Gastro-øsophageal reflux (GER) hos spædbørn

At diagnosticere og behandle børn under 1 år med gastro-øsophageal refluks

Tilbage til top

Børn under 1 år med symptomer på gastro-øsophageal refluks i Børne - og Ungeafdelingen.

Tilbage til top

Gastroesophageal refluks (GER) er karakteriseret ved passage af ventrikel indhold til øsofagus. GER er en fysiologisk tilstand, der varierer med alder, fødeindtagelse, aktivitet, lejring og bevisthedsniveau. GER forekommer hos et betydeligt antal normale børn (50% af alle børn i de første 3 levemåneder) og aftager eller forsvinder i løbet af 1. leveår. Gastroesophageal refluks sygdom (GERD) defineres som symptomer eller komplikationer til GER.

Gylpen er fysiologisk hos raske børn mellem 3 uger - 12 måneder gamle og defineres jvf. Rom IV kriterier: gylpen mere end 2 gange dagligt i 3 uger hos et barn som trives og ikke frembyder andre symptomer.

Tilbage til top

Symptomer:

• Hyppig gylpen hos spædbørn ( og ubehag relateret til dette).
• Spiseproblemer, f.eks. gråd efter spisning, afvisning af mad og dysfagi.
• Ringe vægtstigning ( dårlig trivsel jf. vækstkurvernes udseende).
• Smerter, der hos det lille barn kan manifestere sig ved irritabilitet, anfald af utrøstelig gråd og opistotonus.  Ud over smerter følges reflukstilfælde(GERD) ofte af regurgitation, savlen, synkebevægelser, bøvsen, gaben, hikken.
• I nogle tilfælde kan der tilkomme stridor, hoste, apnø og cyanosetilfælde, der ofte optræder 30 - 60 min efter fødeindtagelse.
• På grund af overløb af fødeindhold (mælk) til luftvejene, kan der tilkomme vejrtrækningsproblemer i form af recidiverende pneumonier (aspiration), astmasymtomer (hvæsen, piben, forlænget exsirium og hoste).
• Apnøetilfælde (reflektorisk larynxspasme) eller øvre luftvejssymptomer som hæshed, stridor og kronisk hoste på grund af irritation af slimhinde i larynx.

Grundig anamnese:

• I anamnesen afdækkes spisemønster (mængde og hyppighed), hvad der gives, lejring/position ved spisning, bøvsen ved og efter måltid. Fokus på gylpen, skvulpen, opkastninger. Ventrikelsekret /mælk i mund, uro, irritabilitet, skrigen /kolik.
• Afdækning af familiære dispositioner (allergisk sygdom, gastrointestinal sygdom, andre sygdomme), barnets tidligere indlæggelser (præmaturitet, operative indgreb) og mulige allergiske symptomer (eksem, uricaria, diarrè).

Undersøgelser:

Gastro-øsofagal refluks hos det spæde barn er en klinisk diagnose. Barnet diagnosticeres på basis af anamnese og objektiv undersøgelse og kan ud fra dette eventuel påbegynde en behandling. "Den glade gylper" (ukompliceret GER) kan eventuelt revurderes i 18-24 månedersalderen hvis symptomerne ikke er bedret. Refluks må ikke forvekles med kolik hos det skrigende irritable spædbarn. Hos kolikbarnet bør det vurderes om der kan være en organisk årsag til skrigen.

Undersøgelsen bør bygge primært på måltidsobservation. Mængde, hyppighed, bøvseteknik, lejring under spisning, mor/barn kontakt.

Der findes ikke et enkelt symptom eller symptomkompleks, der er diagnostisk for eller forudsiger behandlingsrespons ved symptomatisk gastro-øsophageal refluks (GERD).

Ved usikkerhed om diagnosen indlægges barnet til observation mhp. afklaring:

• Urinstiks og dyrkning.
• Infektions- og nyretal, elektrolytter, levertal, BS.
• Evt. urin til metabolisk screening.
• Evt. rtg. af øsophagus og ventrikel med kontrast for at udelukke strukturelle abnormiteter.
• Sjældent 24 timers pH eller impedans-pH monitorering i distale øsofagus. Undersøgelsen foretages på Børneafdelingen på Hvidovre Hospital (og som regel først efter 12-18 mdr.).
• Kun de børn, der ikke primært responderer på behandling og som vedvarer med symptomer efter 12-18 mdr., konfereres med pædiatrisk gastroenterolog og henvises til pH-monitorering eller yderligere udredning.

Differentialdiagnoser:

• Pylorusstenose.
• Gastrointestinal obstruktion.
• Metabolisk lidelse.
• Neurologisk lidelse.
• Pyelonefritis.
• Anden infektion, herunder UVI.
• Nyreinsufficiens.
• Komælksallergi/-protein intolerance.
• Cøliaki (hos barnet der har fået gluten i kosten).
• Hypogammaglobulinæmi.
• CF (testet ved PKU).
• Forgiftning (bly, jern, vitamin A eller D, medicin).
• Andre årsager til øsophagit.

Advarselstegn (tænk differentialdiagnoser):

• Galdefarvede opkastninger.
• Gastrointestinal blødning.
• Vedvarende kraftige opkastninger.
• Symptomstart efter 6 mdrs. alder.
• Ændret afføringsmønster.
• Ømt abdomen.
• Hepato-splenomegali.
• Anden kronisk sygdom.
• Feber.
• Træthed.

Behandling:

Primær non-farmakologisk behandling:

Beroligelse af forældre. Det drejer sig oftest om en fysiologisk, forbigående tilstand.

