Smertebehandling af voksne, generelle principper, vejledning i

At sikre optimal smertebehandling af voksne patienter og sikre et ensartet grundlag for vurdering, behandling og dokumentation af smerter

Tilbage til top

Læger, sygeplejersker og øvrigt personale beskæftiget med smertebehandling.

Tilbage til top

Denne vejledning præsenterer generelle principper for smertebehandling. Ønskes mere specifikke vejledninger for enkelte smertesyndromer eller postoperative regimer, henvises til specifikke vejledninger herfor.

Smertetyper (smertemekanismer):

Smerter opdeles oftest i to typer (mekanismer): nociceptive og neurogene smerter.

Operationspatienter kan have begge smertetyper samtidigt.

Nociceptive smerter:

Somatiske (hud, muskler, knogler): beskrives sædvanligvis som konstante, borende, murrende og er let lokaliserbare. Er ofte aktivitets- og belastningsudløste.

Viscerale (fra de indre organer): Kan være konstante eller varierende i intensitet (kolikagtige). De er ofte diffuse og dybe med projektion til andet anatomisk område (f.eks. skulder eller ryg ). Ledsages ofte af kvalme og opkastning.

Nociceptive smerter responderer ofte på opioider – dog kan intermitterende vicerale og aktivitetsudløst somatiske smerter være vanskelige at kupere med opioider.

Neurogene (neuropatiske) smerter:

Smerter som skyldes beskadigelse af nerver perifert eller centralt. Neurogene smerter beskrives typisk som værende overfladiske, brændende, stikkende, sviende og/eller jagende (”som elektrisk stød”) smerter i afficerede dermatomer. Neurogene smerters mekanismer kendes ikke fuldt ud. Man mener, at det drejer sig om spontane signaludladninger i det perifere og centrale nervesystem, evt. kombineret med tab af centrale smertehæmningsmekanismer. Disse smerter responderer meget variabelt på opioider – ofte responderer de i ringe grad eller slet ikke.Diagnostiske kriterier udgøres klassisk af objektive fund i form af føleforstyrrelser (hypalgesi/hyperalgesi; hypæstesi/hyperæstesi, allodyni, afteresensationer og temporalesummationsfænomener).

Redskab til vurdering samt revurdering af smerteintensitet: se regional vejledning: Smertevurdering og smertedokumentation generelle principper for, regional

Tilbage til top

Fastsættes lokalt med det sigte enten at gøre patienten smertefri eller reducere smerten til et for patienten acceptabelt niveau.

Tilbage til top

Når patienten har nået et acceptabelt og stabilt smerteniveau, bør smertevurderingen hos patienter med akutte smerter gennemføres mindst én gang i hver vagt.

Ved stærke akutte smerter, som ikke kan lindres sufficient, bør smerteenhed eller anæstesiolog involveres.

Tilbage til top

Tidligere smertebehandling, effekt og bivirkninger søges afklaret inden behandlingsstart.

• Ved lav smerteintensitet indledes behandlingen med et non-opioid analgetikum.
• Ved øget smerteintensitet suppleres behandlingen med opioid. Enten anvendes et korttidsvirkende opioid som p.n. ordination, eller man    kan vælge at indlede behandlingen med langtidsvirkende opioid i tilstrækkelig lav dosering suppleret med korttidsvirkende opioid p.n.
   
• Ved inflammation vil non-opioide præparater (NSAID og paracetamol) virke opioid besparende.
• Ved neurogene smerter vil der ofte være brug for behandling med adjuverende analgetika (se pkt. Behandling af neurogene smerter med adjuverende analgetika).

NSAID præparater er særligt virksomme ved imflammatoriske smertetilstande. Såfremt patienter har effekt af et NSAID præparat, men har betydelige gastrointestinale bivirkninger eller er i risikogruppe for at udvikle noget sådant, kan behandling suppleres med gastro-proaktive farmaka (protonpumpe hæmmer). Generelt set bør NSAID gives så kort tid som muligt og i så lav dosering som effektivt muligt, se nedenfor. Der skal dog være opmærksomhed på patienter med tidligere AMI, erkendt kardiovaskulære sygdomme bl.a hjerteinsufficiens eller patienter i risiko herfor.

