Formål

Målgrupper og anvendelsesområde

Respiratorbehandling

Alveolær rekrutting

Definition

Ved alveolær rekruttering forstås en procedure med forbigående øgning i det inspiratorisk tryk med det formål at genåbne kollaberede alveoler (atelektaser).

Baggrund

Atelektaser udgøres af partielt eller totalt kollaberede alveoler. Årsagerne kan være mange bl.a. sekretstagnation eller udefrakommende kompression af lungevæv. Atelektaser udgør en central del af patofysiologien ved ARDS. Atelektaser nedsætter bl.a. mængden af lungevæv som kan deltage i gasudvekslingen med risiko for shuntning og hypoksæmi til følge. Cyklisk åbning og lukning af lungeafsnit under respiratorbehandling menes desuden at være en blandt flere årsager til lungeskader i forbindelse med respiratorbehandling, de såkaldte atelektotraumer.

Ved alveolært kollaps er det ikke nok at øge PEEP, da kollaberede alveoler skal tilføres et langt højere tryk for at åbne end for at blive holdt åbne. Dette gøres ved alveolær rekruttering. For efterfølgende at bibeholde alveolerne åbne skal PEEP indstilles til en værdi, som forhindrer slutekspiratorisk alveolært kollaps. Det behandlingsmæssige rationale er således at åbne lungen og holde den åben, den såkaldte "open lung" strategi. ARDS patienter udgør imidlertid en meget heterogen population, og potentialet for rekruttering (recruitability) varierer fra patient til patient.

NB! Rekruttering fører til en voldsom, ikke-fysiologisk påvirkning af lunger og kredsløb. Hvis udført forkert, for længe eller for sent i forløbet af ARDS kan påføres blivende alveoleskader (baro- og volutraumer). Ved ARDS bør rekruttering foretages tidligt i forløbet (indenfor 2-3 døgn) og bør IKKE anvendes senere end en uge efter symptomdebut. På baggrund af kredsløbspåvirkning og risiko for kredsløbskollaps skal patienterne monitoreres med invasiv blodtryksmåling under proceduren.

I studier af rekrutteringsmanøvrer har man primært kigget på fysiologiske outcomes (oxygenering, lungecompliance). Generelt ses øgning af PaO₂, som dog kan være kortvarig og af usikker klinisk relevans. Effekten af rutinemæssig rekruttering på klinisk relevante patient-orienterede outcomes er usikker og man har ikke kunnet vise overbevisende effekt på bl.a. mortalitet og indlæggelsesvarighed. Senest har et stort multicenterstudie vist øget 28-dages mortalitet og øget risiko for barotraumer ved alveolær rekruttering af patienter med moderat-svær ARDS.

Indikationer

Rutinemæssig brug af rekrutteringsmanøvrer og en "open lung" strategi anbefales IKKE til patienter med ARDS. Ved svær ARDS med refraktær livstruende hypoxæmi foreslås rekruttering forsøgt som "rescue-terapi" (weak recommandation, low quality of evidens).

Eksempler på tilstande, hvor der kan være indikation:

Patienter, som har været frakoblet respiratoren i forbindelse med fx transport, CT-scanning etc.
Vedvarende lav SpO₂ efter trakealsugning
Øget intraabdominalt tryk

Kontraindikationer

Ustabilt kredsløb eller hjerterytme; mistanke om forhøjet intrakranielt tryk; nyere lungekirurgi; pneumothorax (udræneret); bulløst emfysem/lungecyster; ARDS af > 5 dages varighed (relativ).

Praktisk udførelse

Forudsætninger: Kontinuerlig arterietryk, EKG og pulsoxymetri samt patient-tolerance (evt. sedation)

Forberedelse: Alarmgrænser, især P-peak, må øges under proceduren (husk at stille grænserne tilbage efter proceduren!). Cuffen opblæses med cuff-trykmåler til tryk sv.t. P-peak.

Metode: Der findes adskillige teknikker, hvoraf ingen er vist overlegen. Generelt anbefales at man anvender den metode, man er mest fortrolig med. Nedenfor beskrives to eksempler.

Metode 1: BIPAP – metoden

###TABEL_1###

Varighed: 2 min.

Ved MAP < 60 mmHg afbrydes proceduren.

Metode 2: CPAP-metoden (sustained inflation)

Metoden kan udføres på flere måder:

SPN-CPAP-modus: ASB sættes til 0. PEEP indstilles på 40 cm H₂O i 40 sekunder.
PC-BIPAP-modus: Pinsp sættes til 40 cm H₂O, hvorefter der laves "manuelt inspiratorisk hold" i 40 sekunder.

Ved MAP < 60 mmHg afbrydes proceduren.

Mål for lungerekrutteringen

Bedring af PaO₂/FiO₂
Fald i pCO₂
Bedret compliance /øget slutekspiratorisk volumen

Efter rekrutteringsmanøvre: Returner til lungeprotektiv ventilation med indstillinger som før manøvren. PEEP reduceres til en værdi, hvor den opnåede bedring i oxygenering bibeholdes (se nedenstående afsnit om PEEP). Husk at stille alarmerne tilbage.

