Behandling af D-vitamin mangel - nutriv rakitis hos børn og unge

At alle børn får sufficient D-vitamin til at opretholde bedst mulig sundhedstilstand

Tilbage til top

Alle børn fra 0 – 18 år

Lægerne, Børne- Ungeafdelingen

Tilbage til top

Definition af D-vitamin mangel målt ved 25(OH)D:

Mellem 25-50 nmol/l:         D-vitamininsufficiens

Mellem 12-25 nmol/l:         D-vitaminmangel

Under 12 nmol/l:               Svær D-vitaminmangel

Tilbage til top

Baggrund:

D-vitamin mangel er en tilstand, hvor kroppens niveau af D-vitamin er for lavt til at opretholde normal optagelse af calcium fra kosten. Svær D-vitamin mangel øger frisætning af calcium fra knoglerne, hvilket medfører demineralisering af knoglevæv og øget renal fosfatudskillelse. På sigt ses manglende mineralisering af knoglernes vækstzoner og øget mængde af ikke-mineraliseret osteoid. Sygdommen kaldes hos børn og unge rakitis (engelsk syge) og hos voksne osteomalaci. Kroppens depot af D-vitamin måles bedst ved serum 25-hydroxy-vitamin D (25(OH)D). Omdannelse til den biologisk aktive metabolit 1,25-dihydroxy-vitamin D (1,25(OH)₂D) foregår i de fleste af kroppens væv men i langt overvejende grad i nyrerne. Normal området for 25(OH)D kendes ikke præcist, men den aktuelle anbefaling er et 25(OH)D niveau på 50 nmol/l hos børn. D-vitamin har vigtige funktioner udover knoglemineralisering, og der forskes derfor i, hvorvidt D-vitamin niveauet hos børn bør ligge højere.

Kilder til D-vitamin:

Kosten:

Det anbefalede daglige indtag er 10 µg D-vitamin til alle børn over 6 måneder. De fleste danskere får 2-4 µg D-vitamin fra kosten. Kosten alene kan ikke dække behovet for D-vitamin, hvis man ikke får sol. Fraset nogle svampe indeholder kun animalske fødevarer D-vitamin (fisk, kød, æg, mælkeprodukter). Det anbefales at spise 350 gram fisk om ugen. Særligt fede fisk er rige på D-vitamin.

Solen:

Sollys er den vigtigste kilde til D-vitamin. Huden har en stor kapacitet til at danne D-vitamin, og processen sker hurtigt - i løbet af minutter. Ophold i solen i 5-30 minutter nogle gange om ugen i sommerhalvåret skønnes at være tilstrækkeligt, og længere tids solbadning giver ikke et større bidrag. I perioden oktober til marts dannes der ikke D-vitamin ved soleksponering i Danmark.

Forebyggelse af D-vitamin mangel:

10 µg/dag anbefales til

1. Spædbørn i alderen 0-2 år uanset om de ernæres med modermælk eller D-vitaminberiget modermælkserstatning. Kun spædbørn, som indtager 800 ml eller mere dagligt af modermælkserstatning med 1,3 mikrogram vitamin D pr. 100 ml eller mere, skal ikke have D-vitamintilskud. I takt med at barnet overgår til mad og drikker mindre end 800 ml MME skal D vitamin tilskud genintroduceres
2. Børn og unge med mørk hud, der går tildækkede, som undgår sollys og/eller sjældent kommer udendørs.
3. Børn og unge med primær skeletal lidelse og dermed øget frakturrisiko, og børn og unge i langvarig glukokortikoid behandling (≥ 4 p.o. steroidkure pr år / inhalationssteroid > 800 µg/dag) anbefales 20 µg/dag.

Definition af D-vitamin mangel målt ved 25(OH)D:

Mellem 25-50 nmol/l:         D-vitamininsufficiens

Mellem 12-25 nmol/l:         D-vitaminmangel

Under 12 nmol/l:                Svær D-vitaminmangel

Risikogrupper:

Spædbørn, hvis mor har lavt niveau af D-vitamin eller, som ikke får anbefalet D-vitaminprofylakse. Lav soleksponering. Mørk hud. Lavt indtag af D-vitamin i kosten. Malabsorption. Langvarig glukokortikoid behandling. Overvægtige og inaktive børn. Hypomagnesiæmi. Behandling med visse antiepileptika.

Symptomer på D-vitamin mangel:

Lettere D-vitamin mangel er symptomløs på kort sigt. Senere ses træthed, muskel-og knoglesmerter.