Blandt opioider er morfin førstevalgs præparat ved stærke smerter. Der foreligger for nærværende ikke dokumentation for at alternative farmaka har fordelagtigt virknings eller bivirkningsprofil i forhold til morfin. Ved svagere smerter kan anvendes svagere opioider såsom Codein eller et syntetisk opioid-lignende stof som tramadol.

Når behandlingen er institueret, skal der løbende vurderes og om nødvendigt justeres. Ved dosisændringer bør det fremgå hvilken type af smerter, der behandles, hvornår på døgnet problemet er til stede, og hvornår effekten af den foretagne medicin-ændring skal revurderes.

Tilbage til top

Milde akutte smerter (VAS scoring 1-3)

• Paracetamol 1 g x 3-4 dagligt.
• Evt. Ibuprofen. Præparateti anbefalede doser, dog ikke nødvendigvis i max doser. Behandlingsvarighed bør være så kort som muligt.

Milde kroniske smerter (VAS scoring 1-3)

• Paracetamol 1 g x 3-4, eller
• Ibuprofen 200-600 mg x 3
• Præparatet i anbefalede doser, dog ikke nødvendigvis i max doser. Behandlingsvarighed bør være så kort som muligt.

Lette til moderate akutte smerter (VAS scoring 3-4)

• Paracetamol 1 g x 3-4 eller
• Ibuprofen 200-600 mg x 3
• Præparatet i anbefalede doser, dog ikke nødvendigvis i max doser.Behandlingsvarighed bør være så kort som muligt.

Lette til moderate kroniske smerter (VAS scoring 3-4)

Tramadol og Codein kan ikke anbefales som rutinebehandling, men hvis de anvendes skal det være i disse doser:

• Kaps. Tramadol 50-100 mg x 3 eller
• Tbl. Codein 25-50 mg x 4

Alle kombineret med Paracetamol eller Ibuprofen

Moderate til svære akutte smerter (VAS scoring > 4)

• Tbl. Morfin 10 mg p.n. er førstevalg alternativt inj. Morfin 2,5 – 10 mg i.v. p.n.
• Kaps. Oxycodon 5 mg p.n. alternativt inj. Oxycodon 2,5 – 5 mg i.v. p.n.
  (Obs! Oxycodon er andetvalg, kun ved opioidbivirkninger)

Alle kombineret med Paracetamol eller NSAID

Moderate til svære kroniske smerter (VAS scoring > 4 og kun efter systematisk vurdering jvf. ovenstående)

Præparatvalg

• Morfin er førstevalg af opioid, og depotformuleringer skal almindeligvis doseres 2 gange i døgnet. Ved større døgndoser (>100 mg) kan det være hensigtsmæssigt at dosere x 3 i døgnet. Valg af p.n. opioid, som altid skal være til rådighed, bør som første valg være tbl. morfin. Den enkelte p.n. dosis er 15-20 % af døgn depot opioid dosis.
   
• I tillæg til opioid behandling fortsættes sædvanligvis med paracetamol eller NSAID i faste doser. Dog bør det med mellemrum revurderes om den non-opioide behandling har effekt – hvis ikke bør den seponeres.

Dosering

• Dosering baseres på forbruget af p.n. opioid i det forudgående døgn, dog kan 2-3 p.n. doser/døgn ved gennembrudssmerter være acceptabelt og bør ikke give anledning til øgning af grunddoseringen.
   
• Titrering af dosis sker med korttids- og hurtigtvirkende morfin præparat, f.eks. tbl. Morfin 5-10 mg, 4-6 x daglig + tbl. Morfin 5-10 mg p.n. Ved forventet længere tids behandling omregnes døgndosis af korttidsvirkende morfin præparat til depot præparat, evt. med en reduktion til 60-80 % af døgndosis.
   