PEEP

Der findes på nuværede tidspunkt ingen metode til sikkert at fastlæge optimalt PEEP. Balancen består mellem den positive effekt af at holde alveolerne åbne og de negative effekter af hyperinflation og øget intrathorakalt tryk. Nuværende evidens støtter ikke rutinemæssig brug af høj PEEP til alle ARDS patienter. Blandt patienter med moderat-svær ARDS (PaO₂/FiO₂ < 200 mmHg) tyder undersøgelser dog på nedsat mortalitet ved anvendelse af høj PEEP i forhold til lavt PEEP (moderate quality of evidens, week recommandation in favour). Effekten af ændret PEEP bør vurderes ved bedret oxygenering (øget PaO₂/FiO₂) og/eller bedret ventilation (CO₂-clearance).

Metoder til justering af PEEP bedside:

Som udgangspunkt indstilles PEEP ud fra nedenstående standard PEEP/ FiO_2-gitter

###TABEL_2###

Alternative metoder til PEEP indstilling:

Høj PEEP/lav F_iO₂ gitter

###TABEL_3###

PEEP-øgning sv.t. P-plateau 30 cm H₂O
P/V-kurven – lower infliction point, Cdyn/C20

For alle patienter kan følgende observationer bruges til vurdering af PEEP.

Tegn på at indstillet PEEP kan være for lavt:

Gradvist fald i saturation efter rekrutteringsmanøvre
Bedre dynamisk compliance ved øgning af PEEP

Tegn på at indstillet PEEP kan være for højt:

Stabil eller bedret PaO₂/FiO₂ ved reduceret PEEP
Fald i PaCO₂ ved reduktion i PEEP
Bedret compliance ved sænkning af PEEP

Tilbage til top

Svært respiratorisk svigt og ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)

Inhalation af Flolan ved oxygeneringssvigt, ARDS

Formål

At sikre korrekt og ensartet administration af Flolan (Epoprosternol) som inhalation til patienter med svært oxygeneringssvigt indlagt på intensiv.

Virkning

Syntetisk fremstillet prostaglandin med trombocyt-funktionshæmmende og kardilaterende virkning. Inhalation af stoffet giver selektiv pulmonal dilatation, mindre shuntfraktion og ingen systemisk virkning. Dette nedsætter den pulmonale karmodstand, øger cardiac index og den totale oxygentransport.

Indikation

Patienter med svært nedsat oxygeneringsevne og/eller Pulmonal hypertention. Ved svært lungesvigt tilstræbes lungeprotektiv ventilation, dvs. tidalvolumen < 6ml/kg, og Peak inspiratorisk tryk < 30 cm H₂O.

Der skal inden start af inhalation Flolan være taget stilling til andre muligheder for optimering af oxygenering såsom: Optimal peep, omvendt I:E ratio, relaksering, rekruttering og bugleje.

Injektionssubstans

Hætteglas á 0,5 mg Flolan samt medfølgende solvens á 50 ml (den samme som til infusionsvæske).

Fremstilling af grundopløsning

0,5 mg (= 500 µg) tørstof Flolan opløses i medfølgende solvens på følgende måde:

Tilsæt først 10 ml solvens til tørstoffet, bland godt. Tilsæt derefter yderligere 15 ml solvens - dvs. at der kun bruges 25 ml af den medfølgende solvens
Dette giver en Flolan blanding på 0,02 mg/ml = 20 µg/ml
Denne Flolan blanding benyttes til enkelt, dobbelt eller 4-dobbelt koncentration - følg nedenstående tabeller
Det er ikke nødvendigt at benytte det medfølgende filter
Flolan grundblanding og inhalationsblanding er holdbar i 12 timer v. 20° C

Blanding af

Flolan enkelt koncentration.pdf

Flolan dobbelt koncentration.pdf

Flolan 4-dobbelt koncentration.pdf

Dosering:

Det anbefales at starte med 5 ml/time.
Der kan maksimalt forstøves 12 ml/time.

Sammensætning af inhalationssystemet:

Se foto i bilag flolanopsætning.pdf

Der benyttes de blå 50 ml sprøjter med tilhørende blå slange – det sikrer, at inhalationssystemet ikke kobles på infusionssystemet
Brug almindeligt respirator slangesæt
Forstøverkammeret med Flolan sættes på den tørre side af fugteren.
Forstøverkammeret markeres med dato.
Det er vigtigt, at selve forstøverkammeret vender spidsen nedad
Tænk på mindst mulig deadspace ventilation
Forstøveren skiftes min. hver 7. dag

Ingen fugter men bakteriefilter:

Der anvendes ikke et fugtersystem, da flolan-inhalationen i sig selv medfører fugtning af luftvejene
Der skal anvendes et bakteriefilter på eksspirationssiden af respiratoren
HUSK at skifte filteret min. hver 4. time, eller ved pludselig nedsat tidalvolumen (Flolan øger risikoen for tilstopning af filteret med lavt tidalvolumen til følge)
Mærk filteret med tidspunkt

Tilbage til top

Hereditært angioødem

Formål

At sikre korrekt behandling af patienter med hereditært angioødem og henlede opmærksomheden på, at der forekommer angioødemtilstande, der ikke er allergisk betingede (ikke IgE-medierede) og derfor ikke responderer på vanlig anafylaksibehandling.

Definition

Angioødem er selvlimiterende hævelser af hud og slimhinder forårsaget af ektravasation af væske fra karbanen på grund af tab af vaskulær integritet.

Hereditært Angioødem (HAE) er en sjælden, arvelig form for ikke-allergisk betinget angioødem, som viser sig ved anfaldsvise hævelser af hud, slimhinder og underliggende væv pga. mangel på fungerende komplement C1-esterase hæmmer (C1E-INH). Hævelserne kan sidde både udvendigt og indvendigt i kroppen. De indvendige hævelser kan give kraftige mavesmerter og i værste fald livstruende øvre luftvejsobstruktion på grund af larynx ødem.

