Retningslinjer for regulering af antitrombotisk behandling ved elektive invasive procedurer
Antitrombotiske midler	Generelt	Neuraksial blokade*
Warfarin (Marevan^®), >2,5 mg dgl.	Kontrollér INR 4-7 dage præoperativt. Der stiles efter INR <2,0 ved 3 dages pause; dog længere pause hvis INR er over terapeutisk niveau. INR på operationsdagen: >2,9: Operationen udsættes. 1,5-2,9: Indgreb, hvor der ikke er høj blødningsrisiko, kan udføres. Giv FFP ved påfaldende blødning. <1,5: Alle indgreb kan udføres. Warfarin genoptages i patientens sædvanlige dosis om aftenen på operationsdagen. Giv LMH i profylaksedosis eller som overlappende behandling (se nedenfor).	Præoperativ INR skal være <1,5
Warfarin (Marevan^® ), <2,5 mg dgl. eller Phenprocoumon (Marcoumar^®)	Kontrollér INR 10-14 dage præoperativt. Der stiles efter INR <2,0 ENTEN ved 5-7 dages pause; hvor der gives overlappende LMH i pausen, ELLER ved neutralisering af VKA-effekten under fortsat VKA-behandling med tabl. Menadion 5-10 mg givet 36 timer præoperativt. INR på operationsdagen: Se forholdsregler ovenfor. Giv LMH i profylaksedosis eller som overlappende behandling (se nedenfor).	Præoperativ INR skal være <1,5
Dalteparin (Fragmin^®) Enoxaparin (Klexane^®) Tinzaparin (Innohep^®)	Kirurgi kan udføres umiddelbart efter sc injektion af lav profylaksedosis (2.000-3.500 IE), 12 timer efter høj profylaksedosis (4.000-5.000 IE) og 20-24 timer efter terapeutisk dosering (150-240 IE/kg/døgn). Ved overlappende LMH til højrisikopatienter under VKA-pause gives terapeutisk dosis af LMH, gerne fordelt på 2 daglige injektioner. 24 timer præoperativt gives ½ terapeutisk dosis. Hvis der ikke er betydende blødning, gives høj profylaksedosis 6-12 timer postoperativt. Døgnet efter operationen gives ½ terapeutisk dosis. De følgende døgn gives fuld terapeutisk dosis, indtil INR har været i terapeutisk niveau i mindst 2 dage.	Neuraksial blokade kan anlægges umiddelbart efter sc injektion af lav profylaksedosis, 12 timer efter høj profylaksedosis og 24 timer efter terapeutisk dosering.
Acetylsalicylsyre	3 dages pause forud for større operationer hos patienter med normalt trombocyttal. 7 dages pause ved trombocyttal <150 mia/l. Ingen pause ved særlig høj tromboserisiko (fx nyligt akut koronart syndrom, stroke eller TCI).	Ingen særlige forholdsregler.
Clopidogrel (Plavix^®)	5 dages pause forud for invasive procedurer hos patienter med normalt trombocyttal. 7 dages pause ved trombocyttal <150 mia/l.	7 dages pause.
Dipyridamol (Persantin^®)	Medfører ikke øget per-/postoperativ blødning.	Ingen særlige forholdsregler.