Hypoglykæmi i neonatalperioden

At forebygge og behandle hypoglykæmi i neonatalperioden

Tilbage til top

Alle nyfødte med symptomer på hypoglykæmi

Alle nyfødte med risiko for hypoglykæmi

Personale som varetager pleje og behandling af nyfødte børn

Tilbage til top

Vær opmærksom på

Idet POC blodsukkerapperatet Freestyle har et usikkert måleområde i det lave område (tendens til at måle for lavt), skal man for at undgå unødig behandling og indlæggelse på neonatal afdeling foretage følgende:

Hos børn, uden symptomer på hypoglycæmi,  hvor hypoglycæmi medfører indlæggelse på neonatalafdelingen skal blodsukker før behandling påbegyndes have tjekket BS på afdelingens ABL-maskine. Tages akut af bioanalytiker. Denne værdi er gældende

• Hos børn indlagt i afdelingen, uden symptomer på hypoglycæmi,  som skal iv behandles for hypoglycæmi skal BS forud anlæggelse af PVK tjekkes BS på ABL-maskine, Tages akut af bioanalytiker.

• Hos alle børn med symptomgivende hypoglycæmi påbegyndes behandling uden yderligere

Let modificeret udgave af DPS's Nationale guideline "Neonatal hypoglykæmi" fra januar 2014 forfattet af ###NAVN### OUH og ###NAVN###. 

Baggrund

Raske, mature børn har lige efter fødslen et fysiologisk, forbigående fald i blodsukker (BS) ned til 1,5 mmol/l ved 1 times alder. Faldet modvirkes ved at mobilisere glykogen- og fedtdepoter (glykogenolyse og glukoneogenese vhja. antiinsulinhormonerne glukagon, cortisol, væksthormon, adrenalin). Ved fald i blodsukker forbrænder hjernen normalt laktat og i mindre grad ketonstoffer som alternativt brændstof.

Det normale glukosebehov hos nyfødte er i størrelsesordenen 6 mg/kg/min., sv.t. iv. glukose 10% 3,6 ml/kg/t. Et behov >10mg/kg/min. (>6 ml/kg/t af glukose 10%) tyder på hyperinsulinisme, hvor antiinsulinhormonerne ikke aktiveres, og laktat og ketonstofdannelsen derfor hæmmes. Husk at medregne peroral modermælk som indeholder 7 g glukose per 100 ml.

Langvarigt lavt / gentagne lave blod glukose niveau (<2,5 mmol/l) er associeret med senere hjerneskade. Lavt blodsukker i forbindelse med iskæmi er særligt skadeligt. Hypoglykæmi kan være asymptomatisk, men dette udelukker ikke skadelig effekt.

Studier har vist, at MR scanning er prædiktivt for senere hjerneskade inden for 6 dage efter langvarig hypoglykæmi, hhv. inden for 6 uger efter symptomatisk hypoglykæmi.

WHO anbefaler at børn lægges til brystet inden for 30 minutter. Selv om der kun er tale om ”få dråber”, mindsker dette risikoen for let hypoglykæmi hos børn af mødre med gestationel diabetes (overvejende diæt- behandlede) (Chertok et al. 2009).

Definition

Det normale glukoseniveau afhænger af alder, ernæring, og definitionskriterier. En glukosemåling afhænger endvidere af måleapparatur, prøvetagning samt om analysen er på plasma- eller fuldblods-glukose. ABL (plasma-glukose) er mindre sensitiv for lave blodsukre (dvs. overestimerer oftere) end f.eks. HemoCue, hvorfor ABL-glukose måling frarådes. Det anbefales, at glukose-svar afgives som plasma glukose, hvorfor bedside-apparater bør afgive svar som plasma-glukose. Plasma glukose ligger ca. 10% højere end fuldblods-kapillærglukose hos nyfødte, afhængigt af erytrocytvolumenfraktion (EVF), men måleusikkerhed kan i praksis formindske eller forøge denne forskel. Vi har valgt at bruge den forsimplede, praktiske tærskelværdi på 2,5 mmol/l uanset metode og apparatur.

