Patienten skal være anæstesiforberedt, dvs. fastende og tørstende efter gældende retningslinjer: Faste i forbindelse med anæstesi (regional)
Patienten skal fra afdelingen være oplyst om og accepteret indgrebet.
Der skal foreligge koagulationstal der er repræsentative for patientens tilstand. Øvrige blodprøver i henhold til regional vejledningen:
Præoperativ - vurdering, prøver og patientinformation inden anæstesi (voksne og børn)
Med hensyn til blødningsrisiko skelnes mellem anlæggelse af PAC-, Broviac- og Hickman-katetre anlagt via V. jugularis på den ene side og anlæggelse af hæmodialysekatetre på den anden. Først nævnte indgreb kan sidestilles med simpelt cvk eller pacemaker implantation og er et lavrisikoindgreb blødningsmæssigt. Hæmodialysekatetre er højrisikoindgreb. DSTH's vejledning "Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling"(Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling) følges.
Behandling af blødning følger vejledningen "behandling med blodkomponenter ved blødning" som findes i folder udgave eller på Blodkomponentterapi og monitorering ved blødning Region Hovedstaden.
Kontraindikationer
Infektion, koagulopati se bødningsrisiko(Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling). Svær lungesygdom er en risikofaktor ved subclavia adgang og bør undgåes.
På operationsgangen
Indgrebet foretages på operationsgangen i lokal anæstesi evt suppleret med sedation i form af propofol eller ultiva. Enkelte patienter kommer i universel anæstesi.
Monitorering
Standard monitorering med EKG, BT, pulsoximetri.
PVK anlægges.
Lejring
Patienten lejres i Trendelenburg position ved intrathorakalt indstik, ellers neutral. Med UL kan venefylden vurderes og patienten evt lejres om.
Karadgang
Første valg er v.jugularis interna på højre side, hvorfra der er den mest lige og direkte adgang til v.cava superior.
Kan det ikke lade sig gøre, vælges i prioriteret rækkefølge:
1. v. jug. int. sin.
2. v. subclavia dxt. eller sin.
3. v. fem. dxt. eller sin.
Komplikationsfrekvens for de tre typer af adgange. Trombose/stenose frekvensen er 2-10 % for v. jug. int. og 35-42 % for v. subclavia.
Hvis patientens koagulationsstatus ikke lever op til kriterierne for højrisikoindgreb må indikation og risiko afvejes herunder indstikssted og muligheden for anlæggelse af akutrør i stedet.
Der kan anlægges 3 typer af tunnelerede CVK’er:
- Dialysekateter, som har 2 ben. Findes i flere længder, sidder fast under huden med en cuff og har benene stikkende ud.
- Broviac/Hicman kateter cvk til infusion af medicin, væske, parenteral ernæring mm. på hospitalet og i patientens eget hjem. Kateteret sidder fast under huden og har benet stikkende ud. Kateteret findes i en længde der afklippes individuelt.
- Port a kath (PAC). Injektionsporten (PSC) er et indopereret system bestående af et kammer med en tyk silikonemembran, tilsluttet et silikonekateter, som er tunneleret under huden og munder ud i vena cava superior.
- PAC anvendes til cytostatika og anden intravenøs medicin, blodtransfusioner, ernæringsterapi samt til blodprøvetagning.
- Silikonemembranen kan tåle op til 2000 nålestik.
- Da det hele er placeret under huden, kan patienten bade efter opheling.
Indgrebet
- Patienten identificeres og de 5 trin gennemføres i henhold til gældende praksis.
- Kirurgisk vask og omklædning.
- Gennemlysning på stue.
- Huden ved indstiksstedet desinficeres to gange med klorhexidinsprit 0,5 %, med indtørring mellem de to påføringer.
- Lokalbedøvelse f.eks. lidokain 2 % med adrenalin.
- Ultralydsvejledt adgang til karret som ved anlæggelse af CVK, men indstiksstedet i jugularis vælges lavt for at kateteret kan ligge i en blød bue uden træk. Patienten lejres i trendelenburg før indstik.