• Puslen før og ro efter et måltid. Lejring af spædbarnet med hovedet højt eller i venstresideleje kan afhjælpe refluks. Bedst er bugleje i anti-Trendelenburg. PH-målinger i øsofagus viser, at børn har signifikant færre reklukstilfælde i bugleje end i rygleje men begge lejrings typer skal dog ske under opsyn da disse lejringer kan øge risikoen af sudden infant death syndrome (SIDS). Børn skal således fortsat ligge på ryggen, men bugleje anbefales i vågen tilstand f.eks. en time efter måltiderne ved GER-problemer. Lejring i autostol forværrer GER, muligvis på grund af øget intraabdominalt tryk.
• Hyppigere og mindre måltider kan afhjælpe refluks og gylpetendens.
• Erstatningsernærede børn: Fortykning af erstatninger kan reducere antallet af gylp og anbefales som primære behandling ved GERD. Johannesbrødkernemel eller andre kommercielt tilgængelige produkter kan benyttes. Aprestagum er Johannesbrødkernemel, der kan købes i håndkøb på apoteket. Det fungerer som jævnemiddel og fortykker føden i ventriklen. Der anvendes 0,5-1 g pulver svarende til ca 1ml i et medicinmålemæger til 100 ml vand. Afmål den mængde koldt vand, der skal bryges til modermælkserstatninge i det kommende døgn. Pist Aprestagum i og kog blandningen op under piskning (skal kun lige koge). Afkøl til håndvarm temperatur og pisk mælkepulver i. Hæld blandingen på flasker og opbevar dem i køleskab (et døgn). Flaskesuttens huller gøres evt. større. 
• Ammebørn: Fortykningsmiddel kan gives som et "shot" efter amningen.

Sekundær non-farmakologisk behandling:

• Elimination af komælkeproteiner fra kosten, for at udelukke komælkeallergi, da dette kan være overlappende med symptomer på GERD og komælksproteinallergi med rene gastrointestiale manifestationer er ofte non-IgE medieret. Derfor anbefales et 2-4 ugers forsøg med komælkeproteinfri kost. Ved manglende bedring på disse kostrestriktioner frafaldes mistanken om komælkeprotein allergi og barnet/mor genopstarter komælkeprotienholdige produkter.
• Erstatningsnærede børn: Modermælkserstatning skiftes til højthydrolyseret i 2 uger. Effekten skal indtræde øjeblikkeligt.
• Ammebørn: Barnets mor sættes på komælksproteinfri kost.

Farmakologisk behandling:

Syreneutraliserende lægemidler anbefales ikke som behandling af GERD.

Behandling med syrepumpehæmmer anbefales efter at de non-farmakologiske behandlingsregimer er fejlet. Esmoprazol (Nexium) initialt 1mg/kg p.o. mane. Hvis der ikke er effekt efter 3-4 dage kan der øges til max 2mg/kg eventuelt fordelt på 2 daglige doser. Der søges enkeltlægemiddeltilskud, da det er det eneste anvendelige opløselige præparat på markedet.

• Behandlingsvarighed 2-3 måneder, hvorefter den seponeres. Ved recidiv gentages behandlingen. Behandlingen iværksættes empirisk hvis klinik er forenelig med refluks, men først efter de non-farmakologiske tiltag er forsøgt.
• Børn med øsophagusatresi, neuromuskulær sygdom, kronisk lungesygdom eller diaphragma-hernier skal i behandling ved symptomstart.

 

Afgrænsning/definitioner:

Gastroøsophageal refluks (GER) med passage af ventrikelindhold op i øsophagus >30 gange/dag er fysiologisk hos spædbørn op til 18 mdrs. alderen. Det er en funktionel lidelse med dyskoordination af øsofagusperistaltik og dårlig lukkefunktion af nedre øsophagussfinkter ved cardia, der derved lettere påvirkes af trykforskelle mellem abdomen og thorax. Forværres ofte på grund af flydende kost i spædbarnealderen. 23 % af forældre til børn i 6 mdrs. alderen ser barnets gylpen som et problem. Spædbørn med hyppig gylpen har øget risiko for GERD senere i barndommen.

Hvis der støder symptomer eller komplikationer til kalder man det GERD (D=Disease/Sygdom). Symptomerne er meget varierende både i intensitet og art og starter hos halvdelen før 2 ugers alderen og er til stede hos næsten alle før 6 ugers alderen. De inkluderer excessiv gylpen, dårlig trivsel, anæmi, luftvejssymptomer og symptomer på øsophagit. Apnø og recidiverende pneumonier er sjældne tegn på GERD, der endvidere kan ligne anfaldsfænomener (Sandifer syndrom).

Tilbage til top

Tilbage til top

Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition

(NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2009;49:498–547.

Gastroøsofageal refluks hos børn, Sundhed.dk

Gastroesophageal reflux in infants, www.uptodate.com, 2019

Clinical manifestations and diagnosis of gastroesophageal reflux desease in children and adolescents, www.uptodate.com, 2019

Patient education: Acid reflux (gastroesophageal reflux) in infants (Beyond the Basics), www.uptodate.com, 2019

Patient education: Acid reflux (gastroesophageal reflux) in babies (The Basics). www.uptodate.com, 2019

Dansk pædiatrisk Selskab, Refluks hos spædbørn 0-12 måneder, oktober 2019

ESPGHAN guideline, 2018

 

Henvisninger og links:

Pylorusstenose (børn)

Urinvejsinfektion hos børn og unge

Tilbage til top

Tilbage til top