til tyktarmen, hvor det har en stimulernede effekt på vækst af de gavnlige bifidobakterier og laktobaciller. Laktose har desuden en stimulernede effekt på absorption af flere mineraler bl.a. calsium, zink og jern.
Ved laktoseintolerans mangler man det enzym i tyndtarmen, der spalter laktose til glukose og galaktose.
Alternative kostformer:
De første to leveår er den mest sårbare periode med hensyn til barnets vækst og kognitive udvikling i forhold til kostens indhold af næringsstoffer. Børn i denne alder er de mest udsatte, hvis kosten ikke indeholder tilstrækkelig med energi, vitaminer og mineraler, herunder B12-vitamin.
Udelukkende vegansk ernæring til spædbørn og småbørn (under 2 år) kan ikke anbefales, idet det kan vare meget vanskeligt at opfylde barnets ernæringsbehov de første leveår med denne kostform. Såfremt forældrene vælger at ernære deres barn vegetarisk og/eller vegansk skal sundhedspersonalets vejledning tage udgangspunkt i nedenstående.
Begrebsafklaring:
Vegetarer er en samlende betegnelse for personer, der udelukkende spiser planteføde (frugt og grønt, korn, bælgfrugter, nødder og frø m.v.) med eller uden supplement af mælkeprodukter og/eller æg. Vegetarer spiser ingen former for kød, fjerkræ, fisk, skaldyr eller biprodukter fra slagtning af dyr.
Veganere er personer, der lever plantebaseret og så vidt muligt søger at undgå kød, fjerkræ, fisk, skaldyr og biprodukter fra slagtning. Derudover at undgå animalske produkter som mælk, æg, ost, honning, produkter testet på dyr m.v. Børn der ernæres vegansk eller vegetarisk med ingen eller sparsom brug af mælkeprodukter og æg, skal ammes eller have modermælkserstatning i mindst to år. Mødre, der spiser en kost med ingen eller sparsom brug af mælkeprodukter og æg, anbefales et tilskud af B12-vitamin under graviditet og i hele ammeperioden.
Forældre, der ikke ønsker at give deres barn en modermælkserstatning baseret på protein af animalsk oprindelse, kan vælge at bruge en modermælkserstatning baseret på sojaprotein (sojaproteinisolater). Modermælkserstatninger baseret på sojaproteinisolater sælges i EU, herunder i Danmark.
Calciumberigede produkter, som sojadrik, risdrik, havredrik og mandeldrik, har intet med malk at gore, og kan derfor hverken anvendes som modermælkserstatning eller alternativer til komælk. Kun fuldgyldige modermælkserstatningsprodukter kan anvendes.
Nedenfor beskrives særlige opmærksomhedspunkter, nar spæd- og småbørn ernæres vegetarisk, herunder vegansk.
Tilskud af B12-vitamin
Børn i familier, der lever vegetarisk med ingen eller sparsom brug af mælkeprodukter og æg, skal i lighed med børn, der ernæres vegansk, have tilskud af B12-vitamin med henblik på at forebygge B12-vitaminmangel, som kan give irreversible neurologiske skader hos barnet.
Tilskud af B12-vitamin gives i form af en fint knust børnevitamintablet indeholdende 1 mikrogram B12-vitamin dagligt. Den knuste børnevitamintablet bør gives fra barnet starter på skemad og senest fra 6-månedersalderen. Ved at anvende børnevitamintabletter sikres barnet også tilskud af de vitaminer og mineraler, det i øvrigt er i risiko for at mangle, jf. nedenstående skema.
Det skal bemærkes, at 1 mikrogram B12-vitamin dagligt er en vedligeholdelsesdosis, der forudsætter, at barnets mor har haft normalt niveau af B12-vitamin under graviditet og amning. Såfremt dette ikke er tilfældet, skal barnet have tilskud tidligere end 6 måneder, hvilket bestemmes hos praktiserende læge eller pædiater, afhængigt af moderens og barnets B12-vitamin-status.
Udelukkende vegansk ernæring:
Såfremt forældrene insisterer på denne kostform til deres 6-24 måneder gamle barn, bør sundhedspersonalet orientere forældrene om, at denne kostform forudsætter, at barnet er raskt, spiser varieret og med god appetit. Forældrene bør desuden informeres om, at jo flere fødevarer, der udelukkes fra kosten, des større risiko for fejlernæring af deres barn.
Små børn, der ernæres vegansk, kan vokse og udvikle sig normalt, såfremt de får de rette tilskud til kosten, og energiindholdet er tilstrækkeligt. Det kræver detaljeret viden om kost og ernæringsbehov. Forældrene må derfor opfordres til at søge rådgivning ved autoriseret klinisk diætist for at sikre, at barnets kost er sufficient. Desuden bør barnets vækst og udvikling følges nøje af praktiserende læge for at sikre, at barnets vækst ikke påvirkes negativt af den veganske ernæring.
Sundhedspersonalet er ikke uddannet til at yde diætetisk rådgivning og skal derfor udelukkende rådgive om, at spædbørn på vegansk kost enten skal ammes eller have modermælkserstatning i mindst to år og have tilskud af B12-vitamin, som beskrevet ovenfor, samt opfordre til, at barnets vækst følges nøje for at overvåge, om den veganske kost påvirker barnets vækst negativt.
Afsnitsledelsen har ansvar for implementering af vejledningen.
Den enkelte medarbejder har ansvar for at kende og anvende vejledningen.
"Ernæring til spædbørn og småbørn" udgivet af Sundhedsstyrelsen 2019
"Mad til små-fra mælk til familiens mad" udgivet af Sundhdsstyrelsen 2019