Hypertension hos børn

Læger og plejepersonale på Børne- og ungeafdelingen, Nordsjællands Hospital Hillerød

Tilbage til top

Prævalensen af hypertension hos børn og unge er 2,4-4,5%. 

DPS Klaringsrapport om Hypertension

Definition:

###TABEL_1###

 

Systolisk og diastolisk blodtryk er ligeværdige, og patienten klassificeres efter den mest abnorme værdi.

Hypertensivkrise: Hypertension stadium 2 med symptomer på akut målorganskade. De hyppigst involverede organer er hjernen, hjertet, nyrerne og øjnene.

White coat hypertension: En tilstand, hvor blodtrykket ved gentagne målinger ligger over 95 percentilen for køn, alder og højde, men er normalt, når det måles ved døgnblodtryksmåling eller hjemmemåling.

Maskeret hypertension: Defineres som det modsatte, dvs. normalt konsultationsblodtryk, men hypertension ved diagnostik med døgnblodtryksmåling eller hjemmemåling.

Årsager til hypertension:

Primær (essentiel), hvor hypertension som følge af overvægt og fedme hos børn traditionelt hører til

Sekundær, er hyppigere hos børn end hos voksne, og alle hypertensive børn og unge skal derfor udredes for eventuel underliggende sygdom, hvor af årsagerne fordeler sig mellem: 60-70 % renal parenchymal, 10 % renovaskulær, ca. 10 % endokrine, og < 15 % andre.

Hovedårsager til sekundær hypertension i forskellige aldersgrupper med de hyppigste først:

###TABEL_2###

 

Risiko patienter:

Der anbefales måling af blodtryk hos børn med:

• symptomer på forhøjet blodtryk
• symptomer på forhøjet intrakranielt tryk
• samt hos børn i særlig risiko for forhøjet blodtryk, dvs. hvis de:
  • er født præmatur eller SGA (small for gestational age)
  • har haft navlevene- eller navlearteriekateter
  • har kongenit hjertesygdom
  • har kongenit nyre- eller urinvejslidelse
  • har øvre urinvejsinfektion eller proteinuri/hæmaturi
  • er organ- eller knoglemarvstransplanteret
  • har en malign lidelse
  • får medicin, der kan give hypertension fx prednisolon
  • lider af en sygdom, der er associeret til hypertension, (fx diabetes, thyreotoxicose, neurofibromatose)
  • er overvægtige eller adipøse, defineret som et BMI for alder og køn højere end 90 percentilen
  • har et højt forbrug af lakrids, salt

Døgnblodtryksmåling (bestilles på Klin-Fys. afd), for at:

• Be-eller afkræfte diagnosen hypertension, samt diagnosticere selektiv natlig hypertension

• Monitorere den antihypertensive behandling, hos nyretransplanterede og pt. med kronisk nyreinsufficiens

 Tilbage til top   

Udredning:

Blodtryksmåling:  

Se detaljeres beskrivelse i VIP vejledningen Blodtryksmåling hos børn og unge og DPS klaringsrapport 

1. Efter barnet har siddet i ro og med rygstøtte og støtte under fødderne i 5 min.
2. Omkreds af højre overarm måles midt mellem olecranon (albue) og caput humeri (skulder).
3. Manchetten vælges ud fra det mål man har fået, er målet på grænsen mellem to manchetstørrelser vælges den største (det giver en mindre fejl), og sættes på hø.arm.
4. Blodtryks screening – værdier her viser 90 percentillen. Når de ligger over, ved første måling, fortsættes videre til næste punkt. Ved værdier under, BT er normal og måling kan afsluttes.

    5. Der foretages 3 målinger og gennemsnitsværdierne af de sidste to målinger registreres

    6. Ved forhøjede værdier, tjekkes manchetstørrelsen og BT måling gentages efter nogle minutter pause med  

        manuelt apparat.

Blodtrykket stiger gennem barnealderen og er både korreleret til køn og højde: se http://pediatrics.aappublications.org/content/114/Supplement_2/555.full

Diagnosen

Stilles ved gentagne blodtryksmålinger, og suppleres med døgnblodtryksmåling og/eller hjemmeblodtryksmålinger.