Rakitis i spæd- og småbarnsalderen: sparsomme symptomer er beskrevet, men vægring mod at støtte på benene og generaliserede, hypokalcæmiske kramper ses hos ca. 25%. Småbørn er ofte vækstretarderede, forsinkede i motoriske udvikling og med vraltende gang.

Klassiske tegn på rakitis er Harrisons fure, kraniotabes, epifyse svulst, genu varus/valgus, rosenkrans, forsinket lukning af fontaneller, forsinket tandfrembrud.

Udredning:

25(OH)D, Ca-ion, phosphat, PTH, basisk fosfatase, evt. rtg af håndled og knæ. Aktiv metabolit 1,25(OH)₂D måles ved behandlingssvigt af nutritiv rachitis eller mistanke om hereditær form for rakitis.

Behandling:

Almindelig D-vitamin mangel eller rakitis behandles altid med D₂ eller D₃, som i praksis anses for at være lige effektive. Anvendes D₂ skal man være opmærksom på at måle såvel D₂ som D₃ ved kontrol af behandlingseffekt. Oral administration anbefales frem for i.m. administration. Daglig dosering foretrækkes. P.gr.a. risiko for hypocalcæmiske kramper ved behandlingsstart af svær rakitis med eller uden hypocalcæmi på diagnosetidspunktet, skal der i disse tilfælde startes calcium behandling i 3 dage forud for opstart af D-vitamin behandlingen.

D-vitamin insufficiens sv.t. 25(OH)D på 25-50 nmol/l: 10 µg D-vitamin (400 IE) dagligt

D-vitamin mangel sv.t. 25(OH)D på 12-25 nmol/l uden symptomer eller kliniske tegn på rakitis:

0-5 år: 25 µg (1000 IE) D-vitamin dagligt i 3 mdr., herefter 10 µg dagligt hvis 25(OH)D er > 50 nmol /l.

5-10 år: 40 µg (1600 IE) D-vitamin dagligt i 3 mdr., herefter 10 µg dagligt, hvis 25(OH)D er > 50 nmol /l.

> 10 år: 60 µg (2400 IE) D-vitamin dagligt i 3 mdr., herefter 10 µg dagligt, hvis 25(OH)D er > 50 nmol /l.

Svær D vitamin mangel: < 12 nmol/l 25(OH)D og symptomer på rakitis:

0-1 mdr: 25-50 µg (1000-2000 IE) D-vitamin dagligt i 3 mdr, herefter 10 µg (400 IE) dagligt.

1-3 mdr: 50 µg (2000 IE) D-vitamin dagligt i 3 mdr, herefter 10 µg dagligt.

3-12 mdr.: 50 µg (2000 IE) D-vitamin dagligt i 3 mdr, eller én dosis af 1250 µg (50.000 IE) D-vitamin. Herefter 10 µg D-vitamin dagligt eller 300 µg D-vitamin én gang om måneden.

12 mdr. – 12 år: 75-150 µg (3000-6000 IE) D-vitamin dagligt i 3 mdr. eller én dosis af 2500-3750 µg (100.000-150.000 IE) D-vitamin. Herefter 20 µg (800 IE) D-vitamin dagligt eller 600 µg (24000 IE) D-vitamin én gang om måneden.

> 12 år: 75-150 µg (3000-6000 IE) D-vitamin dagligt i 3 mdr. eller én dosis af 2500-5000 µg (100.000-200.000 IE) D-vitamin. Herefter 20 µg (800 IE) D-vitamin dagligt eller 600 µg (24000 IE) D-vitamin én gang om måneden.

10 mikrogram = 400 IE 

Calcium:

Generelle anbefalinger for børn:

0-6 mdr.: 200-400 mg/dag

6-12 mdr.: 540 mg/dag

1-5 år 600 mg/ dag

6-9 år 700 mg

10-17 år 900 mg

18 år 800 mg

Den største kilde til calcium er mælkeprodukter:

Modermælk (500 ml sv til 170 mg calcium)

Modermælkserstatning ( 500 ml sv til 200 mg calcium)

Mælk ( 500 ml sv til 600 mg calcium)

1 skive ost ( 150 mg calcium)

Calcium behov ved rakitis:

Normocalcæmi og rachitis :

0-3 mdr po 40-80 mg / kg/dag

• 3 mdr sv til anbefalet daglig indtag for alder – dog minimum 500 mg/dag
• >12 mdr 800-1000 mg/dag

Hypocalcæmi eller normocalcæmi + svær rakitis:

40-80 mg/kg/dag oralt fordelt på 4-6 doser i 3 dage før D-vitamin behandlingsstart og i 1-2 uger derefter. Herefter fordelt på 2 doser.