- Guidewirens placering i v. cava sup. (placeret til hø.) ses i gennemlysning.
- Fra indstiksstedet skæres lateralt 2-3 cm og man arbejder guidewiren fri af huden og skaber plads til at kateteret kan lægge sig i en blød bue under huden.
Ved Port a kath
- Ved porte vælger man et passende placeringssted på brystet. Hos kvinder tages om muligt hensyn til udskæring og BH. Man skærer et vandret snit på 4-5 cm svarende til sammenkoblingen mellem kateter og port og tilpasser en lomme distalt under huden til porten, herefter trækker man kateteret under huden fra lateralt i snittet ved indstiksstedet til lommen med den indfører der følger med sættet. Porten fastsyes med polysorb.
Ved dialysekateter
- Dialysekatetres exit site afgøres individuelt. Spidsen af dialysekateteret skal være i hø atrium og cuffen skal ligge 2-3 cm inde fra exit. Ved gennemlysning kan hø atrium markeres med peang og her fra kan exit udmåles. Der lægges et lille snit på thorax ½-1 som kateteret trækkes igennem op til lateralt i øverste snit ved indstiksstedet for cvk.
Ved Broviac/Hicman-kateter
- Kateteret trækkes ligeledes igennem et lille snit på thorax ½-1 cm, til cuffen er 2- 3 cm inde.
- Kateteret afklippes i passende længde. Spidsen skal ligge ud for 2. intercostalrum/ 3. ribben, svarende til v. cava ved overgang til atriet.
For alle 3 katetertyper
- Der skal tages højde for evt. træk nedad af mammae. Ved meget store mammae kan mammae med fordel trækkes distalt og fikseres med plaster inden indgrebet.
- Indstikket dilateres op med medfølgende dilatator der frit skal glide over guidewire.
- Splitsheat og obturator skal være låst og placeres over guidewire. Det er afgørende at guidewire glider frit.
- Guiden og obturator fjernes.
- OBS her bløder det voldsomt, sæt evt. en finger i hullet.
- Kateteret nedføres hurtigst muligt i sheaten, der herefter stille og roligt splittes og trækkes ud på en gang.
- Alt dette gøres mens patienten trækker vejret ind og holder det, for at mindske risiko for luftemboli.
Kontrol af beliggenhed
- Kateterets beliggenhed sikres ved gennemlysning og funktion sikres ved aspiration.
Fiksering
- Port a kath fikseres i vævet med resorberbare suturer (polysorb 2-0).
- Dialysekateter fikseres i huden med nylon (dermalon 2-0).
- Broviac/Hicman kateter fikseres ved indstiksstedet og evt. ved cuffen.
- For alle: huden lukkes med nylon (dermalon 3-0) eller resorberbar sutur.
Afslutningsvis
- Dialysekateteret proppes med heparin 1000 ie/ml. Volumen står angivet på hvert kateter ben, og der injiceres 0,1 ml mere, end det der står angivet på kateter benet.
- Port a kath skylles igennem med 20 ml NaCl. Broviac/Hicmann katetre tilsluttes drop.
- Tør forbinding påsættes.
- Røntgen af thorax efter PAC anlæggelse kun efter behov. Ses af os. For hæmodialysekateter har afd. bestilt rgt. kontrol. Stamafd.'s læge ser billedet før patienten går hjem og før ibrugtagning.
- Hudsuturer fjernes efter 2-3 uger, mange af patienterne heler dårligt grundet cancer, uræmi mm.
- Holdesuturer til dialysekatetrene og evt. Broviackatetre fjernes efter 5 uger, hvor cuffen burde være vokset fast.
- Profylaktisk antibiotika: inj Dicloxacillin 1 gr. iv. gives i forbindelse med skift af dialysekateter via guidewire og ved anlæggelse af porte. Ved penicillinallergi gives cefuroxim 1,5 gr.
Tilbage til top