Forekomst

HAE er en autosomal dominant arvelig sygdom med lav ekspressivitet. Kvinder og mænd rammes lige hyppigt. Hos ca. 90% af patienterne kendes andre sygdomsramte i familien. Knap 100 danskere bliver behandlet på det nationale kompetencecenter for HAE i Odense, men der er sandsynligvis flere, der har sygdommen. Udenlandske opgørelser nævner prævalenser varierende fra 1/10.000 – 1/50.000 til 1/50.000 – 1/150.000. Symptomerne debuterer oftest i barndommen eller ungdommen, således har 40% deres første anfald før 5-års alderen og 75% før 15 års alderen.

Patofysiologi og fysiologi

HAE skyldes mangel på eller dysfunktion af C1-esterase hæmmer(C1E-INH).

Sygdommen inddeles i to hovedtyper:

Type 1 (75% - 85%), hvor der er mangel på enzymet C1E-INH på grund af nedsat produktion.
Type 2 (15% - 25%), hvor koncentrationen af C1E-INH er normal/øget, men enzymet er defekt.

I 2000 blev en ny variant af HAE beskrevet, såkaldt normal C1E-INH HAE. Patienterne har arveligt angioødem med samme kliniske fremtræden som hos patienter med heriditært angioødem type 1 og 2, men den biokemiske udredning viser normal koncentration og funktion af C1E-INH.

C1E-INH er en overordnet hæmmer af både faktor XIIa samt kinin/kallekrein/bradykin-, komplement- og fibrinolysesystemet. Mangel på C1E-INH aktivitet forårsager ukontrolleret aktivering af ovennævnte systemer.

Funktionen af C1E-INH på kinin/kallekrein/bradykinin-systemet er tættest relateret til patogenesen ved heriditært angioødem, idet mangel på C1E-INH fører til øget produktion af biologisk aktive peptider bl.a. bradykinin, som er en potent vasodilatator og øger karpermeabiliteten.

Kliniske manifestationer

Heriditært angioødem manifesterer sig ved tilbagevendende anfald af ikke-kløende hævelse af hud, slimhinder og underliggende væv. Anfaldende optræder med ugers til års mellemrum. Mellem anfaldende er patienterne symptomfrie.

Anfaldende afficerer oftest tre anatomiske regioner:

Huden (kutane anfald), oftest lokaliseret til ansigt, ekstremiteter og genitalia
Gastro-intestinalkanalen (GI-anfald)
Øvre luftveje (pharyngeale/laryngeale anfald)

Mange anfald involverer kun en lokalisation, men kombinerede anfald er ikke sjældent forekommende. Gennem livet vil den enkelte person typisk opleve alle tre typer af anfald.

Anfaldende er selvlimiterende af timers-dages varighed, typisk 2-4 døgn.

Sværhedsgraden af anfaldende kan variere fra uskyldige hævelser af huden til livstruende larynxødem.

En del patienter oplever prodomer typisk indenfor 24 timer før anfaldet fx i form af utilpashed, kvalme, angst/uro, influenzalignende symptomer, prikken i huden og et rødprikket udslæt

De gastrointestinale anfald manifesterer sig med varierende grader af koliksmerter, kvalme, opkastning og/eller diare og skyldes ødem af tarmvæggen. Symptomernes uspecifikke karakter og lighedspunkter med akutte kirurgiske tilstand, gør diagnosen vanskelig og op mod 1/3 af patienter med uerkendt HAE gennemgår unødvendig abdominalkirurgi.

Larynxødem kan ses isoleret eller sammen med oropharyngealt ødem. Larynxødem udvikles typisk over timer (gennemsnitligt 7 timer), men fulminante tilfælde med udvikling indenfor 20 minutter er rapporteret. Symptomerne manifesterer sig ved varierende grader af luftvejødem/obstruktion.

Provokerende faktorer

Akutte anfald kan udløses af en række provokerende faktorer hvoraf stress (fysisk/psykisk) og tandbehandling/kirurgi er de hyppigste.

Fysiske faktorer: Kraftig fysisk aktivitet, traumer, udtalt varm/kulde, infektioner m.v. Operationer, specielt i hoved-halsområdet herunder tandindgreb samt instrumentering af luftveje er særlige risikofaktorer i forhold til udvikling af pharyngeale/laryngeale anfald.

Psykisk stress.

Medicin: ACEI (AT2-antagonister) og østrogen (P-piller, hormondsubstitution).

Hormonelle forhold: pubertet, graviditet, menstruation, menopause.

Diagnostik

HAE er en klinisk diagnose.

En anamnese med gentagne, ofte svære monosymptomatiske angioødemer uden ledsagende kløe eller urticaria hos patienter, som ikke tager ACE-hæmmere eller NSAID, hvor anamnesen ikke tyder på allergisk genese, og hvor der ikke er effekt af traditionel antiallergisk behandling bør føre til undersøgelse for C1-INH-mangel.

Familiær forekomst af angioødem, bestyrkes den kliniske mistanke.

Ved komplementanalyse måles følgende, som alle kan bestilles i SP:

C1E-INH-koncentration (antigen) (i SP: Complement C1 esteraseinhibitor.; P)
C1E-INH-aktivitet (i SP: Complement C1 est.inh. (akt./norm.); P)
Evt C4-koncentration (i SP: Complement C 4; P)

Tolkning

Nedsat C1E-INH koncentration og lav complement C4 er diagnostisk for HAE type 1.

