Smertevurdering og smertebehandling af neonatale børn beror på samarbejdet mellem barnets forældre, sygeplejerske og læge. Al smertebehandling ordineres af læge.
Baggrund
Smertescoring er en forudsætning for sufficient smertebehandling. Smertescoring er en observation på lige fod med temperaturmåling og andre fysiologiske parametre. Alle indlagte børn skal smertescores 1 gang per vagt inden for første indlæggelsesdøgn. Herefter fortsættes smertescoring, såfremt barnet mistænkes for at have smerter eller er i smertestillende behandling. Scoring skal desuden gøres før og efter smertevoldende procedurer.
COMFORTneo - neonatal smertevurdering
Sukker som smertestillende
Effekten er størst hvis indgiften påbegyndes 2 minutter før smertepåvirkningen. Til mature børn gives op til 2 ml (til præmature op til 0,5 ml, den nødvendige dosis til immature børn er ikke afklaret, men bør være endnu mindre) opdelt i små doser. Større doser har næppe større effekt. Metoden er fundet effektiv ved hælstik, anlæggelse af venflon samt injektioner.
Smertelindring spædbørn - peroral, sukkervand/amning
Paracetamol
Paracetamol giver ikke akut smertelindring som ved stik o.l., men anvendes ved mere vedvarende smertetilstande som efter operation eller vævsskade (dræn, kopforløsning). Paracetamol og morfin har additiv effekt, og paracetamol kan reducere behovet for morfin.
Risikoen ved behandling ud over de første få døgn er ikke kendt. Behovet for fortsat behandling skal derfor overvejes regelmæssigt. Der er risiko for kronisk intoksikation med leverpåvirkning ved længerevarende behandling. Risikoen er muligvis større hos dårligt ernærede patienter.
Dosering
###TABEL_1###
Det er ikke hensigtsmæssigt med vedligeholdelsesdosering rektalt på grund af usikker optagelse.
Enteral eller intravenøs foretrækkes.
###TABEL_2###
Morfin
Hvis paracetamol ikke er nok til at dække smerten forsøges suppleret med morfin.
Ved procedure-udløste smerter som f.eks. under respiratorbehandling eller pleuradræn anvendes bolusdoser, der gives med mindst 4 timers interval og overvejende gives i tilslutning til proceduren.
Doserne gælder for børn, der ikke tidligere har fået opioid.
Bivirkninger:
Respirationsdepression:
Denne kan vise sig på forskellige måder: øget CO2, stigende iltbehov eller øget apnoetendens, eller kombinationer af disse. Kan optræde mere end 1 døgn efter sidste dosis, på grund af forlænget omsætningstid og aktive morfin-metabolitter hos nogle af børnene. Fentanyl har ingen aktive metabolitter, men redistributionen i kompartments kan være uforudsigelig.
Hvis barnets vejrtrækning er utilstrækkelig, kan effekten forsøges reverteret med naloxon (Narcanti®), 5-10 mikrog/kg/dosis, evt. gentaget efter få minutter. Man risikerer samtidig at fjerne den analgetisk effekt abrupt, hvilket i sig selv kan vise sig som apnoe-tendens.
Urinretention:
Ses hyppigt ved behandling med opioid. Skal mistænkes selv om barnet tisser, idet blæren kan være overfyldt, og tømme sig delvist. Check evt. med ultralyd, om nødvendigt anlægges blærekateter.
Tarmparalyse:
Behandling med opioider giver næsten altid nedsat tarmmotilitet, der kan forsinke at tarmen kommer i gang efter operation. Utilstrækkeligt behandlede smerter kan også give tarmparalyse. Ved enteral ernæring justeres eventuelt med laktulose.
Dosering
Morfin injektionsvæske 1 mg/ml: 0,05 - 0.1 – (0.2) mg/kg/dosis i.v. Start med den lave dosis, dette særlig vigtigt ved de præmature, da halveringstiden er uforudsigelig og metabolitterne også er aktive.
Opium orale dråber 4 mg/ml (svarende til 0,4 mg/ml morfin):
Abstinenser: Dosering efter abstinens score – Abstinenser hos børn, vurdering, iatrogene
Smertelindring: Opium orale dråber 4 mg/ml: (0,1 mg morfin = 0,25 ml/kg) – (0,2 mg morfin/kg = 0,5 ml/kg) til maks. (0,4 mg morfin/kg = 1 ml/kg) per dosis hver 4. time. Start med laveste dosering, og juster herefter dosis, således at smertegennembrud så vidt muligt undgås.
EMLA
EMLA er godkendt til nyfødte mature børn, dog højst 1 g/1 plaster pr. døgn pr. barn. Bruges overvejende i forbindelse med planlagt LBP.
EMLA skal ligge under okklusion i mindst 1 time for at opnå fuld effekt, og virkningen fortager sig først fra ½ time efter at det er fjernet. Det er virksomt ved venepunktur, dropanlæggelse, lumbalpunktur og andre former for stik undtagen ved hælestik, hvor der er utilstrækkelig klinisk effekt.
Lokalbedøvende creme/gel ved stikprocedurer hos børn og unge
Lidokain infiltration
Ved større perforationer af huden, som ved anlæggelse af pleuradræn, anvendes subkutan infiltration med lidokain 1 % (10 mg/ml). Anslagstid 4-8 min.
På grund af risiko for systemiske bivirkninger er der en maximal totaldosis på 2-5 mg/kg.