Perioperativ myokardieiskæmi, monitorering og håndtering

At diagnostisere og korrekt håndtere perioperativ myokardieiskæmi og/eller myokardieinfarkt. 

Tilbage til top

Læger og sygeplejersker på Anæstesiologisk Afdeling, Nordsjællands Hospital Hillerød.

Tilbage til top

AMI: Akut myokardieinfarkt; iskæmi og nekrose betinget enten af trombose pga. plaque ruptur/erosion (type I) eller af ubalance mellem myokardiel ilttilførsel og -forbrug (type II).

MINS:”Myocardial injury after noncardial surgery”; isoleret perioperativ stigning og/eller fald i kardielle biomarkører betinget af myokardial iskæmi, opstået inden for første 30 postoperative dage, og hvor ikke-iskæmiske årsager til troponinstigning (fx kronisk forhøjede værdier, sepsis, lungeemboli, hjerte- eller respirationssvigt) er udelukket.

Baggrund

Afhængig af patientens præoperative komorbiditet og kirurgitype (elektiv vs. akut, lille vs. moderat til højrisiko kirurgi) ses perioperativ troponinstigning hos 5 – 25% af kirurgiske patienter efter non-kardial kirurgi. Perioperativt AMI forekommer med incidens på 1-5%. Både patienter med perioperativ troponinstigning alene og/eller perioperativt AMI har større peri- og postoperativ komplikationsrate og mortalitet i op til flere år efter operationen. Størrelse af troponinstigning korrelerer med den iskæmisk betingede myokardiskade / infarktstørrelse. Troponin frigøres også efter korterevarende, måske reversible, iskæmiske perioder. 

Hovedparten af perioperative iskæmiske episoder og AMI’er er asymptomatiske og opfylder derfor ikke vanlig definition på AMI. Perioperative AMI’er fordeler sig patofysiologisk ligeligt mellem type I- og type II-infarkter, som begge kan udløses af det operative forløb hos den disponerede patient. Det kirurgiske stress-respons med bl.a. forhøjede niveauer af katekolaminer og kortisol, hyperkoagubilitet, og trombocytaktivering og kompenserende autonome reaktioner på smerter, blødning, hypotension, hypoxi, hyperkapni og hypovolæmi i form af fx takykardi og vasokonstriktion, anses for medvirkende årsager.

MINS og perioperativ AMI optræder hyppigst inden for de første 48 per- og postoperative timer. 

Det anbefales at benytte 5-punkts EKG-monitorering til at opfange perioperativ myokardieiskæmi. Kombination af standard afledning II og prækordial afledning V5 kan fange 80% af de perioperative iskæmiske episoder. Det er vigtigt, at elektrodeplaceringen og særlig placering af eksplorerende elektrode V5 (HVID elektrode) er korrekt.

Bekræftet mistanke om MINS eller AMI ved koronarmarkører og 12-punkts EKG medfører forlænget EKG-monitorering af patienten. Behandlingsmuligheder afhænger bl.a. af infarkttype, klinisk tilstand, cirkulatorisk stabilitet og blødningsrisiko og kan omfatte invasiv reperfusion og/eller behandling med acetylsalicylsyre, andre trombocythæmmere, betablokkere, statiner og evt. AK-behandling med NOAK-præparater. 

Tilbage til top

Præoperativt

Hos patienter med kendte eller anamnestiske tegn på kardielle eller systemiske risikofaktorer skal der præoperativt foreligge standard 12-punkts EKG og peroperativt anvendes 5-punkts-EKG-monitorering: 

• Iskæmisk hjertesygdom (angina pectoris, tidligere AMI, PCI eller CABG)
• Hjerteinsufficiens
• Betydende klaplidelse
• Betydende kardiael arytmi
• Symptomgivende perifer karsygdom
• Tidligere apoplexia cerebri eller TCI
• Fremskreden symptomgivende KOL
• Insulinkrævende diabetes mellitus
• Nedsat nyrefunktion (se-kreatinin > 170 µmol/l eller kreatininclearence < 60 ml/min.)
• Blødningsbetinget grav anæmi
• Patienter > 60 år som gennemgår større kirurgi (akut eller elektivt), fx colon- , knæ- eller hoftekirurgi, ileustilstande eller GI-blødninger
• Hæmodynamisk ustabile patienter 

Peroperativ monitorering

Tilstræbt placering af elektroder ved 5-punks EKG-registrering
SORT elektrode (Right Leg, RL) placeres sv.t. hø hoftekam.
RØD elektrode (Right Arm, RA) placeres sv.t. hø skulder.
GUL elektrode (Left Arm, LA) placeres sv.t. ve. skulder.
GRØN elektrode (Left Leg, LL) placeres sv.t. ve. hoftekam.
HVID elektrode (V5) placeres i intercostalrum 5 sv.t. til forreste aksilfold.