Kontinuert glukose monitorerings systemer (CGMS) måler glukosekoncentrationen i subkutis og har i praksis vist sig at være upålidelig i forhold til blodglukose ved værdier under 3,5 mmol/l. Endvidere afspejler hurtige ændringer i blodglukose sig først med variabel forsinkelse i subkutis. Anvendes CGMS bør man kontrollere blodglukose ved værdier under 3,5 mmol/l eller ved hurtige ændringer.

Symptomer

(!) Ingen  - hvilket betyder at følgende ikke behøver at være tilstede: sitren, irritabilitet, sløvhed, hypotoni, apnø, cyanose, kramper, coma, vuggedød.

Profylakse

Interventionen bør afhænge af risikoens sværhedsgrad. Se endvidere flow chart. Hypoglykæmi - neonatal Flowcharts maj 2020 (fra DK - nyeste).pdf

###TABEL_1###

 *) Eftermadning til ammede ved fuld peroral ernæring: Efter evne eller til døgnmængde. Modermælkserstatning gives sv.t. døgnmængden.

BS kontrol ved forebyggelse (se flow chart) Hypoglykæmi - neonatal Flowcharts maj 2020 (fra DK - nyeste).pdf

• Ved lavrisiko (ingen early feeding) og 1. BS ≥2,5 mmol/l afsluttes BS kontrol.
• Ved iværksat early feeding og 1. BS ≥2,5 mmol/l (≥1,7 mmol/l før 2 timers alder) gentages BS efter 2 timer.
  • Er 2. BS også normalt, afsluttes BS kontrol.
  • Er første BS før 2 timers alder 1,5-1,7 mmol/l sikres 2 efterfølgende BS ≥2,5 mmol/l før BS kontrol kan afsluttes.

• Er BS <2,5 mmol/l (<1,5 mmol/l før 2 timers alder): Se behandling. Ved BS 2,2-2,4 mmol/l uden kendt risikogruppe, men taget alene på mistanke om hypoglykæmi, gentages BS, som da skal være ≥2,5 mmol/l; hvis < 2,5 mmol/l se behandling.

Behandling- (Se flow chart) Hypoglykæmi - neonatal Flowcharts maj 2020 (fra DK - nyeste).pdf

Døgnmængde (DgM)

Døgnmængden (DgM) gives initialt som mad x 12, evt. suppleret med iv glukose 10% hvis madindtag er utilstrækkeligt. Efter iv glukose minibolus fortsættes med glukoseinfusion iv for at sikre stabil og kontinuerlig glukosetilførsel. DgM er summen af enteral og parenteral givet væske.  Lægen må individuelt vurdere glukose infusionshastighed efter en bolus. Infusionshastighed og glukosekoncentration afhænger af et skøn hos det aktuelle barn, hvor der tages hensyn til BS, symptomer, allerede givet væske og barnets evne til at tisse væske ud, dvs. sikre at barnet ikke bliver voldsom overhydreret. Der kan således fortsættes med glukose infusion, hvor der anvendes fra 10-50% procent glukose. Ved infusion med glukose over 15% må central adgang overvejes.  Daglig vejning bør overvejes, hvis barnet får tilført mere end DgM.

A. Let hypoglykæmi

1. Ved første BS 1,7-2,4 mmol/l (1,0-1,4 mmol/l under 2 t. gl.) øges DM til 125%.
   • Ammede uden sonde kan dog eftermades efter evne (barselsgang). BS efter 2 timer
2. Såfremt næste BS er 1,8-2,4 mmol/l, øges DM til 140-150%. BS efter 4 timer. Er BS < 1,8 mmol/l suppleres med iv glukose 10% minibolus 2 ml/kg. BS efter 2 timer.