Ved nedsat complement C4 og normal eller høj C1E-INH-koncentration måles tillige C1E-INH-aktiviteten. Er denne lav har patienten HAE type 2.

Ved normale/nærnormale komplementværdier bør patienten udredes for normal C1E-INH HAE med genetisk testning via specialafdeling.

Patienter, som får påvist nedsat C1E-INH koncentration/aktivitet eller som på baggrund af klinik og komplementanalyse mistænkes for normal C1E-INH HAE er berettiget til højt specialiseret behandling og henvises til det Nationale Kompetencecenter for HAE på OUH (se senere).

Akutbehandling af heriditært angioødem

1. Sikre frie luftveje. Evt. intubation eller nødtracheotomi.

2. Specifik behandling i form af tilførsel af det manglende/defekte enzym eller hæmning af bradykinin 2-receptoren. På nuværende tidspunkt findes 4 indregistrerede produkter til akutbehandling i Danmark. Forventet behandlingseffekt efter 30-120 min.

###TABEL_4###

Patienter med sygdommen har i de fleste tilfælde medicinen til selvadministration (spørg patienten, og de har det med!). Er det ikke tilfældet, findes 4 ampuller Berinert a 500 IE i Base 1 i Akutafdelingen. Ved behov for yderligere kan Berinert og Firazyr rekvireres med taxi fra Centralapoteket i Herlev via Sygehusapoteket (udenfor hverdage mellem kl. 8-15.30 kontaktes vagtfarmaceut). Priser: Berinert (ca. 8000 kr./500 IE) og Firazyr (ca. 20.000/30 g).

Enkelte patienter har effekt af højdosis Cyklokapron 1000-1500 mg hver 4.-6. time (max. 6000 mg/døgn i få døgn) til voksne – kun til mildere angioødemer.　

OBS! Ingen eller beskeden effekt af antihistamin, glukokortikoid eller adrenalin i.v. Inh. adrenalin 0,5 til 2 mg fortyndet med isotonisk saltvand til volumen 4 ml kan evt. forsøges som supplerende behandling.

3. Symptomatisk og lindrende behandling:

Forebyg hypovolæmisk shock med væsketilførsel.

Evt. supplerende behandling med analgetika, metoclopramid og syrehæmmer.

4. Seponer om muligt evt udløsende/forværrende faktorer:

ACE-hæmmere (absolut kontraindicerede), P-piller og hormonsubstitution (relativt kontraindicerede) seponeres.

Forebyggende inden kirurgiske indgreb

Anfald kan som tidligere anført provokeres af bl.a. kirurgiske indgreb, herunder særligt operationer/behandlinger/instrumentering i hoved-hals området.

Der findes en række præparater, som kan anvendes til korttidsprofylakse forud for risiko-indgreb bl.a. Berinert og Firazyr. Af mindre effektive præparater kan desuden nævnes cyklokapron og Danazol (Danocrine®).

For rådgivning omkring profylakse i forbindelse med risikoangreb (fx. større tandbehandling, operationer og narkose) anbefales kontakt til det nationale kompetencecenter for HAE på OUH.

Andre typer ikke-allergisk angioødem

Ikke allergisk angioødem kan på baggrund af den udløsende mekanisme inddeles i

Bradykinin-induceret angioødem (ex. HAE, erhvervet C1-esterase inhibitor mangel, ACE-hæmmer udløst angioødem)
Angioødem af ukendt genese (ex hypereosinofilt syndrom, urtikariel vaskulit, visse medekamina som calcium-antagonister og fibrinolytika)

Bradykinin-induceret angioødem medieres via komplementsystemet og ses udover ved HAE (som omtalt ovenfor) overvejende ved erhvervet C1-esterasemangel og medikamentelt udløst.

Erhvervet C1-esterasemangel er en meget sjælden tilstand, som skyldes dannelse af autoantistoffer mod C1-esterase inhibitor. Det kan bl.a. ses ved autoimmune sygdomme som systemisk lupus erytromatosus, autoimmun hæmolytisk anæmi og cryoglobulinæmier eller som led i paraneoplastiske syndromer/lymfoproliferative sygdomme. Er mistanken rejst kan bestilles plasma C1-esterase inhibitor antistoffer i SP.

ACE-hæmmer udløst angioødem: ACE-hæmmerebehandling udløser angioødem hos 0,1-0,7% af de behandlede. Kombineret med en stor population som modtager behandlingen, udgør ACE-hæmmere udløst angioødem omkring 30% af alle angioødem cases, som ses i skadestuer og akutafdelinger. ACE-hæmmere kan inducere angioødem via nedsættelse af bradykininnedbrydningen. Angioødemer relateret til ACE-hæmmere afficerer oftest læber, tunge, mund, pharynx, larynx og subglottiske strukturer, men kan også give anledning til abdominale symptomer (fx mavesmerter, kvalme/opkast) som følge af tarmødem. Som ved øvrige bradykinin-udløste angioødemer ser man ikke kløe, urticaria, bronkospasme eller andre symptomer på allergisk reaktion.

Ved ACE-hæmmer udløste angioødemer kan hævelserne starte inden for uger efter behandlingsinitiering eller dosisøgning, men kan også opstå efter mange års anvendelse.

Den tilgængelige evidens tyder kun på en lav risiko for udvikling af angioødem ved anvendelse af angiotensin 2 receptor blokkere. Jf. UpToDate foreslås at man ikke undlader antiotensin 2 receptor blokkerende midler hos patienter med ACE-hæmmer udløst angioødem, hvis antiotensin 2 receptor behandling vurderes at have fordele frem for andre antihypertensive hos den pågældende patient.