Monitoren indstilles til profilen ”voksen ST”. Se mappe med betjeningsvejledninger i anæstesiapparat.

Værdi for ST-deviation (ST-II, ST-V), abnorm rytmetype eller abnorm EKG-konfiguration ved anæstesistart og under operation overføres til SP.

Peroperativ diagnostik og håndtering

Per- og postoperativ myokardieiskæmi mistænkes ved nyopståede EKG-mæssige eller kliniske forandringer. 

• Horisontal eller descenderende ST-depression > 1 mm
• ST-elevation > 2 mm
• T-tak-ændringer (affladning / negativitet)
• Nytilkomne rytmeforstyrrelser
• Nytilkomne grenbokskonfiguration
• Ustabil perioperativ hæmodynamik (takykardi, hypotension)
• Symptomer på inkompensation eller iskæmi (angina, dyspnoe) 

Ved mistanke om iskæmi:

• Kontaktes anæstesilæge
• Sikres adækvat anæstesi og analgesi (primært opioid)
• Sikres oxygenering (evt. øg FiO2)
• Undgås hypotension (Obs koronar gennemblødning ved MAP < 60 mmHg)
• Undgås hypertension (Obs øget O2 behov ved SBT > 160 mmHg)
• Undgås tackyardi (Obs øget O2 behov ved HR > 100 bpm)
• Erstattes evt. blodtab (Obs: Hb-transfusionsgrænse = 5,6 mmol/l ved akut myokardieiskæmi)

Herudover kan ved fortsat mistanke om myokardieiskæmi forsøges med

• Nitroglycerin (kontraindiceret ved svær hypotension)
  Betablokker (særlig ved takykardi)
• Kardiologisk assistance 

Det er ændringer i ST-segmentet, som er diagnostisk for iskæmi. Sammenlign udgangs EKG-kurven (gul på monitoren) med aktuelle EKG-kurve (grøn på monitoren) under menuen ST-visning. 

Postoperativ diagnostik

Ved mistanke om perioperativ myokardieiskæmi bestilles umiddelbart, eller for operationspatienters vedkommende straks ved ankomst til Opvågningsafsnit, standard 12-punkts EKG samt koronarenzymer (TnI og CKMB)= COR 1.

Ved forhøjede enzymmarkører, patologiske eller nyudviklede EKG-forandringer gentages EKG samt koronarenzymer (TnI og CKMB)= COR 2 efter 3 timer og efter 6 timer = COR 3. Patienten forbliver EKG-monitoreret.

Ved forhøjede enzymmarkører, patologiske eller nyudviklede EKG-forandringer, konfereres patienten med kardiologisk bagvagt (tlf. 5990) mhp. videre diagnostik, monitorering og behandling. Herunder om akut medikamentel behandling, revaskularisering eller anbefaling om sekundær profylakse er indiceret, og hvor pt. efterfølgende overvåges/monitoreres, hvis mistanke om MINS eller AMI bekræftes. 

Notat udfærdiges i journal med beskrivelse af perioerativ fund og håndtering, herunder anbefaling af at patienten henvises til kardiolog mhp. vurdering af om sekundær profylakse og behandling med statiner, ASA eller antikoagulantia er indiceret.

Tilbage til top

Områdeansvarlig overlæge ###NAVN###, Anæstesiologisk Afdeling, Nordsjællands Hospital Hillerød. 

Tilbage til top

Devereaux PJ m.fl. Perioperative myocardial infarction efter noncardiac surgery. UpToDate. Litt. Review May 2021. 

Abbott TEF, Pearse RM, m.fl. A prospective international multicentre cohort study of intraoperative heart rate and systolic blood pressure and myocardial injury after noncardiac surgery: Result of the VISION study. Anesth Analg 2018;126:1936-45.

Praktisk håndtering af troponinscreening ved ikkekardiel kirurgi. Meyhoff CS, Isbye D m.fl. Ugeskr Læger 2017;179.

Mauermann E, Puelacher C, Buse GL. Curr Opin Anesthesiol Marts 2016;29.

Botto F, Alonso-Coello P, Chan MT et al. Myocardial injury after noncardiac surgery (VISION). Anesthesiology 2014;120:564-578.

De Hert S, Staender S m.fl. Pre-operative evaluation of adults undergoing elctive noncardiac surgery. Updated guideline from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2018;35:407-65.

Tilbage til top

Ingen.

Tilbage til top