Når diagnosen hypertension er stillet, skal patienten udredes for årsager til sekundær hypertension

og tegn på målorganskade. Dette kræver en grundig anamnese, en objektiv undersøgelse,

og primær paraklinisk udredning:

• Bl. Prøver: Hæmatologi, væsketal (Na, K, creat., carb., alb.), CRP, BS, TSH, cholesterol
• Urinprøver: U-stiks
• Billeddiagnostik: Ul af nyrer, EKG event. Rtg af thorax
• Øjenlægeundersøgelse.

Målorganskade kan vurderes på diagnosetidspunktet ved:

1. Hjerte: EKKO-cardiografi: Venstre ventrikelhypertrofi, cardiomyopati

2. Nyrefunktion:

e-GFR ml/min/1,73 m2.Schwartz formel: eGFR = højde (cm)x ks /s-crea Ks= 36,5, eller

Cystatin GFR, eller

Chrom-EDTA.

Albumin/creatinin-ratio på morgenurin hos alle og hvis urin-stix viser >1+ foretages døgnurin-protein eller -albumin udskillelse.

   3.  Hjerne: MR eller CT ved symptomer på hypertensiv encephalopati.

   4.  Øjne: Ophthalmoskopi med henblik på graden af fundus hypertonicus

 

Undersøgelser suppleres med:

ved mistanke om: renal årsag: C3c, AST, ASDB, PTH, Ca-ion, SR, urat.

renovaskulær årsag: Ul med Doppler, renografi evt. CT/MR scanning, p-renin

og aldosteron.

endokrinologisk årsag: HbA1C, T3, T4, renin, aldosteron, 17-0H-progesteron,

cortisol, ACTH.

neurologisk årsag: CT/MR af CNS, event med angiografi, evt. EEG.

fæochromocytom: metanefrin, normetanefrin, event, d-urin til katekolaminer.

coarctatio aortae: ECCHO, BT måling på alle ekstremiteter.

genetisk årsag: genetisk udredning.

Behandling:

Retter sig mod årsagen til blodtryksforhøjelsen. Behandlingsmål er systolisk og diastolisk blodtryk < 90 percentilen for alder, køn og højde samt < 120/80 mmHg

Behandlingen er dels nonfarmakologisk og dels farmakologisk.

Nonfarmakologisk behandling kan kun stå alene hos præhypertensive pt. og i øvrigt gælder for alle pt. med forhøjet blodtryk som er i farmakologisk behandling:

• motion, Sundhedsstyrelsen anbefaler at børn og unge får 60 minutters motion dagligt
• sund kost med frugt, grøntsager og magre mælkeprodukter evt. efter diætistvejledning,
• vægtreduktion for overvægtige til BMI < 90 percentilen,
• reduktion i saltindtaget (til maksimalt 2,4 g/dag),
• rygestop og intet forbrug af lakrids.

Farmakologisk behandling er indiceret ved:

1. Hypertensiv krise.
2. Stadium 2 hypertension.
3. Hypertension med tegn på målorganskade (symptomatiske såvel som asymptomatiske).
4. Diabetes mellitus.
5. Sekundær hypertension.
6. Ved tilstande hvor 6 måneders nonfarmakologisk behandling ikke har givet tilfredsstillende blodtrykskontrol.

Hypertensiv krise: de hyppigst involverede organer er CNS (encephalopati: irritabilitet, sløvhed, koma og/eller kramper), hjerte, nyrer (akut forhøjet creatinin, evt. proteinuri) og øjne.

• Patienten bør i det akutte stadie observeres og behandles på en intensiv afdeling, hvor der er mulighed for intraarteriel blodtryksmåling og tæt monitorering af vitale parametre.
• Behandlingen begyndes intravenøs, med lav dosis Labetalol (Trandate®) bolus 200 mikrogram/kg + infusion 4-50 mikrogram/kg/min som optitreres afhængigt af patientens respons herpå (effekten indtræder efter 2-5 min, T½= 4 timer, virkningen er 16 timer).
• Samtidig hermed opstartes vedligeholdelsesbehandling med ACE-inhibitor eller calcium antagonist, betablokker eller diuretika, som kan fortsættes når blodtrykket har nået 95 percentilen og den hurtigtvirkende intravenøse behandling seponeres
• Behandlingsmålet er systolisk og diastolisk blodtryk svarende til 95 percentilen for køn, alder og højde i løbet af 24-48 timer.
• 25 % af blodtryksreduktionen bør ske indenfor de første 8-12 timer, de næste 25 % indenfor de næste 8-12 timer og de sidste 50 % over døgnet herefter.
• Hos patienter med svær kronisk hypertension kan det tage mange måneder helt at normalisere BT.