Akutbehandling af ikke-allergisk, ikke-hereditært angioødem

Altovervejende symptomatisk.

Ved mistanke om medikamentelt udløst tilstand seponeres suspekte medikamenter.

Patienterne vil oftest, pga. usikkerhed omkring årsagen, allerede være i behandling med steroid og antihistamin, som dog ikke har nogen/kun minimal effekt ved ikke-allergisk betinget angioødem.

Præparater som anvendes til akut behandling af heriditært angioødem som fx Berinert og Firazyr kan være effektive ved ACE-hæmmer udløst angioødem. Studierne er dog modstridende og tidlig administration (< 6 timer) synes at være kritisk. Jf UpToDat anbefales disse præparater ikke anvendt rutinemæssigt, men kan dog overvejes i sjældne tilfælde med svær og progredierende luftvejsobstruktion, hvis behandling kan initieres tidligt (< 6 timer fra symptomdebut).

Der foreligger anbefalinger om, at tranexamsyre kan være virksomt til alle ikke-allergisk udløste angioødemer.

Tilbage til top

Pleuradrænage

Formål

At sikre ensartet pleje og behandling af patienter med pleuradrænage og beskrive procedure for anlæggelse af Pigtailkateter.

Baggrund

Pleurahulen er et spalterum mellem pleura visceralis og pleura arietalis, og alle ansamlinger er patologiske. Enhver nyopdaget ansamling bør kræve umiddelbar stillingtagen til drænage. Pleuradrænanlæggelse varetages på NOH principielt af læger på Kirurgisk Afdeling,

Beskrivelse af pleuradrænagesystem

Thopaz - thorax drænage system.pdf
Thopaz - quick card.pdf

Pleuradrænage anlagt af intensiv læge - ultralyds vejledt anlæggelse af Pigtailkateter

Definition

Pigtailkateter (kaldes også grisehalekateter): specielt tyndt kateter, som anvendes i forbindelse med (passiv) udtømning af pleuravæske eller ascitesvæske.

Fremgangsmåde

Indikation for udtømning af pleuravæske:

Diagnostisk (hæmothorax /infektion/cancerudredning)
Terapeutisk (optimereing af respiration)
Indikationen bør stilles på den kliniske problemstilling og inkluderer overvejelser vedr. (relative) kontraindikationer (fx koagulationsstatus og mulighed for spontan regression).
Koagulationsstatus: INR ≤ 1,5. Thrombocytter > 40 (eller på tvingende indikation – evt. forudgået af blodprodukter eller Octaplex).

Såfremt pt. er habil indhentes samtykke.

Udstyr

Procedurebakke findes i skab nr. 39 og indeholder:

Sterile handsker, hue, mundbind
Steril procedurepakke (omslagsdug, bakke, afspritningspinde, hulstykke, gazekompresser, 20 ml sprøjte, 10 ml sprøjte, 5 ml sprøjte, grå kanyle, filterkanyle).
Grøn kanyle
Klorhexidin 0,5% til afvaskning
Spids skalpel
Pigtailkateter 6 Fr
Fixeringsplaster (drainfix)
Mellemstykke med 3-vejshane
Drænpose m. holder

Desuden:

Ultralydsapparat (inkl. sterilt cover og sterilt gel til proben)
Lidokain 2% cum adr. 5 ml

Anlæggelse:

Patienten lejres i rygleje eller i sideleje, armen placeret foran pt. eller over hovedet.
Før afdækning foretages UL mhp. mulighed for drænage (størrelse af eksudat og indsstikssted - afstand mellem pleurae måles). Indstiksstedet markeres.
Der afvaskes med klorhexidin 2 gange og afdækkes med hulstykke.
Der sættes sterilt cover på UL-proben og indstikssted bekræftes med UL.
Der anlægges lokalbedøvelse i hud og i dybden med lokalisation svarende til overkanten af et ribben. Der kan prøveaspireres i pleura efterfølgende (hvorefter sprøjten kasseres).
Huden incideres med spids kniv, således at pigtail-kateteret ikke krøller op under anlæggelse.
Kateteret indføres UL-vejledt med in-plane-teknik ved overkanten af ribben. Spidsen skal holdes visualiseret undervejs. Når beliggenhed i pleurahulen er bekræftet føres selve kateteret yderligere frem, mens nål/stilette fastholdes. Kateteret skal kunne indføres uden modstand.
Nål/stilette fjernes og der observeres udløb fra drænet. Der påsættes 3-vejshane og drænet fixeres. Der påsættes drænpose.
Evt. prøvemateriale udtages (se separat vejledning).

Rtg. af thorax

Tages efter anlæggelse.

Ved seponering: På klinisk indikation.

Mulige komplikationer

Pneumothorax
Hæmothorax/blødning
Anlæggelse under diaphragma

Dokumentation af anlæggelse

Foretages i SP.

Observation og pleje

Lokal tilføjelse for NOH i den regionale vejledning: Pleuradræn, pleje og observation hos indlagte voksne - sygepleje

Diagnostik

Lokal tilføjelse for NOH i den tværregionale (SP) vejledning: Pleuraempyem - diagnostik og behandling (NBV)

Seponering

Pigtailkateter skal seponeres hurtigst muligt (ordination) for at undgå unødig infektion. Typisk når produktion af pleuravæske er <200 ml/døgn.

Seponering udføres/superviseres af læge eller sygeplejerske, der er instrueret i og fortrolig med proceduren.