B. Moderat hypoglykæmi

1. Såfremt første BS er 1,0-1,6 mmol/l (0,5-1,0 mmol/l under 2 t. gl.) gives DM 140-150%. BS efter 2 timer.
2. Såfremt næste BS er 1,8-2,4 mmol/l fortsættes blot DM 140-150%. Er BS <1,8 mmol/l suppleres med iv glukose 10% minibolus 2 ml/kg. BS efter 2 t
3. Såfremt 3. BS er 1,8-2,4 mmol/l suppleres med iv glukose 10% minibolus 2 ml/kg.
4. Er 3. BS < 1,8 mmol/l skiftes til iv glukose 15%, evt. 20% eller 50% efter ordination. Overvej centralt kateter allerede ved glukose 15%, obligatorisk ved glukose 20% (risiko for ekstravasion -> nekrose, hypoglykæmi ved dropsvigt).
   • Alternativt kan Proglycem (diazoxid, tilladelsespræparat) benyttes ved formodet hyperinsulinisme (diabetes malregulation; makrosomi). Der gives mixtur Proglycem 5-20 mg/kg/døgn i 3-4 doser (start som regel med 5 mg/kg/d). Kontroller s-na+, K+, s-urat, BT før start og initialt dagligt (se bilag 1).
   • Glukagon. Alternativt til Proglycem og iv glukose 20%-50% kan der gives i.v. glukagon 1-10 mcg/kg/t, evt. + bolus 0,1 mg/kg (hurtig effekt, undgå at stimulere en glukose-responsiv hyperinsulinisme med iv glukose). Forsigtighed med høje doser i over 1 uge.
5. Ved langvarig tegn på hyperinsulinisme (>3 døgn) bør BS holdes > 3,5 mmol/l. Overvej tillæg af octreotid s.c. (Sandostatin) 5-20 mikrogr/kg/døgn i 6-8 doser i insuflon; kontroller levertal før start og initialt dagligt.
6. Ved proglycembeh. > 1 uge suppleres med hydrochlorthiazid (0,5-1,0 mg/kg x 2, oralt), evt. chlorthiazid 5-10 mg/kg x 2) eller furosemid (0,5-1 mg/kg x 2).
7. Senest ved 2 ugers behandling overvejes hurtig genetisk udredning og 18F*Fluoro-DOPA PET-CT og scanning obs. fokal kongenit hyperinsulinisme.
8. Afhængig af ætiologisk afklaring kan der overvejes i.v. Solumedrol 0,5-1 mg/kg x 2 eller mixtur Prednisolon ½-1 mg/kg x 2. Cave præmature med GA <32 uger pga. mistanke om risiko for cerebral parese. Endokrin substitutionsbehandling ved påvist hormonmangel.

Svær hypoglykæmi

1. Såfremt første BS er <1,0 mmol/l (<0,5 mmol/l under 2 t. gl.) gives i.v. glukose 10% minibolus 2 ml/kg og DgM øges til 150% med kontinuert i.v. glukose 10% infusion.
2. Såfremt andet BS <1,3 mmol/l gentages iv glukose 10% minibolus 2 ml/kg, derefter gives iv glukose 15% 7,5 ml/kg/t. Anlæg evt. NVK.
   • Er BS 1,3-1,7 mmol/l øges blot til i.v. glukose 15% 5 ml/kg/t (ingen Bolus).
   • Er BS 1,8-2,4 mmol/l gentages iv glukose 10% minibolus 2 ml/kg. BS efter 2 timer.
3. Såfremt tredje BS er <1,8 mmol/l: Gå til punkt 4 under ”moderat hypoglykæmi”, dog ikke brug af iv glukose 15%. Er tredje BS 1,8-2,4 mmol/l: Gå til punkt 4 under ”moderat hypoglykæmi” evt. med brug af glukose 15%.

Udtrapning

Ved udtrapning holdes BS over 2,5 mmol/l. Praktiske udtrapningsregler er angivet i flow chart.

Ved langvarig hyperinsulinisme uden mulighed for at påbegynde udtrapning efter 3 døgn holdes BS dog over 3,5 mmol/l, hvor udtrapning må konfereres løbende (brug ikke flow chart).