Hypocalcæmiske kramper:

calciumchlorid-injektionsvæske 0,5 mmol/ml = 20 mg/ml

< 4 år: 0,18-0,46 ml/kg

4-12 år: 0,1-0,2 ml/kg

>12 år: 5-10 ml

Gives i.v. over 5-10 min. Kan evt. gentages.

Monitorering:

Efter 1 og 3 mdr.: Ca-ion, PTH, basisk fosfatase, phosfat og 25(OH)D. Hvis 25 OHD fortsat lav overvej compliance og differentialdignoser.

Urin Ca/Cr ratio

Ved rakitis rtg kontrol af håndled/knæled efter 3 mdr (kontrol af heling).

Efter 1 år: 25(OH)D

Urin Ca/Cr ratio

0-6 mdr < 2,5 mmol/mmol

6-12 mdr < 2,0 mmol/mmol

1-2 år <  1,5 mmol/mmol

2-3 år < 1,4 mmol/mmol

3-5 år  < 1,1 mmol/mmol

5-7 år < 0,8 mmol/mmol

7-17 år < 0,7 mmol/mmol

Derefter årligt: 25(OH)D f.eks. november-december så relevantD-vitamin dosis kan iværksættes i vinterperioden.

Præparater indeholdende vitamin-D:

Multivitaminpiller til børn indeholder 10 µg (400 IE) vitamin-D.

Multivitaminpiller til voksne indeholder oftest 5-20 µg (200-800 IE) vitamin-D.

Tabletter kun med vitamin-D:

Tbl. Vitamin-D₃ findes i flere styrker: 10 µg (400 IE), 20 µg (800 IE), 25 µg (1000 IE), 35 µg (1400 IE), 40 µg (1600 IE), 80 µg (3200 IE), 85 µg (3400 IE) m.fl.

Tabletter vitamin-D vitamin + Calcium (eksempler):

• Unikalk plus, Unikalk Kids tyggetablet og Futura Kalk indeholder 5 µg (200 IE) vitamin-D og 400 mg calcium.
• Tyggetablet Calcichew Forte indeholder 10 µg (400 IE) vitamin-D og 500 mg calcium.
• Tbl. Unikalk Silver indeholder 10 µg (400 IE) vitamin-D og 400 mg calcium
• Tbl Unikalk Forte indeholder 19 µg vitamin-D og 400 mg calcium
• Tbl. Unikalk Mega indeholder 38 µg vitamin-D og 400 mg calcium
• Tbl. Kolos indeholder 30 µg vitamin-D og 250 mg calcium
• Tyggetabletter CaviD indeholder 10 µg vitamin-D og 250 mg calcium

Dråber:

Håndkøb: 

5 D-dråber indeholder 10 μg (400 IE) vitamin D

Vitamin-D-mundhulespray 7,5 μg / 10 μg / 25 μg / 75 μg (velegnet ved malabsorption)

Magistrelt fremstillet:

Cholecalciferol D₃ dråber ’Glostrup Apotek’ 300.000 IE/g (7.500 μg/g) 10 ml flaske.

6 dråber sv. til 1.250 μg (50.000 IE)

12 dråber sv. til 2.500 μg (100.000 IE)

Kan evt. dispenseres på en sukkerknald.

Intramuskulære injektioner med vitamin-D:

Ved udtalt malabsorption eller ekstremt svær rakitis og kramper bør behandling startes med

parenteralt vitamin-D(i.m. injektion), som findes i to doseringer, fremstilles magistrelt på

Skanderborg Apotek:

• Calciferol D₂ 100.000 IE/mL (2.500 μg/mL)

• Cholecalciferol D₃ 300.000 IE/mL (7.500 μg/mL)

Tilbage til top

Afsnitsledelser i børne- og ungeafdelingen er ansvarlige for at implementere vejledningen og hvor relevant for at konkretisere denne vejledning lokalt.

Tilbage til top

Dansk Pædiatrisk Selskab: D-vitamin mangel / nutritiv rakitis hos børn og unge - Forebyggelse og behandling 2019

Ugeskrift for Læger,###NAVN###-###NAVN###, S et ###NAVN### C. Vitamin D deficiency among children and adolescents living in Denmark. Ugeskr Laeger, 2014; 176(13)

Sundhedsstyrelsens rekommendationer.

Up To Date

Tilbage til top