Andre udvalgte intravenøse antihypertensiva til behandling af hypertensiv krise hos børn.

###TABEL_3###

 

Stadium 2 hypertension: >99 percentilen + 5 mmhg (= svær hypertension) uden tegn på målorgan skade:

Behandles med perorale antihypertensiva hvor de hurtigvirkende kombineres med langsomvirkende (vedligeholdelsesbehandling) medicin og hurtigvirkende seponeres over 1-2 uger når vedligeholdelsesbehandling viser effekt.

###TABEL_4###

* Er ofte ledsaget af voldsom sedation, svær at anvende på et aktivt barn

Behandling af hypertension generelt:

• Monoterapi i lav dosis og øgning til fuld dosis i løbet af 4-6 uger
• Ved manglende effekt eller bivirkninger: skift præparat eller start kombinationsterapi
• Hovedgrupper "ABCD" af antihypertensiv medicin, er ligeværdige som den primære behandling
  • ACE-inhibitor og Angiotensin-receptor blokker (ARB)
  • Beta blokker
  • Calcium antagonister og
  • Diuretika

Indtil mistanke om nyrearteriestenose er afklaret startes med gruppe C (Nifedipin=Adalat).

Oftest anvendes farmaka fra gruppe A da unge personer responderer bedre på den type medicin og da mange børn har renal ætiologi til deres hypertension. Kan kombineres A+C el. A+D, el. A+C+D.

Hos børn med hjerteinsuffinciens er gruppe B primær behandling, kan kombineres B+A el. B+D el. B+A+D.

Børn med diabetes mellitus får gavn af non farmakologisk behandling og farmaka fra gruppe A og C kan anbefales. OBS! Forsigtighed med kombination af diuretika og betablokkere hos denne pt. type tilrådes.

De mest anvendte præparater og doseringen findes i tabellen nedenunder:

###TABEL_5###

* Hvor der er evidens for behandling af børn, er præparatet mærket med asterisk .

 

Videre opfølgning:

Regelmæssige ambulante kontroller

Blodtryk, højde og vægt måles og BMI udregnes.

Kontrolleres: U-stix og Hb, Na, K, Crea, Carb, Alb hver 3. måned ved behandling med ACE-inhibitorer, Angiotensin receptor blokkere eller vanddrivende.

Øjenlægeundersøgelse kan anbefales efter behov og graden af evt. primære øjenbaggrundsforandringer.

Tilbage til top

Afsnitsledelsen har ansvar for implementering af vejledningen.

Den enkelte medarbejder har ansvar for at kende og anvende vejledningen.​​​​​​​​​​

Tilbage til top

1. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, Maryland. Pediatrics 2004; 114: 555-576.
2. Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, Dillon MJ, Ferreira I, Invitti C, KuznetsovaT, Laurent S, Mancia G, Morales-Olivas F, Rascher W, Redon J, Schaefer F, Seeman T, Stergiou G, Wühl E, Zanchetti A: Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. Journal of Hypertension 2009, 27: 1719-1742.
3. Bang LB, Bruun NE, Christensen KL, Ibsen H, Svendsen TL. Hypertensio Arterialis – en behandlingsvejledning. Dansk Hypertensionsselskab 2009. 
4. DPS Klaringsrapport
5. Rees L, Webb M.J.A, Brogan P.A: Paediatric nephrology. Oxford University Press. 2007, 21, 317-351
6. Flynn J.T, Kaelber D.C, et al: Clinical Practice Guideline for Screening and Management og High Blood Pressure in Children and Adolescents: PEDIATRICS Vol. 140, 3. September 2017: e2017-1904 

Tilbage til top

BT kurver til børn hvis højden ligger på 50% percentil.

Tabeller til vurdering af BT hos børn der ikke ligger på 50% percentil på højde kurve

Tabel 1. Drenge

Tabel 2: Piger

Tilbage til top