1. Er der ikke tidligere givet iv glukose, reduceres til DgM 100% mad x 12, så mad x 8, så flex mad. BS før hvert 2. måltid. BS kontrol ophører ved overgang til flex mad.
2. Iv glukose reduceres procentvis i forhold til UDTRAPNINGSSTART (maximale glukoseinfusion).
   • Ex: -10% af maximal glukoseinfusion = glukose 10%, 10 ml/t: Reducér med 1 mm/t.
     • Ved skift fra f.eks. glukose 20% til glukose 10% omregnes udtrapningsstart til glukose 10%.
   • Ex: Maximal glukose 20%, 10 ml/t = glukose 10%, 20 ml/t. -10%: Reducer med 2 ml/t.
     • Ved DM >100% udtrappes i glukose uden at der øges tilsvarende i mad.
3. IV glukagon udtrappes først når IV glukose 10% er nede på 2 ml/t.
4. Når iv glukose er seponeret, reduceres til DgM 100%, hvis dette ikke allerede er sket. Herefter reduceres til mad x 8 og så flex mad med1 BS for hver reduktion. BS før hvert 2. måltid.
5. Evt. Proglycem udtrappes, når iv glukose er seponeret og DgM er 100%, mad x 12. Herefter reduceres i madhyppighed til x 8, så flex med 1 BS for hver reduktion.

Udredning

1. Ved mistanke om kongenit, primær hyperinsulinisme (svær, uforklaret, mere end 2-3 dage varende hypoglykæmi, glukosebehov >8-10 mg/kg/min, evt. Beckwith-Wiedemann*) kontrolleres med samtidigt BS s- insulin og C-peptid, evt. proinsulin. Analysen skal bestilles subakut. Ved verificeret hyperinsulinisme med varighed over 2-3 uger bestilles genetisk US, evt. hurtig analyse; overvej 18F*-Fluoro-DOPA PET-CT scan til diagnostik af fokal hyperinsulinisme.
2. Ved anden, uafklaret hypoglykæmi overvejes samtidig med hypoglykæmi (gå trinvis frem)
   • U-ketonstoffer, blod-ketoner, u-reducerende kulhydrater, væsketal, levertal, laktat
   • U-metabolisk screening, s-ammoniak, p- frie fede syrer, p-aminosyrer
   • s-ACTH, cortisol, TSH, s-væksthormon, IGF-I og IGF-BP3, FSH, LH
   • p-acylcarnitiner og p-fedtsyreoxidationsdefekter.

 Udvidet metabolisk screening på PKU-kort til SSI kører rutinemæssigt og kræver ikke samtidig hypoglyæmi.

Follow up

Ved svær hypoglykæmi (ex. BS <1,5 mmol/l mindst 3 gange; hypoglykæmi ved svær asfyksi; hypoglykæmi med kramper) hos mature er MR cerebrum prædiktivt for CNS skader. Bedst efter 1 uge, men senere scanning op til 6 uger efter kan også have værdi.

Ambulant kontrol ved svær hypoglykæmi efter afdelingens retningslinier, afsluttes tidligst v. 15 mdr. korrigeret alder.

Vedr: Proglycem

Farmakologisk navn: Diazoxid.

Findes som mikstur i 50 mg/ml, men skal fortyndes med sterilt vand til 5 mg/ml.

(1 ml proglycem 50 mg/ml blandes med 9 ml sterilt vand - skal ordineres som blanding i SP)

NB.: Proglycem skal fortyndes før hver indgift.

Vedvarende hyperinsulinisme:

Mixtur, 5 mg/ml, 30 ml. = Tilladelsespræparat – Har kun en holdbarhed på 1 md. Kan fremskaffes fra Apoteket, til levering én uge efter bestilling ved længere varende hyperinsulisme. Afdelingen skal have generel udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen, søges på https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/godkendelse/udleveringstilladelser/mennesker/

Indikationer: Hyperinsulinæmisk hypoglykæmi (hypoglykæmi ved barn af diabetesmor. kongenit hyperinsulinisme). Anden form for hypoglykæmi bør behandles med efter årsag. Se hypoglykæmi flow chart.

Virkning: Thiazid-derivat. Beta-celle KATP-kanal åbner, hvilket hæmmer insulinsekretionen.

Bivirkninger: Væskeretention, hypotension (sjældent). Ved længerevarende brug øget behåring, evt. udslæt (reversibelt). Sjældent: Kvalme, opkast, diarre, takykardi. Trombocytopeni. Forbigående let neutropeni. Eosinofili, IgG mangel. Leverpåvirkning, nyrepåvirkning, s-urat forhøjelse. Overdosering: Hyperglykæmi, evt. ketoacidose (beh.: Insulin).

