Appendicit / uafklarede akutte mavesmerter hos børn og unge

Formålet at sikre patienter mistænkt for appendicit eller uafklarede mavesmerter det bedste forløb ved at øge den diagnostiske sikkerhed ved en længerevarende systematisk observation.

Instruksen har desuden til formål at sikre kvaliteten af patientforløbet, herunder at sikre det optimale flow samarbejdsmæssigt og tværfagligt mellem Kirurgisk afdelings og Børne- og ungeafdelingens personale og kan således bruges som guideline ved bestilling af kirurgisk tilsyn.

Tilbage til top

Læger ansat på Børne- og Ungeafdelingen samt Kirurgisk afdeling og sygeplejersker ansat på Børne- og Ungeafdelingen.

Tilbage til top

Appendicitis er den hyppigste årsag til akut abdominal kirurgi hos børn. Appendicitis acutae ses sjældent hos børn under 2 år og hyppigst hos børn >10 år, men kan ses i alle aldre¹. Det er en tilstand, hvor tidlig diagnostik og behandling kan begrænse sygdommens sværhedsgrad og risikoen for komplikationer². Observation af patienten (watchful waiting) i minimum 6 timer er almindelig procedure ved usikkerhed om diagnosen^3,4

Sygehistorie og kliniske fund vil typisk give mistanke om diagnosen, men symptomer og fund varierer betydeligt. Især hos mindre børn kan symptomerne være mindre karakteristiske med diffuse mavesmerter (der ikke nødvendigvis forværres ved mobilisering) og påvirket almentilstand. Appendicit er typisk kendetegnet ved kvalme, enkelte opkastninger, vedvarende smerter, smerter i højre kvadrant, smertevandring, smerteforværring ved gang og hop. Barnet aflaster typisk og kan være ret symptomfrit ved sengeleje. 

Endvidere er der mange symptomoverlap med differentialdiagnoser, herunder:

• Gastroenterit
• Obstipation
• Invagination
• Underlapspneumoni
• Diabetisk ketoacidose
• UVI
• Gynækologiske lidelser

De symptomer, der bedst understøtter diagnosen hos børn er følgende:

• Smertevandring (debut med diffuse mavesmerter, herefter vandring til højre fossa)⁵
• Lokal peritoneal reaktion i højre fossa (slipømhed)⁵

Tilbage til top

Alle patienter mistænkt for appendicitis acutae samt patienter med uafklarede akutte mavesmerter skal observeres i henhold til aktuelle instruks.

Observationerne starter så snart mistanken om appendicitis acutae opstår, også selvom lægen ønsker at udføre supplerende undersøgelser for at afkræfte relevante differentialdiagnoser.

• Alle patienter skal have foretaget urinstix.
• Urin HCG skal tages hos piger efter menarche/ > 12 år, og såfremt den er positiv, skal der tages kontakt til gynækologisk vagthavende mhp. tilsyn.
• Sygeplejeobservation med angivelse af mobiliseringsniveau minimum hver 6.time samt måling af vitale parametre iht. PEWS samt VAS/FLACC score.
• Pt. skal revurderes ved pæd.læge hver 6.-12. time. Tidligere ved klinisk forværring og/eller forværring i PEWS og smertescore (VAC/FLACC score).

Ingen børn er som udgangspunkt fastende medmindre det kræves jf. flowchartet eller er lægeligt indiceret.

I observationsperioden må der gives paracetamol mod smerter, evt. stærkere smertestillende (NSAID) efter lægeordination og klinisk vurdering.

Patienter med uafklarede akutte mavesmerter må aldrig hjemsendes, men skal indlægges til observation iht. ovenstående. Ligeledes må patienter ikke gå på hjemmebesøg/orlov i observationsperioden.

Kirurgisk tilsyn skal bestilles af læge fra Børne- og Ungeafdelingen efter klinisk vurdering (se også nedenstående flowchart)

 

Klinisk vurdering:

• Smertevandring til højre fossa: 3 Point
• Slipøm/perkussionsøm i højre fossa: 3 Point
• Direkte smerte i højre fossa: 1 Point
• Feber > 38,0 (rektaktemperatur): 1 Point
• Smerte ved bevægelse: 1 Point
• Takykardi: 1 Point                                                                  

                                  

Undersøgelser mhp. afklaring af differentialdiagnoser hos børn indlagt til observation:

Ved fortsat diagnostisk uafklaret patient efter 6-12 timers observation bør der suppleres med leuko+diff og CRP (evt. syrebase)

Ved mere end 12 timers observation og fortsat uafklarede mavesmerter kan suppleres med UL af abdomen.