Drænet trækkes ud i én bevægelse under samtidig ekspiration (derved pos.tryk i thoraxhulen). Plaster (Allevyn Gentle Border) påsættes umiddelbart efter.

For indhold i pigtailbakke på intensiv, se Bilag _Indhold pigtailbakke.pdf

Tilbage til top

CPAP med Pulmodyne

Trakeostomipleje

Formål

At sikre en relevant og ensartet sygepleje og observation af patienten med nyanlagt trakeostomi.
At have sikre procedurer i forbindelse med forbindingsskift mm., da stomaet er særligt ødematøst de første døgn efter anlæggelse af trakeostomien, hvilket gør det særdeles vanskeligt at genanlægge trakeostomituben, hvis den accidentielt seponeres.
At patienter med trakeostomi er sufficient oxygeneret ventileret.
At forebygge displacering, tilklotning og infektion og i/af tube.
At forebygge komplikationer, som sekundær pneumoni, tracheal stenose mm.
At huden er intakt og velplejet, uden infektion.
At patienter suges efter gældende retningslinjer.

Fremgangsmåde

Ved nyanlagte trakeostomier udføres trakeostomipleje 2 gange dagligt, samt ved behov. Det være sig ved gennemfugtet forbinding med sekretion eller blødning, samt ved tegn på displacering eller tilklotning.
Pleje, forbindingskift samt mobilisering hos den ny tracheostomerede pt. kræver særlig bevågenhed. Med sikker procedure for øje, bør man være 2 personer om dette, hvoraf én udelukkende holder tuben, således at denne ikke displaceres/seponeres.
Trakeostomituben er cuffet op det første døgn efter anlæggelsen. Er trykket i cuffen for lavt, kan sekret og blod sive ned pulmonalt, give hoste, sekret og ventilationsproblemer, og risikoen for sekundær pneumoni øges. Er trykket i cuffen for højt vil denne være for spændt, og der er risiko for kompression af vævet og udvikling af trachealstenose. Trykket i cuffen bør kontrolleres og/eller være tilsluttet cuffinflator i denne periode.
Der skal altid ligge en Trossoux dilatator på stuen.
Forbindingen skiftes én gang dagligt, og når den er gennemsivet.
Observér om patienten har brug for sugning mindst én gang i hver vagt.
Eventuelle suturer seponeres 1 uge efter anlæggelsen.

Patienter med nyanlagte trakeostomier skal ligge til observation på ITA 6 timer postoperativt. Er der ikke kapacitet på ITA, observeres patienten i opvågningen 0132. Køres patienten i afdelingen med cuffet tube, skal der tages højde for, at kun ØNH sengeafdeling kan modtage disse patienter. Patienter med cuffet tube, der skal til anden afdeling end ØNH, skal konferens med anæstesilægen i opvågningen.

Dette skal du bruge og klargøre

Sterilt vand
Sterile og usterile handsker
Sterile gazeservietter
Sterilt saltvand
Trakeostomi-forbinding
Fikseringsbånd
Klorhexidin 0,5 % eller klorhexidinsvabs
Evt. hydrokolloid forbinding (f.eks. tynd duoderm)
Vurdering af behov for hjælper

Forberedelse og observationer

Ved nyanlagt trakeostomi er der risiko for komplikationer, og vi skal særligt observere hyppigt for blødning, obstruktion af tuben med sekret, blod eller væv, displacering/seponering samt subkutan emfysem i området. Er der vedvarende sivblødning eller andre af disse komplikationer kontaktes anæstesilægen.
"Pulserer" kanylen, kan det skyldes, at denne er placeret for tæt på Arteri Anonyma, og der er risiko for at denne læderer arterien. I dette tilfælde bør trakeostomien tilses af en anæstesilæge.
Den nyanlagte trakeostomi er ofte hævet og vulnerabel. Det kan derfor være vanskeligt at genanlægge trakeostomituben, hvis den accidentielt seponeres. Dertil kommer, at patienten med nyanlagt trakeostomi ofte er plaget af en del irritationshoste og skal vænne sig til tuben. I forbindelse med trakeostomipleje og forbindingsskift, hvor tuben ikke er fixeret, bør der derfor altid være en sygeplejerske, der har til opgave at holde trakeostomituben, så denne ikke rykker sig unødvendigt eller seponeres.
Seponeres tuben accidentielt holdes stomaet åbent med Troussouxtang og anæstesilægen tilkaldes.
Udfør håndhygiejne. Tag usterile handsker på, fjern den gamle forbinding og fikserbåndet. Vær opmærksom på tubeplacering. Brug evt. en hjælper, som holder tuben på plads.
Vær opmærksom på lugt, udseende og mængde af sekret. Er huden hel, er den inficeret eller massakreret? Husk at dokumentere.
Tag de usterile handsker af og udfør håndhygiejne.
Ved tegn på infektion omkring stomaet og/eller i trakealsekret, kontakt lægen.

Hygiejne og hudpleje

Tag sterile handsker på, hvis rensningen medfører direkte kontakt med stomaet.
Vask omkredsen af stomaet med sterile gazeservietter vædet i sterilt saltvand. Vask fra stomaet og ud, kun et strøg pr. gazeserviet. Tør efter med en tør gazeserviet. Hvis huden er hel, kan man bruge en klorhexidinswaps. (Sprit svier på massereret hud)
Er huden massakreret, kan man lægge en hydrokolloid forbinding på.
Hvis huden er hel, kan man for at beskytte den; smøre med en barrierecreme (af hensyn til brandfaren skal cremen være uden olie og petroleum) eller med Cavilon (Cavilon beskytter i 24 timer).
Ny tør forbinding lægges på. Der bruges en trakeostomiforbinding. (Brug ikke gaze som forbinding, da litteraturen gør opmærksom på, at gazefibre kan udgøre en fremmedlegemerisiko).