Dosering: 5-20 mg/kg/dag fordelt på 3 doser. Ofte er 5-7½ mg/kg/dag nok. Elimineres renalt. Forsigtighed ved nyreinsufficiens, leverinsufficiens, og hyperbilirubinæmi.

Ved længerevarende brug (over 1 uge) i høj dosering (over 10 mg/kg/d) bør der suppleres med chlorthiazid eller hydrochlorthiazid.

Udtrapning: Se hypoglykæmi flow chart.

Interaktioner: Prostivas (Alprostadil) og anæstetika forstærker den hypotensive effekt. Monitorering: Blodsukker initialt før hver dosis. Elektrolytter, bilirubin, BT x 1. S-carbamid, creatinin, levertal, urat ved over 3 dages behandling eller doser over 10 mg/kg/d. Hgb, leukocytter, differentialtælling, trombocytter ugentligt.

CD10-koder

Hypoglykæmi neonatorum DP70.4

Infant matris diabeticae gestationalis syndrom DP70.0

Infant matris diabeticae syndrom DP70.1

Tilbage til top

Tilbage til top

Referencer

1. Pryds OA, Petersen S. Neonatal hypoglykæmi. Ugeskr Læger 1995;157:4563-7
2. Hypoglycaemia of the newborn. Review of the litterature. World Health Organisation, Geneva 1997
3. Cornblath M et al. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycaemia: Suggested operational thresholds. Pediatrics 2000;105:1141-5
4. D'Orazio P, et al. Approved IFCC recommendation on reporting results for blood glucose: International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Scientific Division, Working Group on Selective Electrodes and Point-of-Care Testing (IFCC-SD-WG-SEPOCT). Clin Chem Lab Med. 2006;44:1486-90.. * B.-W. stigmata: makrosomi, omphalocele, øreflipfissur biat.
5. Christesen HBT, Brusgaard K, Jacobsen BB. Kongenit hyperinsulinisme. Ugeskr Læger 2001;163:2354-8.
6. Yager JY. Hypoglycemic injury to the immature brain. Clin Perinatol 2002;29:651-74
7. Hussain et al. Hyperinsulinaemic hypoglycaemia: biochemical basis and the importance of maintaining normoglycaemia during management. Arch Dis Child 2007;92:567-8
8. Desphande S, Platt MW. The investigation and management of neonatal hypoglycaemia. Semin Fetal Neonat Med 2005;10:351-61
9. Alkalay AR et al. Population meta-analysis of low plasma glucose thresholds in full-term neonal newborns. AM J Perinatol 2006;23:115-9
10. Burns CM et al. Patterns of cereral injury and neurodevelopmental outcomes after symptomatic neonatal hypoglycemia. Pediatrics 2008;122:65-74
11. Inder T. How low can I go? The impact of hypoglycaemia on the immature brain. Pediatrics 2008;122:440-1
12. Tam EWY et al. Occipital lobe injury and cortical visual outcomes after neonatal hypoglycaemia. Pediatrics 2008;122:507-12
13. Esakoff TF et al. The association between birthweight 4000 g or greater and perinatal outcomes in patients with and without gestational diabetes. AJOG 2009:672.e1-4
14. Chertok IRA et al. Effects of early breastfeeding on neonatal glucose levels of term infants born to women with gestational diabetes. J Hum Nutr Diet 22;2009:166-9
15. Sarkar S et al. A prospective controlled study of neonatal morbidities in infants born at 36 weeks ir more gestation to women with diet-controlled gestational diabetes (GDM-class A1). J Perinatol. 23;2003: 223-8.
16. http://www.paediatri.dk/images/dokumenter/vejl_2013/neonatal_hypoglykaemi.pdf

Tilbage til top

"Gestationsalder og vægtdeviation-beregningsprogram" = "GA-program" eksekveres fra skrivebordet.

http://www.paediatri.dk/images/dokumenter/vejl_2013/neonatal_hypoglykaemi.pdf

Hypoglykæmi - neonatal Flowcharts maj 2020 (fra DK - nyeste).pdf

Tilbage til top