Ved smerteanamnese på mere end 4 dage kan UL af abdomen overvejes inden kir. tilsyn.

Ved vedvarende abdominalgener efter 6-12 timer, der er forenelige med appendicit acutae, anmoder pæd.læge om fornyet gas.kir. tilsyn mhp. revurdering, tidligere ved forværring.

CT abdomen kan overvejes ved inkonklusiv UL af abdomen og mhp. at afklare differentialdiagnoser ved vedvarende abdominalsmerter gerne i samråd med gas. kir.

 

Information ved hjemsendelse uden observation:

Såfremt patient hjemsendes, skal familien genhenvende sig ved:

• Febrilia
• Forværring af mavesmerter, især i højre fossa
• Ophør af fri bevægelse

 

Operation:

Foretages hyppigst laparoskopisk.

 

Antibiotika:

Ved operationsindikation og samtidig klinisk sepsis kan efter aftale med gas.kir. opstartes antibiotika allerede i Børnemodtagelsen/på afsnittet 

Peroperativt gives til alle

• piperacillin/tazobactam 100/12,5 mg/kg I.V. samt
• metronidazol 20 mg/kg I.V. sv.t. døgndosis  

Hvis der er tale om appendicitis acutae med perforation, absces eller sepsis skal der gives antibiotika i 3 dage. 

• piperacillin/tazobactam 100/12,5 mg/kg x 3 (max. 4 g per dosis) I.V. samt
• metronidazol 20-30 mg/kg/døgn I.V./P.R. kan gives fordelt på 1-3 doser

Patienten kan overgå til peroral behandling og evt. udskrives inden der er gået 3 dage, hvis de indtager per os, har tarmfunktion, er afebrile og er i sikker klinisk bedring uden væsentlig kvalme eller ubehag. Der gives amoxicillin/clavulansyre 50 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser (maks. 500 mg x 3) og metronidazol 20-30 mg/kg/døgn (fordelt på 1-3 doser evt. stikpille metronidazol).

Er patienten ikke bedret på 3. dagen suppleres med leuko diff.+CRP og evt. UL af abdomen, tidligere ved forværring. I disse tilfælde kan antibiotika længere end 3 dage være indiceret.

I forbindelse med med operationen ordinerer læge fra Børne- og Ungeafdelingen antibiotika, kirurg redegør skriftligt for fund under operationen, plan for suturfjernelse og andre informationer, der skal nå patienten inden udskrivelse.

 

Udskrivelse:

Ved inflammeret/gangrænøs appendicit uden perforation kan patienten udskrives samme dag af læge fra Børne- og Ungeafdelingen ved velbefindende og når der har været spontan vand- og flatusafgang.

Ved appendicitis acutae med perforation er patienten oftest indlagt i 3 døgn med mindre pt. kan overgå til peroral behandling inden der er gået 3 døgn og ovenstående kriterier er opfyldt.

Pårørende og patient informeres om faresignaler, der skal lede til ny kontakt (tiltagende smerter, påvirket almentilstand, feber, rødme, varme, hævelse eller pus ved cicatricen, problemer med tarmfunktion f.eks. opkastninger). Brusebad så snart plasteret er fjernet. Badekar og svømmehal efter 10 dage. 

Der er ingen begrænsninger i fysisk aktivitet. 

Vedr. suturer: Under cicatricerne kan der mærkes en lille knude, det er suturen brugt til at lukke fascien. Afhængigt af materiale er knuden 3-6 måneder om at opløses.

Tilbage til top

Afdelingsledelsen har ansvaret for at vejledningen er tilgængelig for alle medarbejdere.

Behandlende læger og sygeplejerske har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Tilbage til top

1. Christensen LA, Harling H, Qvist N. Gastroenterologi. Basisbog i Medicin og Kirurgi, 5. udgave, pp. 158-61, Munksgaard Danmark, København 2012.
2. Humes DJ, Simpson J. Acute appendicitis. BMJ 2006; 333: 530-4.
3. Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology 2000;215:337-348.
4. Bundy DG, Byerley JS, Liles EA. Perrin EM, Katsnelson J, Rice HE. Does this child have appendicitis? JAMA 2007; 298:438-51
5. Leung AK, Signalet DL. Acute abdominal pain in children. Am Fam Physician 2003; 67: 2321-6
6. S T van Dijk, A H van Dijk, M G Dijkgraaf, M A Boermeester. Meta-analysis of in-hospital delay before surgery as a risk factor for complications in patients with acute appendicitis. British Journal of Surgery 2018 Jul; 105 (8) : 933-945.
7. UpToDate Acute appendicitis in children: Clinical manifestations and diagnosis 

Tilbage til top