Fiksering

Fikseringsbåndet fæstes først i den ene side, føres bag om patientens nakke og fæstes i den anden side.
Båndet skal sidde, så tuben holdes på plads, men ikke må stramme. Der skal være plads til en finger. Vær opmærksom på, at tuben sidder lige på halsen.

Rensning af inderkanyle

Udfør håndhygiejne og brug rene handsker i forbindelse med hver sugning.
Patienten suges med mindst mulige sug (gerne hvidt sugekateter nr. 12).
Sugestyrke (ca. 150 mmHg) inden inderkanylen fjernes.
Der suges kortest mulig og kun ved behov.
Der suges ikke længere ned end trakealtubens længde.
Brug sterile sug og kassér suget efter hver sugning.
Sugeslangen skylles med postevand efter hver sugning.
Der benyttes non-touch principper i op til en uge efter anlæggelse af trakeostomien.
Tag inderkanylen ud ved at dreje den langsomt mod brystet og træk den udad, sæt straks den ekstra inderkanyle i (samme procedure, men i omvendt rækkefølge).
Læg den snavsede kanyle i blød i sterilt saltvand. Må ligge i op til 15 minutter.
Er der genstridige skorper, bruges den medfølgende børste. Skorper kan være tegn på behov for fugtning eller hyppigere rensning.
Derefter skylles inderkanylen og børsten grundigt i sterilt vand, lufttørres og opbevares rent, tørt og fri for støvpartikler.
Afslut med håndhygiejne.
Denne procedure udføres en gang i hver vagt og efter behov.

Fjernelse af trakeostomituben

Seponering af trakeostomitube sker kun på lægeordination.

Klargør følgende: Steril vaselinedækket gaze, steril forbinding, Tensoplaster (eller andet bredt plaster), handsker.
Forbered patienten på, hvad der skal ske.
Udfør håndhygiejne og tag rene handsker på.
Fjern fikseringsbåndet og den gamle forbinding.
Fjern forsigtigt tuben ved at trække den op med en blød bue-bevægelse ned mod patientens bryst. Før du sætter forbindingen på, hold/klem stomaet på halsen sammen med de ene håndsfingre. Med den anden hånd sættes forbindingen på.
Over hullet lægges steril vaselinedækket gaze og en steril forbinding, som sættes stramt fast med Tensoplaster.
Opfordre patienten til at presse på forbindingen ved hoste og ved tale, for at den ikke skal løsne sig, og der ikke skal komme sekret ud fra stomaet.
Forbindingen skiftes, når den er løs eller våd.
Vær opmærksom på hudpleje, da huden i denne fase ofte har brug for barriercreme eller anden beskyttelse.

Det vil tage omkring 10 dage for stomaet at lukke sig. Hvis det ikke gør, kontakt Øre-, Næse- og Halsafdelingens læge.

Tilbage til top

Endotrakeal sugning af den voksne intuberede patient

Formål

At fjerne trakealsekret og sikre frie luftveje hos intuberede patienter.
At undgå tube okklusion.
Minimere risikoen for VAP.
At minimere ubehag og komplikationer for patienten i forbindelse med sugeprocedure.

Baggrund

Intuberede patienter kan ikke selv i tilstrækkelig grad hoste sekret op. Endotrakeal sugning kan derfor være nødvendigt for at sikre patienten tilstrækkelig ventilation, undgå sekretstagnation og atelektase. Sekret kan bl.a. skabe øget luftvejsmodstand og respirationsarbejde hos patienten. Endotrakealtuben hindrer den naturlige ciliefunktion. Derudover kan det være nødvendigt at suge, for at sikre prøvemateriale til diagnostik.

Endotrakeal sugning er en invasiv procedure, som potentielt kan skade patienten, og er forbundet med risiko for flere alvorlige komplikationer, hvis ikke proceduren udføres korrekt. Komplikationerne ved endotrakeal sugning relaterer sig til fald i FRC (funktionel residual kapacitet) og iltindhold i blodet. Yderligere komplikationer kan ses i form af kredsløbsmæssige reaktioner som kardiovaskulær ustabilitet i form af hypo- eller hypertension og arytmier. Ligesom skader på trakealslimhinden fra sugekateter og vakuum, samt VAP og bronkospasmer også kan ses, som komplikation til sugeproceduren. Konsekvenserne heraf kan være blødning, infektion, atelektase, hypoxæmi, takykardi, og blodtryksstigning, bradykardi og stigning af det intrakranielle tryk. Komplikationerne kan bl.a. opstå ved for højt negativt sugetryk, et uhensigtsmæssigt stort sugekateter, sugning i for lang tid, utilstrækkelig hygiejne og manglende præoxygenering.

Endotrakeal sugning hos vågne (ikke sederede) eller let sederede patienter kan desuden medføre både fysisk og psykisk ubehag for patienten i form af smerter, kvælningsfornemmelse, voldsom hoste, lufthunger og angst. Ubehaget for patienten kan mindskes samt komplikationer ved endotrakealsugning kan forebygges, ved at suge patienten på det rigtige tidspunkt, med korrekt udstyr og på den korrekte måde. Anvendelse af korrekt kateterstørrelse og sugestyrke minimerer fald i FRC.