• Nogle foretrækker ved start af morfinbehandling til ikke tidligere opioidbehandlede patienter at begynde med depotpræparat morfin 10-30 mg 2 x daglig stigende efter behov. P.n. dosis udgør stadig 15-20 % af døgndosis.
   

Bivirkninger (se også pkt. Opioide bivirkninger og behandling heraf)

• Udvikler patienten opioide bivirkninger, bør de behandles kausalt. Er bivirkningerne udtalte trods kausal behandling, kan man forsøge sig med valg af et andet opioid, som kan være Oxycodon, som både findes i depotformulering og i korttidsvirkende formulering. Et alternativ er transdermalt administreret fentanyl. Behandlingsprincipperne er identiske med dem, der er nævnt under morfin (se Tabel 1).
   

Nedsat nyrefunktion:

• Såvel Oxycodon som Morfin skal dosis justeres (ned) ved nedsat nyrefunktion. (Lægemiddelstyrelsens produktresume Oxycontin og Contalgin). Oxycodon er sandsynligt et lidt mere sikkert terapivalgend Morfin ved stærkt nedsat nyrefunktion, om end ingen af stofferne kan anbefales ved ESRD (End Stage Renal Desease), hvor Fentanyl og Metadon er at foretrække ved behov for stærkt virkende opioid (Murtagh 2007)

OBS: Anvendelse af metadon er en specialistopgave. 

Tilbage til top

Ved fast opioid behandling indledes samtidig behandling med laksantia. Oftest forsøges først med en kombination af Laktulose doseret x 1-2 i døgnet og Laxoberal dråber doseret x 1 i døgnet. Hvis man anvender Magnesia er det vigtigt, at patienterne har en sufficient væskeindtagelse per os. Macrogol 3350 (Movicol) kan være et alternativ, dvs. andet valg, til Laktulose og Magnesia ved sværere obstipation. Inj. metylnaltrexon (Relistor^®) kan komme i betragtning ved svær obstipation. Der findes på markedet også et semisyntetisk opioid (oxycodon) kombineret med opioidantagonist uden agonistisk opioidvirkning (naloxon), som kan overvejes ved vedvarende opioidinduceret obstipation, hvor konventionel behandling med laksantia ikke har givet ønsket resultat (Targin^®) Relistor og Targin bør dog undgås, da de er dyre, og evidens for virkning endnu ikke er stærk.

Tilbage til top

Ækvipotensforhold er dynamiske, og ækvipotens tabeller – inklusiv de nedenstående, er alle baseret på omregningsforhold hos opioid naive behandlet med lave opioid doser.
 

Tabel 1. Opioider – vejledende ækvipotensforhold

*Morfin findes også som depottabletter med 24-timers virkningsvarighed

Ækvipotens for fentanyl: se afsnit om transdermal smertebehandling

Tilbage til top

Ved forgiftning i form af svær respirationsdepression med opioider kan det være aktuelt at anvende antidoten naloxon. Man skal være opmærksom på, at ganske forsigtig indtitrering er nødvendig, i det man ellers udløser svære abstinenser og smerter hos patienten, se tabel 2. Ved forgiftning med benzodiazepiner anvendes Lanexat (flumazenil).

Tabel 2. Antidoter

Tilbage til top

Fentanyl er det bedst dokumenterede og hyppigste anvendte transdermale smerteplaster. Transdermal buprenorfin er for nyligt introduceret i Danmark (2007), men er dårligt undersøgt hos cancerpatienter. Specielt er kombination med og rotation fra og til andre opioider ikke velundersøgt.

• Indikation: Stærke kroniske smerter, hvor anden opioidbehandling ikke er gennemførlig. Bør kun anvendes som led i en integreret smertebehandling. Anvendes til behandling af patienter med stærke smerter som ikke kan tage eller har vanskeligheder ved at tage perorale opioider, eller har gastrointestinal obstruktion medførende usikker absorption. Rotation fra perorale opioider til plaster følger ovenstående principper.
   
• Cave: fentanyl-plaster bør ikke anvendes til opioid naive patienter, dvs. patienter som ikke allerede er i opioid behandling.
   
• Praktisk anvendelse: Plastret påsættes et plant hud område med god gennemblødning, uden for meget behåring. Plastret skal skiftes hver 2.-3. dag. Ved febrilia kan der ske en øget absorption, mens absorptionen nedsættes ved afkøling eller udtalt svedtendens. Man skal dog være opmærksom på at alle opioiders effekt øges ved febrilia. Ved start af transdermal fentanyl fortsættes den perorale behandling i ½ døgn, indtil der er absorberet og opnået et passende niveau af fentanyl. ved skift af transdermal fentanyl til peroral behandling startes peroral behandling ½ døgn efter seponering af plasteret. Der opretholdes dog p.n. Dosering til behandling af gennembrudssmerter.
   
• Kontraindikationer: Hypersensitivitet overfor fentanyl eller adhæsiver. Man skal dog være opmærksom på, at matrix ved generisk substitution kan være forskellig.
   
• Er generelt en specialistbehandling.

Tabel 3. Ækvipotente doser, Morfin versus Fentanyl-plaster

Tabellen er baseret på et relativt skøn og efter 24 timer kan der være behov for yderligere dosisøgning.

Tilbage til top

Opioide bivirkninger er hyppige og flere bivirkninger optræder ofte samtidigt. Opioide bivirkninger er kvantitativt og kvalitativt forskellige hos tilvænnede og ikke tilvænnede (opioid naive) patienter. Nogle bivirkninger udvikles der tolerance overfor:

• Respirationsdepression: Opstår ved terapeutiske doser næsten udelukkende hos opioid naive patienter eller patienter som er respiratorisk kompromitterede. Ved overdosering kan ses betydelig sedation og respirationsdepression. Ved svær respirationsdepression kan det blive nødvendigt at anvende antidoter f.eks. naloxon.
   
• Obstipation: Da obstipation stort set altid kommer i forbindelse med opioid behandling, skal der startes laksantia behandling samtidig med at patienten starter fast opioid behandling. Der ses ikke toleransudvikling til obstipation. Første valg af laksantia bør være peristaltikfremmende midler, bisakodyl eller natriumpicosulfat, som kan kombineres med osmotisk virkende midler (laktulose, magnesia eller som andet valg macrogol 3350 (Movikol^®)) samt rigelig væske. ”Bulk” laksantia i form af loppefrøskaller samt rigelig væske kan overvejes initialt, men er sjældent tilstrækkeligt.  Inj. Metylnaltrexon (Relistor^®) kan komme i betragtning ved svær obstipation. Der findes på markedet også et semisyntetisk opioid (oxycodon) kombineret med opioidantagonist uden agonistisk opioid virkning (naloxon), som kan overvejes ved vedvarende opioidinduceret obstipation, hvor konventionel behandling med laksantia ikke har givet ønsket resultat (Targin^®). Relistor og Targin bør dog undgås, da de er dyre, og evidens for virkning endnu ikke stærk.
   
• Kvalme: Konstant: Haloperidol (Serenase^®) 0,5 – 1,0 mg x3 dgl. Ved måltidsrelation: Metoclopramid tbl. 10 – 20 mg, eller supp. 20 mg x 2-3 dgl.
   
• Svedtendens: kan forekomme under langtidsbehandling med opioider samt som abstinens fænomen i forbindelse med opioid nedtrapning. Clonidin 25 – 50 mikrogram x 2-3 dgl.
   
• Hudkløe: Terfenadin 30-60 mg x 2 dgl.
   
• Sedation / fatigue / kognitiv dysfunktion: Hos palliative cancer patienter kan forsøges psykostimulantia. Methylphenidat 10-20 mg x 2 dgl. (morgen og middag) eller modafinil 100-200 mg x 1 dgl. (morgen). Glucocorticoider i mindre doser kan også anvendes på denne indikation, f.eks prednisolon 25-50 mg mane.
   