Der kan anvendes et lukket sugesystem ved behov, f.eks. ved højt PEEP-tryk eller isolationskrævende infektioner i trakealsekretet. Lukkede sug fjerner ikke risikoen for krydskontaminering eller multiresistente mikroorganismer.

Indikationer/kriterier for endotrakeal sugning

Ved synlig eller hørbar sekretophobning i luftvejene
Okklusion af tube (utilstrækkelig ventilation)
Ved behov og ikke som rutine
Ved mistanke om aspiration
I forbindelse med diagnostisk prøvetagning

Tegn på sekretophobning i luftvejene

Ved synligt eller hørbart sekret
Der høres grov eller helt fraværende respirationslyd ved stetoskopi over de store luftveje
Der ses sekret i endotrakealtuben
Der aflæses tegn på øget modstand i patientens luftveje på respiratoren (stigende inspirationstryk eller faldende tidalvolumen)
Patienten kan blive mere anstrengt i sin respiration
Patienten kan falde i saturation

Remedier/udstyr

Handsker (evt. briller/maske/maske med visir)
Suge-aggregat med påmonteret sugeglas og sugeslange
Vandkrus med vand til gennemskylning af sugeslange
Sugekateter i passende størrelse

Formel: (tubestørrelse – 1) x 2

Vejledende størrelser:

###TABEL_5###

Metode

Endotrakeal sugning udføres med aseptisk teknik
Patienten informeres om proceduren (hvis muligt) og det medfølgende ubehag
Der vælges størrelse på sugekateter efter vejledning

Fremgangsmåde

Patienten præoxygeneres med 100% O₂ i ca. ½ - 1 min., anvend præoxygeneringsfunktionen på respiratoren
Suget tændes og sugestyrken indstilles på maximalt 200 mm Hg
Der udføres håndhygiejne og tages rene handsker på inden sugeproceduren
Hold en handske ren til berøring af sugekateter
Respiratoren frakobles ved skorstenen, eller der åbnes for den store prop ved skorstenen (man kan evt. benytte den lille indgang ved skorstenen ved højt PEEP-tryk)
Sugekateteret pakkes ud og indføres uden at man berører den del, der skal indføres i tuben
Sugekateteret indføres i en længde svarende til tubens længde
Vakum tilsluttes og kateteret retraheres 1-2 cm
Kateret trækkes op, gerne roterende, mens der suges
Den enkelte sugeprocedure skal vare kortest muligt og maksimalt 15 sekunder
Der suges efterfølgende i svælg og over cuff med et rent/nyt sugekateter
Sugekateteret kasseres og sugeslange gennemskylles efterfølgende
Handsker kasseres og der udføres håndhygiejne

Er det nødvendigt at suge patienten flere gange, gives tid til at patienten har tilfredsstillende respiration og saturation, medmindre der er behov for akut sugning.

Observationer

Der skal observeres for respiratoriske og hæmodynamiske komplikationer under og efter sugeproceduren.

Under sugeproceduren observeres patienten for ubehag, saturationsfald og kredsløbspåvirkning, som takykardi, bradykardi og blodtryksændringer. Patientens hostekraft og sekretets viskositet og udseende observeres. Er patientens sekret meget sejt, eller er der skorper på suget, skal det kontrolleres om luftvejsfugningen er tilstrækkelig. Er der stor modstand ved nedføring af sugekateteret, bør det overvejes om der er begyndende tubeokklusion.

Efter sugeproceduren observeres patientens stressniveau, om der er sufficient respiration og samarbejde med respiratoren, om SAT og kredsløb retter sig til acceptabelt niveau efter proceduren. Patienter, der bliver voldsomt stressede og hoster ukontrollabelt, kan i forbindelse med sugning, gives et kortidsvirkende opioid før sugning.

Hos patienter der har høj PEEP (> 15 cm H₂O), falder voldsomt i SAT i forbindelse med endotracheal sugning eller er lang tid om at returnere til baseline kan der udføres rekrutteringsmanøvre. Dette er altid en lægeopgave.

Tilbage til top

Respirationssystemet, Intensivafsnit

Formål

Målgrupper og anvendelsesområde

Fremgangsmåde

Respiratorbehandling

Formål

Patientmålgruppe

Alveolær rekrutting

Definition

Baggrund

Indikationer

Kontraindikationer

Praktisk udførelse

Mål for lungerekrutteringen

PEEP

Svært respiratorisk svigt og ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)

Inhalation af Flolan ved oxygeneringssvigt, ARDS

Formål

Virkning

Indikation

Injektionssubstans

Fremstilling af grundopløsning

Hereditært angioødem

Formål

Definition

Forekomst

Patofysiologi og fysiologi

Kliniske manifestationer

Provokerende faktorer

Diagnostik

Tolkning

Akutbehandling af heriditært angioødem

Forebyggende inden kirurgiske indgreb

Andre typer ikke-allergisk angioødem

Akutbehandling af ikke-allergisk, ikke-hereditært angioødem

Pleuradrænage

Formål

Baggrund

Beskrivelse af pleuradrænagesystem

CPAP med Pulmodyne

Trakeostomipleje

Formål

Fremgangsmåde

Endotrakeal sugning af den voksne intuberede patient

Formål

Baggrund

Indikationer/kriterier for endotrakeal sugning

Tegn på sekretophobning i luftvejene

Remedier/udstyr

Metode

Fremgangsmåde

Observationer

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Bilag