• Generaliseret hyperalgesi / allodyni: ses ved længervarende behandling og/eller høje opioid doser. Det første tegn på disse bivirkninger kan være, at øgede doser ikke længere medfører smertelindring men tværtimod øgede smerter. Tilstanden bør give anledning til opioid rotation.
   
• Mundtørhed: Med deraf følgende svamp. Mundfugterspray er ganske udmærket til forebyggelse af dette.

Udover de klassiske bivirkninger er der en række problemer/komplikationer, man skal være opmærksom på ved længervarende behandling med opioider, som fysisk afhængighed (abstinensproblematik), tolerans udvikling, addiktion, svækkelse af immunforsvaret og nedsat produktion af kønshormoner.

Tilbage til top

Siden midten af 1960’erne har det været kendt at visse typer af smerter responderer på tricykliske antidepressiva og antikonvulsiva.

Neurogene smerter responderer uforudsigeligt på opioidbehandling, og ofte vil der persistere restsmerter af neurogen karakter, som bør behandles med adjuverende analgetika.. Antikonvulsiva og tricykliske antidepressiva (TCA)er de mest effektive adjuverende farmaka (NNT-værdi: 2-3 (Number-Needed-to-Treat)).

Første valg baseret på færrest bivirkninger vil være gabapentinoider:

• Kaps. Gabapentin 300 mg x 2-3 dgl., ved mangelfuld effekt kan dosis øges til max = 4.800 mg/dgl. med dosisøgning hver 3-4. dag (dosis øges med 600-900 mg i døgnet per gang).

Alternativt kan forsøges:

• Kaps. Lyrica (pregabalin) 25 mg x 2-3 dgl. med optitrering hvert 3-4. dag til max dosis 600 mg dgl.

Dosisøgning bør naturligvis tilpasses den enkelte patient under iagttagelse af bivirkninger, især sedation og svimmelhed.

Alternativt til Gapapentin eller Lyrica kan anvendes tricykliske antidepressiva(TAC), valget baseres på deres sidevirkninger:

• Tbl. Amitriptylin 10-25 mg 2 timer før sovetid evt. kombineret med tbl. Noritren (nortriptylin) 10-25 mg x 2 dgl. (morgen og middag).

OBS! Forsigtighed ved patienter med hjertesygdom (overledningsforstyrrelser).

Behandling med adjuverende analgetika er generelt en specialistbehandling.

Tilbage til top

Tilbage til top

VIP

Dispensering og administration af lægemidler samt udlevering af vederlagsfri lægemidler

Journalføring - vurdering og indhold

Lægemiddelordination

Smertevurdering og smertedokumentation generelle principper for, regional

Artikler og lærebøger

Acute Pain: P.E.McIntyre, S.M. Walker, D.J.Rowbotham; Hodder Arnold, 2.ed.

”Symptoms in the month before death for stage 5 chronic kidney disease patients managed without dialysis”
Murtagh FE, Addington-Hall J, Edmonds P, Donohoe P, Carey I, Jenkins K, Higginson IJ. J Pain Symptom Manage. 2010 Sep;40(3):342-52. Epub 2010 Jun 26.

Praktisk klinisk smertebehandling: ###NAVN###, Per Sjögren, ###NAVN###-###NAVN###; Munksgaard, 4.udg.

Smerter, en lærebog: T.S. ###NAVN###, J.B.###NAVN###, L.Arendt-###NAVN###; FADL's forlag 1 udg.

UpToDate dec 2022: Pharmacologic management of chronic non-cancer pain in adults

UpToDate dec 2022: Approach to the management of chronic non-cancer pain in adults

Nationale rekkomandationer

Lægemiddelkomiteens rekommandationsliste

Lægemiddelkataloget: www.medicin.dk

Tilbage til top

Tilbage til top